– ARTICULO ORIGINAL
die Kalkulation der Intensivierung der HIV/AIDS-Behandlung in Mexiko
Costos del tratamiento de VIH/SIDA en México
Sergio Bautista-Arredondo, MScI; Tania Dmytraczenko, PhDII; Gilbert Kombe, MD, MPHII; Stefano M Bertozzi, MD, PhDI, III, IV
IHealth Economics Division bei der National Institute of Public Health (TÜV), Cuernavaca, Mexico
IIPHRplus. Abt Associates Inc.,, Washington, DC, USA
IIICIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas), Mexico City
IVUniversity of California, Berkeley, USA
ABSTRACT
ZIEL: Ermittlung des Nettoeffekts der Einführung einer hochaktiven antiretroviralen Behandlung (HAART) in Mexiko auf die jährlichen Gesamtkosten pro Patient für die HIV/AIDS-Versorgung unter Berücksichtigung potenzieller Einsparungen bei der Behandlung opportunistischer Infektionen und Krankenhausaufenthalte.,
MATERIAL UND METHODEN: Eine multi-Center, retrospektive Patientenkarte Überprüfung und Sammlung von Stückkostendaten wurden durchgeführt, um die Nutzung von Dienstleistungen zu beschreiben und die Kosten der Pflege für 1003 erwachsene HIV+ Patienten im öffentlichen Sektor zu schätzen.
ERGEBNISSE: HAART ist nicht kostensparend und die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Patient steigen nach Beginn der HAART aufgrund von antiretroviralen Mitteln, die 90% der Gesamtkosten ausmachen. Krankenhausaufenthalte verringern Post-HAART, aber nicht genug, um die erhöhten Kosten auszugleichen.
FAZIT: erweiterter Zugang zur HAART-Therapie ist möglich bei mittleren Einstellungen., Da antiretrovirale Medikamente so teuer sind, ist die Optimierung der Effizienz bei der Beschaffung und Verschreibung von größter Bedeutung. Die beobachtete Adhärenz war gering, was darauf hindeutet, dass ein Teil dieser hohen Arzneimittelkosten zu begrenzten gesundheitlichen Vorteilen führte.,
Schlüsselwörter: erworbenes Immunschwächesyndrom; antiretrovirale Therapie, hochaktiv; Kosten-und Kostenanalyse; Gesundheitskosten; Mexiko
ZUSAMMENFASSUNG
ZIEL: Bestimmung der Nettowirkung der Einführung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie (TARAA) in Mexiko auf die jährlichen Gesamtkosten pro Patient bei der Behandlung von HIV/AIDS unter Berücksichtigung der möglichen Einsparungen bei der Behandlung opportunistischer Infektionen und Krankenhausaufenthalten.,
Materialien und Methoden :Eine retrospektive, multizentrische Studie wurde durchgeführt, indem Patientenakten überprüft und Einheitskostendaten gesammelt wurden, um die Servicenutzung zu beschreiben und die Pflegekosten von 1.003 HIV-positiven erwachsenen Patienten im öffentlichen Sektor zu schätzen.
Ergebnisse: TARAA spart keine Kosten und die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Patient steigen nach seiner Einleitung aufgrund von antiretroviralen Mitteln, die 90% der Gesamtkosten ausmachen., Krankenhausaufenthalte nehmen nach Beginn der TARAA ab, reichen jedoch nicht aus, um den Kostenanstieg auszugleichen.
Schlussfolgerungen: Verbesserung des Zugangs zu TARAA ist möglich in Ländern mit mittleren Einkommen. Aufgrund der hohen Kosten für antiretrovirale Medikamente ist es wichtig, die Effizienz von Kauf und Verschreibung zu optimieren. Der beobachtete Behandlungsaufwand war gering, was darauf hindeutet, dass ein Teil dieser hohen Arzneimittelkosten keinen signifikanten gesundheitlichen Nutzen bringt.,
Palabras clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; terapia antirretroviral altamente activa; costos y análisis de costos; costos de la atención a la salud; México
Mexiko belegt den Dritten Platz in Amerika an der Gesamtzahl der HIV-Fälle gemeldet.1 Während AIDS in Mexiko die 16. häufigste Todesursache ist, springt es auf den vierten Platz, wenn nur Männer im Alter von 25 bis 34 Jahren berücksichtigt werden.2 Die Krankheit wurde in allen 32 Bundesstaaten Mexikos gemeldet. Von 1983 bis 2004 wurden in Mexiko 93979 kumulative AIDS-Fälle verzeichnet3., Aufgrund von Verzögerungen und Unterschätzungen bei der Berichterstattung schätzt die Regierung, dass derzeit 116000 bis 177000 Menschen mit HIV infiziert sind.4
Die antiretrovirale Behandlung (ART) hat in Kombination mit zwei oder mehr Medikamenten die Gesundheit und das Leben von Menschen mit HIV/AIDS (PLHA) auf der ganzen Welt dramatisch verbessert.5,6,7 Die hohen Kosten und der erhebliche klinische Bedarf für die Bereitstellung dieser Cocktails, die als hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) bekannt sind, haben sie jedoch bis vor kurzem für die überwiegende Mehrheit der PLHA in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen unerreichbar gemacht., Diese Situation begann sich kürzlich in einigen Ländern zu ändern, was das Zusammentreffen zweier Faktoren widerspiegelte: Erstens die Preissenkung von antiretroviralen Medikamenten, die einen erheblichen Einfluss auf die Erschwinglichkeit der Therapie hatte. In lateinamerikanischen und karibischen Ländern sanken die Preise von 2001 bis 2002 um bis zu 54%, und in einigen Ländern gingen sie aufgrund von Verhandlungen zwischen Gesundheitsministerien und Pharmaunternehmen weiter zurück.8 Die Generika-Produktion und / oder der Einkauf von nicht lizenzierten Herstellern (Brasilien, Südafrika) trugen ebenfalls zur Senkung der Arzneimittelpreise bei., Zweitens hat die internationale Gemeinschaft ihre Bemühungen zur Bekämpfung von AIDS intensiviert. In den letzten Jahren haben eine Reihe internationaler Initiativen den Zugang zu KUNST in armen Ländern verbessert, indem finanzielle Ressourcen für den Kauf von pharmazeutischen Produkten zur Verfügung gestellt wurden.9,10,11
Diese Studie wurde zu der Zeit durchgeführt, als Mexiko begann, den Zugang zu HAART signifikant zu erhöhen, was um 2002 geschah. Zuvor hatten nur Patienten, die in einer der fünf Sozialversicherungseinrichtungen Mexikos Anspruch auf Versorgung hatten, Zugang zu kostenloser KUNST., Die nicht versicherte Bevölkerung, die in Einrichtungen des Gesundheitsministeriums (SSA) betreut wurde, hatte größere Schwierigkeiten, Zugang zu ART Treatment zu haben, überhaupt keinen Zugang zu den Medikamenten zu haben oder weitgehend aus eigener Tasche bezahlen zu müssen. Im Jahr 2001 verpflichtete sich das Gesundheitsministerium, bis 2006 jedem, der es benötigt, KUNST zur Verfügung zu stellen, unabhängig von seinem Versicherungsstatus.12 Nach offiziellen Quellen wurde dieses Ziel Ende 2003 erreicht.,1 Derzeit hat jeder Patient, der sich dem mexikanischen Gesundheitssystem nähert, Zugang zu antiretroviralen Medikamenten entweder über das traditionelle Sozialversicherungssystem oder über das von der Regierung 2001 als Pilotprojekt eingeführte und über den gesamten Zeitraum bis 2006 erheblich erweiterte populäre Versicherungssystem.,1
Es gibt frühere Studien, die die wirtschaftliche Belastung von HIV/AIDS in Mexiko dokumentieren, 2, 13-16 Dies ist jedoch die erste Studie unseres Wissens, die die mit Merkmalen der HIV/AIDS-Versorgung verbundenen Kostenänderungen im Zusammenhang mit der raschen Ausweitung von HAART in Mexiko beschreibt und analysiert. Die Autoren waren besonders daran interessiert, die mexikanischen Erfahrungen mit denen Brasiliens zu kontrastieren, die Gesamtkosteneinsparungen aufgrund des Rückgangs opportunistischer Infektionen (OI) und Krankenhausaufenthalte berichteten., Die vorliegende Analyse verglich die Erfahrungen in Einrichtungen der drei großen mexikanischen Gesundheitssubsysteme, die HIV / AIDS-Versorgung anbieten – dem SSA (mexikanisches Gesundheitsministerium), IMSS/ISSSTE-dem mexikanischen Institut für soziale Sicherheit und dem mexikanischen Institut für soziale Sicherheit und Dienstleistungen für Staatsangestellte, die die beiden größten Sozialversicherungsträger in Mexiko sind; und die National Institutes of Health (INS). Die SSA und IMSS bieten zusammen Gesundheitsversorgung für mehr als 90% der mexikanischen Bevölkerung., Die jährlichen Gesamtkosten pro Patient der HIV / AIDS-Behandlung wurden geschätzt, sowie die Kosten für bestimmte Behandlungskategorien (einschließlich ART, OI-Medikamente und-Verfahren, Krankenhausaufenthalte, ambulante Besuche und Laboranalysen) vor und nach der Einführung von HAART.,
Material und Methoden
Studienorte und Patientenstichprobe
Es wurde eine multizentrische, retrospektive Überprüfung der Patientendiagramme durchgeführt und ergänzende Einheitskostendaten gesammelt, um die Nutzung von Dienstleistungen zu beschreiben und die Pflegekosten für Erwachsene (>18 Jahre alt) HIV+ – Patienten im öffentlichen Sektor in Mexiko abzuschätzen. Insgesamt wurden 11 Gesundheitseinrichtungen für die Studie ausgewählt. Die Analyse wurde aus Sicht des mexikanischen öffentlichen Gesundheitssystems durchgeführt und berücksichtigt ausschließlich direkte Kosten., Die Standorte wurden ausgewählt, um mehrere Kriterien widerzuspiegeln, einschließlich Gesundheitssubsystem, geografischer Standort, und Pflegestandard. Um die Darstellung der drei Gesundheitssubsysteme zu gewährleisten, die PLHA im öffentlichen Sektor in Mexiko versorgen, wurden fünf Standorte aus der SSA, vier aus dem IMSS/ISSSTE und zwei aus dem INS ausgewählt. Von diesen 11 Gesundheitseinrichtungen sind drei hochspezialisierte tertiäre Versorgungseinrichtungen; sieben bieten Sekundärversorgung; und einer ist eine spezialisierte HIV-Ambulanz. Für weitere Einzelheiten wurde die allgemeine Methodik der Studie an anderer Stelle beschrieben.,17
Da sich Kosten und Versorgungsmuster zwischen Mexikos größtem Stadtzentrum, Mexiko-Stadt, und anderen Gebieten des Landes wahrscheinlich erheblich unterscheiden, wurden Einrichtungen aus drei städtischen Zentren ausgewählt: Mexiko-Stadt (sechs Standorte), Guadalajara (drei Standorte) und Cuernavaca (zwei Standorte). Diese Zentren befinden sich in Staaten mit unterschiedlicher Prävalenz der Krankheit.,2 Da HIV-Fälle sowie die Patientenversorgung in städtischen Gebieten konzentriert sind, bieten die ausgewählten Städte nicht nur den größten Teil der Versorgung von HIV-Patienten in diesen Staaten, sondern auch für eine beträchtliche Anzahl von HIV-Patienten aus Nachbarstaaten.
Eine Stichprobe von Patienten wurde zufällig aus jedem Studienort ausgewählt. Die Studie wurde von der Ethikkommission des mexikanischen Nationalen Instituts für öffentliche Gesundheit und von allen Gesundheitseinrichtungen, aus denen Informationen extrahiert wurden, genehmigt., Patienten, die drei Kriterien erfüllten, konnten in die Studie aufgenommen werden: Diagnose einer HIV-Infektion, die durch ELISA, Western Blot oder Laborkultur oder symptomatische AIDS bestätigt wurde; zum Zeitpunkt der ersten Konsultation 18 Jahre oder älter sein und mindestens einen dokumentierten Arztbesuch an einem Studienort zwischen dem 1.Januar 2000 und dem 31. Probanden, die die Behandlung während des Studienzeitraums einleiteten, wurden absichtlich überprobt, um zu sehen, wie sich die Kostenmuster änderten, als HAART initiiert wurde., Diejenigen, die während des Studiums starben, wurden ebenfalls überprobt, um zu sehen, wie sich die Kosten im letzten Lebensjahr verändert haben. Für diejenigen, die in die Studie einbezogen wurden, wurden die Daten retrospektiv für einen Zeitraum von bis zu drei Jahren erfasst, berechnet ab der letzten Konsultation im Studienzeitraum oder bis zum Beginn des Patientendiagramms. Eine insgesamt 1003 HIV+ – Patienten ausgewählt wurden.3
Studieninstrumente, Kalkulationsmethodik und Datenmanagement
Es wurden zwei Studieninstrumente entwickelt., Ein auf Patientenebene angewandter Anwendungsfragebogen sammelte umfassende Daten zu soziodemographischen Merkmalen des Patienten; klinische Ereignisse; Verwendung ambulanter, stationärer, Labordienstleistungen und verschriebener Medikamente. Die Daten wurden aus medizinischen Diagrammen in eine strukturierte computerbasierte Schnittstelle eingegeben.4 Auf Facility-Ebene wurde ein Kostenfragebogen angewendet, und es wurden Daten zu den Stückkosten ambulanter, stationärer und Labordienstleistungen und Medikamente erhoben.5
In dieser Studie wurden zwei verschiedene Ansätze wurden verwendet, um zu generieren, die Einheit Kosten., Für die wichtigsten Kostenkategorien, nämlich Arzneimittelkosten und die Kosten von ART-assoziierten Überwachungstests, führten die Forscher Mikrokostings durch,überprüften 18 die primären Einkaufsdaten bei Arzneimitteln und führten eine detaillierte Analyse der relevanten Laborverfahren durch.19 Für den Rest der Stückkosten (Kosten pro Bett Tag, Kosten pro Besuch, Verfahren Kosten, etc.) wurden die fazilitätsspezifischen Kostenvoranschläge des Verwaltungsbüros der Fazilität verwendet. Die Behandlungskosten wurden geschätzt, indem Nutzungsdaten aus Patientendiagrammen mit Stückkosten multipliziert wurden., Für alle Jahre wurden US-Dollar 2002-Stückkosten (einschließlich antiretroviraler Kosten) auf Nutzungsdaten angewendet. Die Autoren Interesse ist, um zu beschreiben, Veränderungen in der Kosten-Muster bestimmt, die von änderungen in der service-Nutzung. Daher werden die Preise konstant gehalten. In jedem Fall haben sich die antiretroviralen Arzneimittelpreise in Mexiko seit 2002 nicht wesentlich verändert. Für die Pre-Post-HAART-Initiationsanalysen wurden die Patientenmonate entsprechend dem Datum der Initiierung von HAART ausgerichtet., So bezieht sich Jahr 1 (Y1) auf den 12-monatigen Zeitraum, der mit dem Monat beginnt, in dem die Behandlung begonnen wurde, und Y-1 ist der 12-monatige Zeitraum vor Beginn; Fortan erzeugt der fünfjährige Zeitraum, der von der Studie abgedeckt wird (1997-2001), Daten bis zu fünf Jahren auf beiden Seiten des Initiationsdatums von HAART (Y-5 bis Y5). Aufgrund der geringen Stichprobengröße an den Endpunkten der Verteilung beschränkte sich die Meldung der Ergebnisse jedoch auf die Analyse für Y-3 bis Y3.,
Ergebnisse
Merkmale der Patientenstichprobe
Wie in Tabelle I gezeigt, ähnelt die Patientenstichprobe der nationalen PLHA-Population in Bezug auf Prozentsatz der Männer, Übertragungsarten und sexuelle Präferenz. Die einzige Ausnahme ist das niedrige berichtete Niveau von Männern, die Sex mit Männern (MSM) in der IMSS/ISSSTE haben, was wahrscheinlich auf die Berichterstattung zurückzuführen ist Voreingenommenheit aufgrund von Stigmatisierung oder Angst vor Diskriminierung, da der Sozialversicherungsschutz beschäftigungsbasiert ist., Das Bildungsniveau der IMSS/ISSSTE-Bevölkerung ist erwartungsgemäß höher, da IMSS / ISSSTE formelle Sektormitarbeiter versichert.
Rapid scaling up of HAART in Mexico
Es gab eine progressive und schnelle Bewegung in Richtung HAART in der Patientenprobe, wie in Tabelle II gezeigt. Bis 2001 hatte sich der Anteil der Patienten mit HAART mehr als verdreifacht (40%), während der Anteil der Empfänger von Doppeltherapie auf 35% gesunken war. Die Zahl der Patienten mit Monotherapie sank stetig von 30% im Jahr 1997 auf 25% im Jahr 2001., Dieser relative Rückgang verdeckt das Wachstum der absoluten Anzahl von Patienten in der Stichprobe, die ein einzelnes Medikament erhalten, obwohl Behandlungsrichtlinien HAART als Norm und Doppeltherapie in Ausnahmefällen empfehlen.
Daten aus der Studie scheinen die allgemein verbreitete Überzeugung zu bestätigen, dass Patienten HAART in Mexiko nur in fortgeschrittenen Stadien der Krankheit initiieren. Die mittlere CD4-Anzahl betrug 150 Zellen / mm3 bei Y-1 (Abbildung 1)., In diesem Jahr gibt es eine hohe Konzentration von Patienten im Median, was darauf hindeutet, dass eine große Anzahl von Patienten, die sich wahrscheinlich für eine Dreifachtherapie qualifizieren, stattdessen entweder Doppel -, Mono-oder keine KUNST erhalten.
Die Gesamtkosten sind im Rahmen der Dreifachtherapie wesentlich höher
Die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Patient steigen nach Beginn der HAART deutlich an (siehe Tabelle 3). Dies ist überwiegend auf die Kosten von antiretroviralen Medikamenten zurückzuführen. Diese Medikamente sind die größte Kostenkomponente während des gesamten Untersuchungszeitraums., Die Kunstkosten werden durch geschätzte Einhaltung, dh durch die geschätzte Anzahl von Behandlungsmonaten, angepasst. Eine detaillierte Analyse der Einhaltung wird durch zwei Faktoren behindert: fehlende Meldung der verschreibungspflichtigen Verlängerungen der Patienten in den klinischen Akten; und die Tatsache, dass Patienten nur alle drei Monate einen Arzt aufsuchen mussten. Zwischen den Besuchen durften die Patienten ihre Rezepte direkt in der Apotheke ausfüllen. Patientenakten geben selten an, ob das Rezept tatsächlich ausgefüllt wurde. In diesen Analysen, die KUNST-Auslastung wurde angenommen, dass weiterhin bis zu drei Monate., Wenn nach drei Monaten kein ambulanter Besuch stattfand, wurde angenommen, dass der Kunstkonsum bis zum folgenden Besuch aufhört.
Im zweiten Jahr nach Beginn von HAART wurde ein signifikanter Rückgang der Kosten pro Patient beobachtet. Die gesamten Patientenkosten gingen von durchschnittlich 5585 USD in Y1 auf 3575 USD in Y2 zurück. Ein Rückgang der Kunstkosten macht den größten Teil (92,5%) dieses Rückgangs aus. Dieser Rückgang der Kunstkosten erklärt sich durch zwei Faktoren: reduzierte Adhärenz bei Y2 im Vergleich zu Y1 und Umstellung auf kostengünstigere Kombinationen-Mono – oder Doppeltherapie oder in einigen Fällen kostengünstigere Dreifachtherapie., Ambulante Besuche, OI-Medikamente und-Verfahren sowie Labortests nehmen ebenfalls an Y2 ab, was auf eine allgemeine Verringerung der Einhaltung hindeutet, nicht nur auf ART.
Ein überraschendes Ergebnis, da über die Kosten der AIDS-Versorgung in anderen Ländern berichtet wurde (Guinness et al. 2002), ist, dass Krankenhauskosten keine wesentliche Determinante der Gesamtkosten sind. In diesem Beispiel Krankenhausaufenthalt vertreten weniger als 6% der gesamten Kosten im Jahr., Während unsere Verwendung der institutionellen Kosten die Kosten pro Bettentag möglicherweise etwas unterschätzt hat, ist die Krankenhausaufenthaltsrate so niedrig, dass selbst eine signifikante Unterschätzung die Beobachtung, dass Krankenhausaufenthaltskosten ein geringfügiger Bestandteil der Gesamtkosten sind, nicht ändern würde.
Die Studienergebnisse zeigen einen Rückgang der Krankenhaustage nach Beginn der Dreifachtherapie (Y-1toY1). Dieser Rückgang ist jedoch nicht groß genug,um den Kostenanstieg aufgrund von ART. Die Krankenhauskosten müssten in Y-1 im Durchschnitt mehr als 25-mal höher sein, um die Änderung der Arzneimittelkosten in Y1 auszugleichen., Anders gesagt, selbst eine Reduzierung der antiretroviralen Kosten um 90% würde nicht ausreichen, um im ersten Jahr Kosteneinsparungen zu erzielen (nicht einmal unter Berücksichtigung des Barwerts der Kosten zukünftiger Behandlungsjahre).
Kosten variieren je nach Subsystem
Die oben diskutierten Gesamtkostenmuster werden einheitlich über die drei mexikanischen Subsysteme hinweg repliziert. Es gibt einen deutlichen Anstieg der Kosten nach der Einleitung von HAART,und antiretrovirale Medikamente sind der Hauptfaktor für diesen Anstieg. Die Kosten sind in IMSS/ISSSTE und den INS-Subsystemen im Vergleich zum SSA höher., Die Gesamtkosten pro Patient verbergen jedoch einige wichtige Unterschiede zwischen den Subsystemen. So gibt die INS sowohl in absoluten Zahlen als auch als Anteil der Gesamtausgaben (durchschnittlich 6,2% über Jahre hinweg) mehr für Labortests aus als die SSA (2,7%) und die IMSS/ISSSTE (3,3%). Umgekehrt ist ein deutlich größerer Anteil der Gesamtkosten von IMSS/ISSSTE mit der Erbringung ambulanter Leistungen verbunden(durchschnittlich 7,6% gegenüber 0,7% bzw. 2,4% bei SSA bzw., Dies, zusammen mit der Tatsache, dass die Verwendung von OI-Medikamenten über den Untersuchungszeitraum nicht signifikant variiert, spiegelt wider, dass IMSS/ISSSTE-Patienten mehr Überwachungsbesuche erhielten als ihre SSA-und INS-Kollegen.
Die Behandlungskosten sind bei Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium und im letzten Lebensjahr höher
Wenn sich die Gesundheit des Patienten verschlechtert-gemessen an der CD4-Anzahl-steigen die damit verbundenen Behandlungskosten. Die Kosten für antiretrovirale Medikamente, Krankenhausaufenthalte sowie OI-Medikamente und-Verfahren steigen stetig an, wenn CD4 sinkt., Es gibt eine Ausnahme von diesem Trend,und das ist Patienten mit CD4 zählen mehr als 500 Erhalt ART. Diese Patientenpopulation hatte ein signifikant höheres Maß an Adhärenz mit den daraus resultierenden höheren Kunstkosten. In dem Maße, in dem diese Gruppe für Patienten auswählt, die ihre CD4 auf die Therapie auf >500 erhöht haben, ist es nicht verwunderlich, dass sie eine höhere Adhärenz/Auslastung hätten.,
Die Hypothese, dass die Behandlungskosten in fortgeschritteneren Krankheitsstadien höher sind, wird durch die Feststellung verstärkt, dass die Kosten für Patienten im letzten Lebensjahr signifikant höher sind. Die durchschnittlichen Kosten im Jahr vor dem Tod sind in allen Behandlungskomponenten höher, wenn man bedenkt, dass entweder das Krankheitsstadium (Tabelle 4) oder das Haarjahr (Tabelle III) berücksichtigt werden.
Diskussion
Die Erfahrung Mexikos hat gezeigt, dass die Bereitstellung von HAART für PLHA für ein Land mit mittlerem Einkommen mit einer konzentrierten Epidemie sowohl operativ machbar als auch erschwinglich ist., Die Kosten für die antiretroviralen Medikamente und die damit verbundene Überwachung liegen je nach Versorgungslage im Bereich des ein-bis zweifachen Pro-Kopf-BIP zu aktuellen Preisen. Während diese jährlichen Kosten wahrscheinlich nicht mit den kostengünstigsten Gesundheitsinterventionen konkurrieren, die vom öffentlichen Sektor in Mexiko unterstützt werden, gehört sie auch nicht zu den kostengünstigsten.
Antiretrovirale Medikamente machen den größten Teil der Kosten für die HIV/AIDS-Versorgung aus., Unser konservativer Ansatz zur Schätzung der Kunstnutzung legt nahe, dass die tatsächlichen Kosten wahrscheinlich noch höher sind als die hier geschätzten. Wenn es dem Sektor gelingt, die während dieser Zeit der ersten Einführung der Dreifachtherapie beobachteten niedrigen Adhärenzniveaus zu verbessern, werden die Arzneimittelkosten proportional steigen.20 Die mexikanische Regierung ist wie alle Regierungen in Entwicklungsländern, die mit hohen Kosten für die Behandlung von HIV/AIDS konfrontiert sind, besorgt über die Behandlungskosten und untersucht eine Reihe von Reaktionen., Angesichts der Tatsache, dass die Kosten für die KUNST die größte Determinante der Behandlungskosten darstellen, sind die Verhandlungen über niedrigere Arzneimittelpreise und die Sicherstellung der Verwendung der kostengünstigsten Arzneimittelkombinationen von zentraler Bedeutung, um die Kosten einzudämmen und die Nachhaltigkeit des Universal Coverage-Programms sicherzustellen.
Diese Studie fand Hinweise darauf, dass antiretrovirale Medikamente bei ihrer Einführung keine Kosteneinsparungen erzielten und selbst unter optimistischen Annahmen über eine Senkung der Arzneimittelkosten oder eine Erhöhung der Wirksamkeit wahrscheinlich nicht kosteneinsparend werden., Obwohl die Studienergebnisse einen Rückgang der Krankenhaustage nach Beginn der Dreifachtherapie bei Patienten zeigen, ist dieser Rückgang bei weitem nicht groß genug, um den auf ART. Dies steht im Einklang mit den Ergebnissen einer Studie über die HIV/AIDS-Pflegekosten in Thailand21, widerspricht jedoch den Daten einer brasilianischen Studie, die darauf hindeutet, dass ART aufgrund des starken Rückgangs der jährlichen AIDS-bedingten Zulassungen pro Patient nach Einführung von HAART tatsächlich kosteneinsparend wirkt.,22 Darüber hinaus besteht die Wirkung von KUNST darin, das Leben zu verlängern und nicht HIV zu heilen, so dass die Kosten für den Krankenhausaufenthalt im Durchschnitt verschoben und nicht beseitigt werden. Auch wenn die Absicht zu zeigen, dass HAART kostensparend ist, auf den ersten Blick aus verschiedenen Gründen lobenswert erscheinen mag, kann es auch gefährlich sein, wenn Entscheidungsträger erkennen, dass dies nicht der Fall ist. HAART stellt eine enorme Verbesserung der Lebensqualität und der Lebenserwartung für diejenigen dar, die es erhalten, und hat die Prognose von PLHA in Industrieländern verändert., Es muss keine Kosteneinsparung sein, um sozial wünschenswert zu sein, die Behandlung in Ländern mit mittlerem Einkommen weiter auszubauen, aber es ist absolut notwendig, dass die haushaltspolitischen Auswirkungen dieses Beschlusses berücksichtigt werden.
Diese Studie hebt auch einige wichtige Fragen der Qualität der Pflege hervor, wenn HAART schnell skaliert wird. Es wurde eine enorme Variabilität der Versorgungsmuster festgestellt, und die sporadische Einhaltung offizieller Richtlinien und Normen lässt darauf schließen, dass die Wirksamkeit der HIV/AIDS-Versorgung erheblich verbessert werden kann., Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um zu verstehen, welche die wichtigsten Determinanten für diese Variabilität sind, und sollten auf Schulungs-und Managementbedürfnisse und insbesondere auf das Wissen, die Praktiken und die Anreize der Anbieter eingehen.
Die Einhaltung der ART-Behandlung stellt sich als zentrales Problem heraus. Während es schwierig ist, zwischen schlechter Krankenakte und schlechter Einhaltung zu unterscheiden, waren die Autoren konservativ in der Kodierung von Adhäsionsfehlern und das Problem kann schlimmer sein als berichtet., Die Gründe für die Aussetzung der Behandlung durch Patienten können strukturell sein, z. B. Lager in der Krankenhausapotheke oder im Zusammenhang mit dem Verhalten der Patienten. Angesichts der hohen Adhärenz, die für eine wirksame Behandlung erforderlich ist, ist eine weitere Untersuchung ihrer Determinanten und Strategien zur Verbesserung der Patientenadhärenz gerechtfertigt.
Die höchste Inanspruchnahme stationärer Leistungen tritt in den 12 Monaten vor Beginn der Dreifachtherapie auf. Dies deutet darauf hin, dass viele Patienten mit der Therapie beginnen, wenn sie bereits im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit sind., Die mittlere CD4-Anzahl während dieses Zeitraums beträgt 150 Zellen / mm3 mit einem Mittelwert von 223 Zellen / mm3. Der Punkt, der für den Beginn der Kunsttherapie in den neuesten Richtlinien empfohlen wird, liegt zwischen 200-350 Zellen/mm3, aber die Hälfte der Patienten initiiert eine CD4-Anzahl von weniger als 150. Der späte Beginn der Kunsttherapie trägt auch zum suboptimalen Ansprechen auf die Behandlung bei.,24-26
Studienbeschränkungen
Die Studie war nicht als statistisch repräsentativ für die ART-Behandlung in Mexiko konzipiert; Obwohl innerhalb von Einrichtungen Patienten zufällig ausgewählt wurden, wurde Bequemlichkeit in Betracht gezogen, anstatt eine Zufallsstichprobe von Einrichtungen zu entnehmen. Patientenakten in allen Einrichtungen sind nicht verknüpft. Daher ist es nicht möglich, Patienten über Teilsysteme des mexikanischen Gesundheitssystems hinweg zu verfolgen, sei es öffentlich oder privat. Daher enthalten die anhand dieser Stichprobe geschätzten Kosten nicht die Kosten für die Versorgung in anderen Einrichtungen und unterschätzen daher wahrscheinlich die tatsächlichen Behandlungskosten.,
Ferner ist die Qualität der Patientenakten schlecht. Symptome werden häufiger aufgezeichnet als Diagnosen. Dies schloss die Schätzung der OI-spezifischen Kosten aus. Darüber hinaus deutet eine unzureichende Erfassung auf eine weitere Quelle einer Abwärtsverzerrung bei der Schätzung der Auslastung und damit der Kosten hin.
Für die Aufnahme, ambulante Besuche, Verfahren und einige diagnostische Tests wurden die Stückkosten von Einrichtungen zu Buchhaltungszwecken geschätzt und spiegeln möglicherweise nicht die wirtschaftlichen Kosten wider. Dies dürfte jedoch die Ergebnisse nicht signifikant verzerren, da antiretrovirale Mittel 77-98% der gesamten Behandlungskosten ausmachen.,
Danksagungen
Diese Studie wurde in Zusammenarbeit mit vielen Organisationen in Mexiko sowie dem National Institute of Public Health (INSP) durchgeführt., Die Autoren danken dem Nationalen Zentrum für die Prävention und Bekämpfung von HIV/AIDS (Censida), dem Bundesministerium für Gesundheit (SSA), den Gesundheitsministerien von Morelos, Jalisco und dem Federal District, dem mexikanischen Institut für soziale Sicherheit (IMSS), dem mexikanischen Institut für soziale Sicherheit und Dienstleistungen für Arbeitnehmer des Bundesstaates Jalisco, der Condesa-Klinik in Mexiko-Stadt, dem Nationalen Krebsinstitut und dem Nationalen Institut für Ernährung und medizinische Wissenschaften.
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Eingegangen am: August 01, 2007
Angenommen am: August 25, 2008
Quellen der finanziellen Unterstützung: Die Autoren danken dem Office of HIV/AIDS von der Abteilung für Globale Gesundheit und die Lateinamerika-und Karibik-Health-Sektor-Reform-Initiative der Vereinigte Staaten-Agentur für Internationale Entwicklung-gemeinsam für die Finanzierung dieser Studie.,
Adresse Nachdruck Anfragen an: Stefano M. Bertozzi. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Mor, Mexico. E-Mail: [email protected].
1 Bis Ende 2006 deckte das beliebte Versicherungssystem 5,1 Millionen Familien in Mexiko ab.,
2 Zwei von ihnen, erklären den Trend der HIV/AIDS-Gesamtausgaben in Mexiko mit den National Health Accounts auf HIV/AIDS; 13,14 one15 analysiert die einzelnen soziodemografischen Merkmale der Patienten, die die Variabilität der Behandlungskosten erklären; und eine Analyse der Ineffizienzen mit Mustern der Verschreibung von ARVs in Mexiko verbunden.16
3 Es wurde ein Convenience-Framework verwendet, und die Stichprobengröße wurde entwickelt, um die Repräsentativität der in die Studie einbezogenen Standorte zu gewährleisten.
4 Die Schnittstelle wurde in Microsoft Visual Basic 6 programmiert und die Daten in Microsoft Access 2000 gespeichert.,
5 Die Daten wurden mit einer Struktur Computer-basierte Schnittstelle in Microsoft Excel XP 2002 programmiert gesammelt.
