Abstrakt
samtidig amyotrofisk lateralskleros (ALS) och multipel skleros (MS) är extremt sällsynt. Vi rapporterade fallet med en 33-årig kvinna med en tidigare historia av parestesier på höger sida, som utvecklade progressiv quadripares med muskelatrofi i lemmar och slutligen bulbar tecken och dyspné. Kliniska och neurofysiologiska undersökningar avslöjade övre och nedre motorneuron tecken i bulbarregionen och extremiteterna, vilket tyder på diagnos av ALS., Dessutom visade magnetisk resonanstomografi (MRT) och cerebrospinalvätska (CSF) analys 3 periventrikulära och juxtakortiska lesioner, hyperintense i T2 och FLAIR sekvenser, och 3 liquoral immunoglobulin G (IgG) oligoklonala band, i överensstämmelse med diagnos av primär progressiv MS (PPMS). Denna ovanliga överlappning av ALS och MS leder till diskussionen om en hypotetisk gemensam patologisk process av immunologisk dysfunktion i dessa två störningar, även om immunsvaret i ALS förblir ambivalent och oklart.
1., Inledning
amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en neurodegenerativ sjukdom, kännetecknad av progressiv svaghet i lemmar, bulbar och andningsmuskler, med en årlig förekomst i Europa av 2.16/100.000 personår . Multipel skleros (MS), en inflammatorisk sjukdom i det centrala nervsystemet (CNS) med spridning av demyeliniserande lesioner i tid och rum, främst drabbar unga vuxna och har en variabel incidens av ras arv och geografisk region (0,8 till 12/100.000 personår)., Således är förekomsten av dessa två neurologiska störningar extremt sällsynt , även om de senaste förklarande studierna har föreslagit en möjlig familjär aggregering mellan MS och ALS .
Vi rapporterar kliniska och radiologiska fynd hos en ung kvinna med den ovanliga kombinationen av ALS och MS, som också granskar den begränsade litteraturen om samexistensen av dessa två störningar hos samma patient.
2., Fallrapport
vår patient var en 33-årig kvinna, som noterade ihållande parestesier och progressiv svaghet till höger, minskade signifikant efter tre månader utan att kräva behandling. Ett år senare upplevde hon försämring av svaghet och utseende av atrofi i höger arm, som gradvis förlängdes i vänster arm och nedre extremiteter. Efter åtta månader inträffade dysfagi, dysartri och dyspné.
hennes familjär och tidigare medicinska historia var inte ett tecken på patologiska tillstånd., Patienten kommer från Lacedonia, i Södra Italien nära Avellino, och hennes familj kom från den närliggande staden Belvedere Marittima för flera generationer.
neurologisk undersökning avslöjade dysfagi och dysartri, med mild tungatrofi, spastisk quadripares, livliga övre och nedre extremitetsreflexer, pyramidala tecken och utbredda atrofier i lemmarnas muskler. Det sensoriska testet var normalt. Laboratorieundersökningarna var normala., Specifikt utförde vi serumdosering av anti-nucleus, Anti-DNA och anti-kardiolipin antikroppar och både serum och cerebrospinalvätska (CSF) dosering av anti-gangliosider GM1, anti-virus (hepatit virus B och C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, adenovirus, paramyxovirus, respiratoriskt syncytialvirus, och Retroviridae-humant t-lymfotropiskt virus-1 eller HTLV-1 och humant immunbristvirus eller HIV) och anti-Borrelia antikroppar.,
elektromyografi (EMG) visade patologisk spontan aktivitet i vila (fibrillationer och fascikulationer) och kroniska, neurogena motoriska enhetsförändringar på tre ställen (bulbar, övre och nedre extremiteter), medan motor-och sensoriska nervledare var normala och ledningsblock detekterades inte.,
HJÄRNMRI visade bilateralt T2 och fluiddämpande inversion recovery (FLAIR) hyperintensiteter av pyramidala områden och precentrala cortexes, tillsammans med 3 periventrikulära eller juxtakortiska vita materia lesioner, hyperintense i T2 och FLAIR sekvenser (Figur 1), och gadolinium förbättring av lesionen i höger corona radiata. Inga onormala områden var uppenbara i ryggmärgen. Dessa MR-skanningar utfördes vid 1,5 Tesla, ungefär två år efter den första symtomdebut (dvs när patienten kom till vår observation för första gången)., För att utesluta eventuell samtidig tumör eller inflammatoriska sjukdomar, som patienten genomgick en hela kroppen 18-fluorodeoxyglucose-positronemissionstomografi (FDG-PET) studie sex månader senare, som inte identifiera områden med onormalt cellulär metabolism, och även hjärnan och spinal magnetisk resonanstomografi, som inte visar nya patologiska områden. Därefter har ingen annan MR-undersökning utförts på grund av den progressiva försämringen av patientens andningsfunktion.,
analysen av cerebrospinalvätskan (CSF) upptäckte ett ökat immunoglobulin G (IgG) eller Länkindex (0.8) och 3 IgG-oligoklonala band (OCBs) genom isoelektrisk fokusering, utan tecken på barriärskada., CSF var negativt för virus-och Lyme-antikroppar.
Vi skärmad genetisk mottaglighet för motoriska neuron sjukdomar genom att testa några gener som är kopplade till liknande fenotyper av ALS i den italienska befolkningen: vi har inte hittat någon mutation av superoxid dismutase 1 (SOD1), transactive svar-DNA-bindande protein (TARDBP), fusion i malignt liposarcoma/rör sig i liposarcoma (FUS/TLS) och C9ORF72 gener.
vi antog att i detta anmärkningsvärda fall uppfylldes de diagnostiska kriterierna för både Al och primär progressiv MS (PPMS).,
patienten behandlades med riluzol (50 mg × två / dö) och fysioterapi. Hon får artificiell andningsstöd (icke-invasiv ventilation) från ungefär sex månader efter diagnosen ALS på grund av försämringen av andningsfunktionen (forcerad vitalkapacitet eller FVC < 50%).
3. Diskussion
Vi rapporterar kliniska och instrumentella fynd om ett spännande fall av överlappning mellan ALS och MS., Specifikt , förutom de diagnostiska kriterierna för ALS, uppfylldes i detta fall 2010 McDonald-kriterierna för diagnos av MS med en förförisk neurologisk progression (PPMS) också . Faktum är att vår patient presenterade minst ett år av förförisk neurologisk progression, förutom (i) bevis för spridning av hjärnskador i rymden (DIS), baserat på ≥1 T2-lesioner i MS-karakteristiska (periventrikulära, juxtakortiska eller infratentoriella) regioner och (ii) positiv CSF-analys (isoelektrisk fokusering bevis på OCBs och/eller förhöjt IgG-index).,
i synnerhet i vårt fall framkallar den kliniska förloppet av de två samtidiga neurologiska störningarna de tidigare rapporterna av Dynes et al. och Li et al. som observerade neuropatologiska samexistens och samtidig klinisk progression av både ALS och MS. intressant, de har identifierats som viktiga patologiska funktioner degeneration av pyramidala områden och främre hornceller i både livmoderhalscancer och ländryggen förutom flera demyeliniserande plack i prototypiska platser (dvs cortex, periventrikulär region, corpus callosum, hjärnstammen och ryggmärgen)., Utan tvekan är en relevant begränsning av vår rapport bristen på en autoptisk bekräftelse av ALS och MS-samexistens, även om kliniska och instrumentella fynd tyder på denna överlappning av neurologiska sjukdomar hos vår patient.
om detektering av CSF ocb i vårt fall är det anmärkningsvärt att en intratekal syntes av IgG kan observeras även hos patienter med ALS ensam, men i en liten delmängd (cirka 0, 5–3, 5%) . Intressant, i en nyligen genomförd studie av Ticozzi et al., Och CSF har samlats in från 259 patienter med ALS, som visats även för mutationer av SOD1, FUS, TARDBP, angiogenin (ANG), optineurin (OPTN), och C9ORF72 gener. Det visade sig att bland patienter med OCBs hade två patienter TARDBP p. a382t-mutationen (varav en i homozygot tillstånd) och en ang p.P-4S-varianten. Dessa resultat ledde till hypoteser om att mutationer i både TARDBP och ANG-gener kan ha orsakat skador på blod-hjärnbarriären (BBB), vilket främjar lokala immunsvar och neuroinflammation.,
andra än de ovan nämnda patologiska beskrivningarna, bland de sällsynta kliniska rapporterna från patienter med både ALS och MS, Hewitt et al. observerade förekomsten av MS och familjär ALS (FALS) hos en patient med mutation av FUS/TLS-genen (s.Gly174del), och, mer nyligen, Ismail et al. identifierade C9ORF72 expansion i 80% av patienter med MS-ALS bland en stor population av ALS-patienter från Norra England. Anmärkningsvärt, ytterligare nya bevis ger ledtrådar om de genetiska likheter som de två sjukdomarna delar., Faktum är att det har visat sig att första gradens släktingar till MS-patienter är betydligt mer benägna att ALS och vice versa .
intressant, hos patienter med MS lägre motorneuron dysfunktion har ibland rapporterats, särskilt med nedsatt motoriska funktioner i händerna och ibland i samband med MRI detektering av livmoderhalscancer plack . I vår rapport observerades inga tecken på demyeliniserande plack i ryggmärgen., Men vår longitudinella MR-undersökning var begränsad i tid på grund av uppkomsten av andningsfel som gjorde det svårt att utföra uppföljnings MR-skanningar.
Även om vi inte syftar till att föreslå något orsakssamband mellan ALS och MS, antar vi att denna förening förmodligen kan induceras av några vanliga patologiska mekanismer för samspel mellan inflammation och degenerering i båda störningarna. Faktum är att flera neurologiska sjukdomar, inklusive ALS och MS, för närvarande är förknippade med kronisk neuroinflammation ., Trots den framträdande rollen av autoimmunitet i patogenesen av MS, börjar de mångfacetterade egenskaperna hos immunsvar i ALS uppskattas, även om de fortfarande är i stort sett oklara .
4. Slutsatser
vi antar att vår ovanliga rapport, förutom den begränsade litteraturen om samtidig als och MS, kan vara användbar för att stimulera ytterligare analyser av de okända fysiopatologiska aspekterna av dessa två sjukdomar, även för att belysa immunsvaret i patogenesen av ALS.,
samtycke
skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport och eventuella medföljande bilder. Kopia av det skriftliga medgivandet är tillgängligt för granskning av chefredaktören för denna tidskrift.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
författarnas bidrag
Francesca Trojsi och Anna Sagnelli har också bidragit till detta dokument.
