Good Mood

Ausgabe: Dezember 25, 2015

Eine 32-jährige schwangere Frau im Schwangerschaftsalter von 31 Wochen wurde an das New England Eye Center für eine einwöchige Geschichte von Floatern und verminderter Sehkraft im linken Auge überwiesen. Sie klagte über 1 Tag Photophobie und Schmerzen im linken Auge.

Die Augengeschichte war unauffällig. Die Anamnese umfasste einen früheren Kaiserschnitt, Hepatitis C und spinale Desmoidtumoren, die reseziert und mit Doxorubicin behandelt wurden. Sie hatte eine Geschichte von intravenösem Drogenkonsum und gab an, dass die letzte Episode 8 Monate vor der Präsentation war., Sie lebte in einer ländlichen Gegend, in der viele Tiere, darunter Katzen, Hunde und Pferde, ausgesetzt waren, und hatte im vergangenen Jahr Zecken von ihrer Haut entfernt.

Untersuchung

Die Erstuntersuchung zeigte eine am besten korrigierte Sehschärfe von 20/20 im rechten und 20/100 im linken Auge. Die Schüler waren gleich und lebhaft, ohne Anzeichen eines afferenten Pupillendefekts. Konfrontation Gesichtsfelder und extraokulare Bewegungen waren bilateral voll. IOP war 8 mm Hg im rechten Auge und 6 mm Hg im linken Auge.

Die Untersuchung des vorderen Segments des rechten Auges war normal., Die Spaltlampenbiomikroskopie des linken Auges war signifikant für die diffuse Bindehautinjektion mit 4+ Zellen und 2+ Flare in der Vorderkammer. Die Hornhaut, Iris und Linse wurden alle als normal angesehen. Die posteriore Untersuchung des linken Auges ergab 2 + vordere Glaskörperzellen, multiple Glaskörpertrübungen und Netzhautläsionen mit Beteiligung der Makula (Abbildung 1). Es gab keine peripheren Läsionen oder Hinweise auf Vaskulitis. Funduskopische Untersuchung des rechten Auges war normal. OCT bestätigte das Vorhandensein von Glaskörpern und einem präretinalen Infiltrat (Abbildung 2).,

Bilder: Tirpack Ein, Baumal C

Was ist Ihre Diagnose?

Einseitige Panuveitis

Die Differentialdiagnose für einseitige Panuveitis ist breit gefächert, kann jedoch in infektiöse, entzündliche und neoplastische Syndrome eingeteilt werden.

Infektiöse Überlegungen umfassen endogene Endophthalmitis, insbesondere bakterielle oder pilzliche, angesichts der Geschichte des intravenösen Drogenmissbrauchs des Patienten. Das klinische Erscheinungsbild stimmte angesichts der „flauschigen“ Glaskörpertrübungen am besten mit der Pilzendophthalmitis überein., Andere infektiöse Entitäten zählen syphilis, Tuberkulose, Toxoplasmose, CMV-retinitis, herpes-simplex-virus-oder herpes-zoster-virus. Syphilis und Tuberkulose können in verschiedenen Formen auftreten und sollten immer bei der Behandlung von Panuveitis berücksichtigt werden. Toxoplasmose, eine häufig identifizierte Ursache für eine posteriore Uveitis, ist typischerweise eine einseitige granulomatöse Uveitis mit Retinitis neben einer chorioretinalen Narbe. Die Netzhautergebnisse bei unserem Patienten stimmten nicht mit der Toxoplasmose überein., CMV-Retinitis tritt typischerweise mit Netzhautnekrose und Blutungen auf, von denen keiner unserer Patienten nachweist. Während akute Netzhautnekrose, verursacht durch Herpes-simplex-und Herpes-zoster-Viren, bei Panuveitis auftreten kann, werden bei der Untersuchung in der Regel Bereiche mit Netzhautnekrose und Netzhautvaskulitis geschätzt.

Sarkoidose sollte bei Panuveitis aufgrund ihrer variablen Darstellung immer in Betracht gezogen werden. Primäres intraokulares Lymphom kann ähnlich wie Uveitis auftreten; Diese Patienten haben jedoch typischerweise keine Schmerzen, Bindehautinjektionen oder Vorderkammerentzündungen.,

Diagnose und Management

Angesichts der Vorgeschichte des intravenösen Drogenmissbrauchs und des klinischen Bildes des Patienten gab es Bedenken hinsichtlich der zugrunde liegenden infektiösen Ätiologie. Am Tag der Präsentation unterzog sie sich einer Glaskörper-und intravitrealen Injektion von Vancomycin und Amphotericin in das linke Auge. Glaskörperflüssigkeit wurde für Gram-Fleck, routinemäßige Bakterienkultur und Pilzkultur geschickt. Angesichts der Sorge um systemische Erkrankungen wurde sie in den Geburtshilfsdienst aufgenommen und Infektionskrankheiten konsultiert., Blutkulturen, Urinkulturen, komplettes Blutbild, HIV, PPD, Lyme-Titer, Toxoplasmose-Titer, RPR/FTA-ABS und ein transthorakales Echokardiogramm wurden bestellt. Es gab Bedenken hinsichtlich einer möglichen zugrunde liegenden Autoimmunätiologie bei der Einstellung der Schwangerschaft; Daher wurden eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ACE, ANA und HLA-B27 angeordnet. Sie wurde zum Zeitpunkt der Aufnahme mit empirischem intravenösem Vancomycin, Ceftazidim und Voriconazol begonnen.

Glaskultur wuchs Candida dubliniensis, empfindlich gegenüber Fluconazol., Anfängliche Blutkulturen wuchsen Koagulase-negativer Staphylokokken in einer von zwei Flaschen, bei denen der Verdacht bestand, dass sie kontaminiert waren. Nachfolgende Blutkulturen waren negativ. Pilz-blutkulturen waren negativ. Thoraxröntgen, Echokardiogramm und die verbleibenden infektiösen und entzündlichen Blutuntersuchungen waren alle negativ. Intravenöse Antibiotika wurden abgesetzt und der Patient wurde nach der Entlassung auf orales Voriconazol umgestellt.

Von besonderem Interesse war in diesem Fall die Verwendung systemischer Antimykotika bei der Einstellung der Schwangerschaft., Voriconazol ist der Goldstandard für die Behandlung von Pilz-Endophthalmitis aufgrund seiner ausgezeichneten intraokularen Penetration. Es wurde jedoch gezeigt, dass es teratogen ist. Amphotericin wurde in diesem Fall als alternative Therapie in Betracht gezogen, wurde jedoch aufgrund einer geringeren intraokularen Penetration als minderwertig eingestuft. Nach Gesprächen zwischen den Diensten für Infektionskrankheiten, Augenheilkunde und Geburtshilfe und informierten Gesprächen mit der Patientin wurde beschlossen, die Behandlung mit Voriconazol einzuleiten, da sich die Patientin in ihrem dritten Trimester befand und der Großteil der fetalen Entwicklung abgeschlossen war.,

Ihr Sehvermögen zum Zeitpunkt der Entlassung, 5 Tage nach der ersten Präsentation, betrug 20/300 im linken Auge. Der patient hatte eine Verbesserung der Schmerzen und Photophobie. Die vordere und hintere Entzündung war von der Präsentation stabil. Die hintere Untersuchung ergab eine Konsolidierung der Glaskörpertrübungen. Die Untersuchung des rechten Auges blieb normal. Sie fährt fort, mit ihrem lokalen Augenarzt zu folgen.

Diskussion

Endogene Endophthalmitis muss bei der Differentialdiagnose von neu auftretendem Sehverlust mit assoziierter intraokularer Entzündung immer berücksichtigt werden., Es wird angenommen, dass etwa 5% aller Fälle von Endophthalmitis endogen sind. Zu den Risikofaktoren gehören immunkompromisierter Zustand, Einwickelkatheter oder-geräte und intravenöser Drogenkonsum. Es hat sich gezeigt, dass in fast der Hälfte der Fälle zunächst die Diagnose einer Endophthalmitis fehlt. Ärzte müssen einen hohen Verdacht auf endogene Endophthalmitis haben, insbesondere bei jüngeren Personen, die ansonsten scheinbar gesund sind. Klinische Anzeichen einer Endophthalmitis sind Fieber, Entzündung des vorderen Segments, Vitritis und Netzhautinfiltrate.,

Bakterien und Pilze sind die am häufigsten isolierten Krankheitserreger bei kulturerprobter Endophthalmitis. Candida albicans ist die am häufigsten isolierte Pilzart. Es wurde gezeigt, dass Candida ein häufiger Erreger bei Endophthalmitis mit bekanntem intravenösem Drogenmissbrauch ist. Candida-Endophthalmitis tritt am häufigsten als „flauschige“ weiße chorioretinale Läsionen mit darüber liegenden Glaskörpertrübungen auf. C. dubliniensis, der ursächliche Erreger unseres Patienten, ist eine weniger häufige Quelle für endogene Endophthalmitis. Es wurde nur in Nordamerika eine Handvoll Mal berichtet., Diese Art wurde erstmals bei oraler Candidiasis bei HIV-Patienten beschrieben. Es wird allgemein angenommen, dass es sich um eine weniger virulente Art handelt als die eng verwandten C. albicans.

Eine erfolgreiche Behandlung der endogenen Endophthalmitis erfordert eine schnelle Diagnose und den Beginn der Behandlung. Dieser Pflegestandard umfasst typischerweise intravitreale und systemische Antibiotika und/oder Antimykotika. Vancomycin und Ceftazidim sind die am häufigsten verwendeten intravitrealen Antibiotika., Eine klinische Verschlechterung trotz adäquater lokaler und systemischer Gabe von Antibiotika und Antimykotika erfordert eine Pars-Plana-Vitrektomie. Es ist in der gesamten Literatur gut dokumentiert, dass die visuellen Ergebnisse einer infektiösen Endophthalmitis schlecht sind. Früherkennung und Beginn der Behandlung sind unerlässlich. Ein hoher Verdachtsindex bei den Anbietern ist unerlässlich, insbesondere bei Patienten mit bekanntem intravenösen Drogenmissbrauch.,

• weitere Informationen:
• Aubrey Tirpack, MD, und Caroline Baumal, MD, erreichen Sie bei New England Eye Center, Tufts University School of Medicine 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Bearbeitet von Kristen E. Dunbar, MD, und Kendra Klein, MD. Sie kann erreicht werden bei New England Eye Center, Tufts University School of Medicine 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.,