discuție
obstrucția intestinală reprezintă aproximativ 20% din totalul admiterilor chirurgicale pentru abdomenul acut în Statele Unite, iar majoritatea acestora sunt SBO.25 etiologia SBO este cel mai frecvent atribuită aderențelor în urma intervențiilor chirurgicale abdominale și pelvine elective anterioare. Herniile și neoplazia sunt următoarele 2 cauze principale în țările bogate, cu contribuții mai mici din infecții, boli inflamatorii intestinale, invaginație și ileus gallstone.,26 adezivul SBO afectează adesea pacienții relativ tineri și poate reapărea pe parcursul vieții pacientului. Mulți dintre acești pacienți necesită intervenție operativă. Prin utilizarea datelor NSQIP, am investigat factorii de risc care contribuie la morbiditatea și mortalitatea adulților care necesită fie adezioliză, fie rezecție a intestinului subțire pentru SBO adeziv.o serie de studii s-au concentrat pe influența operației inițiale a indicelui asupra cursului adezivului SBO, răspunsul la tratamentul conservator, necesitatea intervenției chirurgicale și recurența.,27-29 Contează et al29 constatat ca adeziv SBO urma un precedent mic de rezecție intestinală a fost mult mai probabil să fie completă și necesită intervenție operativă decât un adeziv SBO urma unei operații de apendicită, rezectie de colon, rezecția gastrică sau reparare, sau ginecologica rezecție. Intervalul dintre laparotomia cea mai recentă a pacientului și admiterea inițială pentru aderențe este larg distribuit., Într-o serie de >2000 de pacienti au urmat >10 ani dupa interventii chirurgicale abdominale, Ellis30 remarcat faptul că 1% din pacienți au dezvoltat SBO secundar adeziuni în termen de 1 an de funcționare. Cu toate acestea, 20% dintre pacienții care au dezvoltat vreodată SBO au avut diagnosticul mai mult de 10 ani mai târziu. Intervalul de timp până la obstrucție a avut tendința de a fi mai lung după apendicectomie și herniorrhaphy decât după procedurile colorectale și ginecologice.,deși rata este variabilă în funcție de seriile raportate, până la 30% dintre pacienții care prezintă SBO adeziv necesită intervenție operativă.9 rata de recurență după admiterea inițială și tratamentul neoperator sau operativ al adezivului SBO este, de asemenea, variabilă. Barkan et al31 au găsit o rată de recurență de 5 ani de aproximativ 20% după tratamentul operativ și 40% după tratamentul neoperator al episoadelor inițiale., Landercasper et al15 raportat că 10% dintre pacienți având o operațiune și 17% dintre cei care nu sunt supuși unei operațiune în cele din urmă a necesitat o intervenție operativă pentru SBO cu o medie de follow-up timp de 4.4 ani. Datele actuale nu pot ține cont de numărul de pacienți internați în spitalele VA pentru tratamentul neoperator al adezivului SBO. Cu toate acestea, rata unei a doua laparotomii pentru SBO în cohorta noastră pe o perioadă de 10 ani a fost de 5% până la 6% în fiecare grup.mortalitatea din cauza SBO a scăzut de la 50% la <3% în ultimii 100 de ani.,15 mai multe progrese în managementul nonoperator au contribuit la această îmbunătățire dramatică. În 1933, Wangensteen și Paine32 raportat un agent tehnica avansează un tub lung prin jejun până la punctul de obstrucție. Această obstrucție a ușurat la 80% dintre pacienți fără tratament suplimentar. Această tehnică a fost realizată ulterior printr-o tehnică nonoperatorie, utilizând un tub care a fost trecut prin nas.33 principalul factor de descurajare a adoptării pe scară largă a acestei tehnici a fost întârzierea trecerii tubului din stomac în duoden., Această problemă a fost depășită în 1978, când Douglas și Morrissey34 au folosit endoscopia gastrointestinală superioară pentru a avansa tuburile în intestinul subțire și, astfel, a elimina întârzierea decompresiei intestinului subțire. Această abordare este încă utilizată pentru pacienții selectați. Gowen14 a raportat recent o rată de succes de 90% în urma unui studiu de decompresie cu tub lung timp de 48 până la 72 de ore.una dintre utilizările evidente ale datelor NSQIP este de a compara experiența sistemului VAMC cu rapoartele publicate de la alte instituții și sisteme., Rata globală a mortalității de 30 de zile după intervenția chirurgicală pentru SBO în studiul nostru a fost de 7, 3% pentru adezioliză și 9, 7% pentru rezecția intestinului subțire, ceea ce este mai mare decât ratele publicate de <3% în literatură.7-9,12,15 Acest lucru este probabil datorită faptului că VA compune din adulții mai în vârstă (vârsta medie 65-66 de ani în acest studiu), care sunt mai susceptibile de a suferi de medical comorbidități comparativ cu non-VA pacienții cu SBO și, de asemenea, la faptul că multe serii raport în spital mortalitate, dar nu de 30 de zile de mortalitate., De asemenea, 37% rata mortalității în urma adhesiolysis și 47% rata mortalității în urma mici rezecție intestinală pentru SBO în VA pacienți este ușor mai mare decât, dar comparabil cu, ratele raportate în literatura de specialitate recentă de non-VA de centre (18%-30%, după adhesiolysis și 22%-40% următoarele mică rezecție intestinală) când cele de mai sus vârstă și comorbidități factori sunt luate în considerare.7-9, 12,15 într-adevăr, peste 60% din populația actuală VA examinată a căzut în clasele cu cel mai mare indice de risc, 3-5 unde rata morbidității prezise este de 40% până la 56%, iar rata mortalității prezise este de 6% până la 24%.,
Cele mai frecvente complicații observate în această serie în ambele adhesiolysis și mici rezecție intestinală grupuri urma tratamentul chirurgical al SBO au fost pneumonie, prelungită ileus, insuficienta pentru a dezvata de la ventilator pentru >48 de ore, neplanificate intubare, superficiale, infecții ale plăgilor, infecții ale tractului urinar, sistemice în sepsis, și dehiscența plăgii. Ileus prelungit este cea mai frecventă complicație raportată în multe studii de chirurgie pentru SBO.,3-5,7-9, 12 frecvența crescută a pneumoniei, intubațiile neplanificate și eșecul de a se desprinde de ventilator este probabil secundară vârstei crescute a populației de pacienți cu VA și prevalenței crescute a fumatului în comparație cu populația non-VA cu SBO. Cu toate acestea, după cum a subliniat anterior, metodele de colectare a datelor utilizate de către NSQIP sunt, în special, mult mai fiabile decât în alte rapoarte.,generarea modelelor de risc de morbiditate și mortalitate de 30 de zile prin analiza regresiei logistice treptate oferă informații despre impactul relativ al factorilor de risc semnificativi, măsurat prin raporturile de cote relevante. Validitatea unor factori de risc presupuși încorporați în proiectul studiului NSQIP a fost confirmată de acest studiu, în timp ce alții nu au reușit să prezică evenimentele adverse., Preoperator factori predictivi de morbiditate postoperatorie a inclus istoria CHF, accidentele vasculare cerebrale cu deficit neurologic, istoric de boală pulmonară obstructivă cronică, preoperator WBC <4500/mm3, dependente funcțional de starea de sănătate, preoperator creatininei >1,2 mg/dL, și avansarea în vârstă (în ultimele decenii). Intraoperator, clasificarea plăgilor contaminate sau infectate și avansarea clasificării ASA au fost, de asemenea, predictive ale morbidității., În cele din urmă, efectuarea unei rezecții a intestinului subțire în comparație cu adezioliza în monoterapie a fost, de asemenea, predictivă a morbidității.
Preoperatorie factori care în mod clar un impact observate rata mortalității includ un istoric de cancer diseminat, preoperator hematocrit <38%, preoperator sodiu >145 mEq/L, preoperator creatininei >1,2 mg/dL, dispnee, și avansarea în vârstă (în ultimele decenii). Factorii intraoperatori care prezic mortalitatea includ clasa AAS avansată și clasificarea plăgilor contaminate sau infectate., Creșterea numărului de leucocite nu a fost un factor independent de risc prognostic pentru morbiditate și mortalitate. Constatarea că creșterea WBC a apărut mai frecvent în cazurile de adezioliză decât rezecția subliniază natura nesigură a leucocitozei în diferențierea inflamației și a infecției. Lipsa leucocitozei nu elimină necesitatea rezecției intestinale la pacienții cu SBO.riscurile potențiale ale managementului nonoperator al SBO includ strangularea intestinului, necroza și sepsisul peritoneal și sistemic ulterior. Nu există semne clinice sau de laborator fiabile de strangulare a intestinului., Drept urmare, un obiectiv principal la pacienții care prezintă SBO este de a diagnostica dacă strangularea este clar prezentă sau când prezența acesteia nu poate fi exclusă în mod fiabil. O limitare a datelor NSQIP este aceea că datele nu pot ține cont de impactul abordărilor de management neoperatorii asupra SBO. La NSQIP a fost conceput pentru a colecta date pe o mare varietate de proceduri chirurgicale majore, și nu a fost practic să includă alternative nechirurgical terapie de date în baza de date.,
O a doua limitare este că NSQIP de date nu poate diferenția pacienții cu teste imagistice preoperatorii indică completă față de obstrucție parțială sau constatări sugestive de necroza intestinului (de exemplu, pneumatoză intestinalis). O a treia limitare este incapacitatea de a construi modele de regresie separate pentru grupurile de adezioliză și rezecție a intestinului subțire. Dimensiunea eșantionului bazei de date NSQIP în ansamblu, deși mare, permite doar o estimare limitată a riscului real de rezultate adverse pentru unele proceduri.,o a patra limitare este că aceste date nu permit discriminarea între posibilele motive pentru rezecția intestinului subțire. Asta este, pacienții cu brut perforare poate explica în mod proporțional mai mult de morbiditate și mortalitate decât pacienții care suferă mici rezecție intestinală pentru nonperforated, dar ischemică, intestinul subțire sau cei a căror intestinale a fost deteriorat în timpul adhesiolysis dar nu a fost altfel anormale., În mod similar, datele în forma lor actuală nu permite identificarea unor scurgeri de informații sau enterocutaneous fistule, pentru fiecare probă de NSQIP baza de date poate fi ales numai pe baza unui singur cod diagnostic (în acest caz, SBO). Alte variabile de interes care pot afecta deciziile de tratament și, prin urmare, rezultatele, dar nu sunt disponibile în baza de date NSQIP includ febra preoperatorie, constatările fizice (peritonita suspectată) și întârzierea inițierii terapiei operative. Astfel, recunoaștem potențialul de părtinire a selecției.,o a cincea limitare este faptul că există inexactități ocazionale în colectarea datelor (de exemplu, clasificarea greșită a 16% din cazurile de rezecție intestinală ca fiind „curate”). NSQIP recunoaște acest lucru și se depun eforturi pentru educarea personalului din sala de operație cu privire la acest punct.o limitare generală a cercetării în sistemul VA este aceea că populația este formată din bărbați predominant mai în vârstă, care au adesea comorbidități multiple și un statut socio-economic relativ scăzut în comparație cu populația în general., Cu toate acestea, pe măsură ce baza de date NSQIP a crescut, puterea statistică a modelelor derivate a crescut. Unul dintre punctele forte ale NSQIP este că este o bază de date actuală, care se extinde constant, cu capacitatea de a ține pasul cu schimbările și progresele frecvente în tehnica chirurgicală și îngrijirea pacientului. Natura prospectivă a colectării datelor și utilizarea modelării statistice sofisticate ne va permite să prezicem mai bine capacitatea pacienților noștri de a tolera operațiile propuse și de a genera noi ipoteze pentru îmbunătățirea îngrijirii preoperatorii și intraoperatorii., Metodologia NSQIP este în prezent introdusă în spitalele non-VAMC. Rapoartele viitoare ar trebui să dezvăluie dacă concluziile obținute folosind datele va NSQIP sunt generalizabile pentru alte populații spitalicești.
O a șasea și ultima critică a NSQIP baza de date a fost că 123 VAMCs contribuind la baza de date varia foarte mult în dimensiune și în volumul de operațiuni efectuate anual. De exemplu, doar 4 dintre VAMCs efectuează >140 de cazuri chirurgicale majore pe lună., A existat o presupunere de unii că rezultate chirurgicale mai bune sunt realizate în spitale cu volume chirurgicale mai mari.35-38 cu toate acestea, Khuri et al39 a analizat recent relația dintre volumul chirurgical și rezultatul în 8 operații efectuate în mod obișnuit de complexitate intermediară în VAMCs. Ei au descoperit că nu au existat asociații semnificative statistic între volumul procedurii sau de specialitate și rata mortalității de 30 de zile pentru oricare dintre operațiunile analizate., În timp ce aceste constatări trebuie să fie validate de alții din afara VAMC sistem, acesta oferă suport pentru afirmația că chirurgicale de volum la nivel individual VAMCs este extrem de puțin probabil să fie o măsură precisă a calității de operație.modelele de morbiditate și mortalitate prezentate aici oferă o perspectivă asupra semnificației relative a diferitelor evenimente preoperatorii și intraoperatorii. Ratele de cote și valorile indicelui de risc sunt modalități diferite de estimare a riscului crescut de morbiditate și mortalitate de 30 de zile pentru fiecare variabilă preoperatorie și intraoperatorie individuală., Cu toate acestea, avantajul indicilor de risc postoperator este capacitatea de a însuma cu ușurință valorile punctuale și de a determina cu ușurință probabilitatea morbidității sau mortalității de 30 de zile (Tabelul 6). Acesta este un instrument util pentru clinicieni. Indicii de risc postoperator calculați pentru morbiditatea și mortalitatea de 30 de zile pot fi utili în direcționarea testelor perioperatorii și a îngrijirii de susținere la pacienții cu risc ridicat. Sunt necesare studii prospective viitoare pentru a testa generalizarea acestui indice de risc nou dezvoltat pentru alte eșantioane., În timp ce este adevărat că un pacient cu factori de risc nu sunt modificabili, cum ar fi utilizarea de steroizi, starea de sănătate, diseminate cancer și boala pulmonară obstructivă cronică, multe dintre preoperatorie și intraoperatorie factorii identificați de către NSQIP poate fi modificată. Preoperator resuscitare cu fluide la pacienții cu înalte valori ale creatininei serice, trombocite și plasmă proaspătă congelată transfuzii pentru pacienții cu niveluri scăzute de trombocite sau prelungit timpul de protrombină, și de prevenire a intraoperatorie rana contaminare sunt unele dintre factorii identificați la fel de important în prevenirea morbidității și mortalității., Anticipăm că analize precum cele efectuate în studiul de față vor oferi ipoteze pe care să se bazeze studiile viitoare menite să reducă riscul de rezultate adverse.
