abstrakt
bakgrund: förekomsten av blåscancer uppskattades till 61,420 i USA 2006, och hastigheten ökar med den åldrande befolkningen. Studier har visat att 6% till 12% av hematuri utvärderingar ger diagnoser av uroteliala karcinom (UC) och övre tarmkanalen tumörer., Denna korrelation översätter till 500,000 till 1,000,000 hematuri utvärderingar per år i USA, med en motsvarande kostnad på $ 500 miljoner till $ 1 miljarder årligen. Eftersom inga studier har tittat på den ekonomiska kostnaden för hematuriutvärdering granskade vi vår erfarenhet av det nuvarande rekommenderade diagnostiska tillvägagångssättet och rapporterade de relaterade medicinska kostnaderna i samband med hematuriutvärdering vid vår institution.
metoder: en retrospektiv granskning utfördes på 744 på varandra följande patienter som genomgick utvärdering för grov eller mikroskopisk hematuri., Av dessa patienter genomgick 373 patienter cystoskopi och CT-urogram och hade urin uppsamlat för kärnmatrisprotein-22 (NMP-22) testning och cytologi. Medicare-ersättningsnivåerna från och med den 1 januari 2006 erhölls för var och en av ovanstående modaliteter. McNemar-testet användes för parvis jämförelse av känslighet och specificitet.
Resultat: Genom att dividera de direkta medicinska kostnaderna för varje modalitet av den observerade känslighet, vi har bestämt att kostnaden per diagnos av NMP-22 ($39.82), cytologi ($54.96), cystoskopi ($430.14), och CT urogram ($989.06)., Cystoskopi visade sig vara känsligare än CT-skanning, cytologi och NMP-22 vid diagnos av UC (P < 0,05), och kombinationen av cystoskopi med andra test gav inga statistiskt signifikanta förbättringar i känsligheten.
slutsats: vi visade att arbetet med hematuri när det gäller finansiella kostnader inte är obetydligt. I vår specifika patientserie visade sig cystoskopi vara den mest effektiva modaliteten vid diagnos av UC, med 96% känslighet och 97% specificitet., Även om bildbehandling är en viktig del av den övre tarmkanalen utvärdering, utveckling och användning av bättre urin markörer kan komplettera billigare bildbehandling modaliteter med mindre strålningsexponering.
Sökord: Urothelial cancer, NMP-22, CT urogram, kostnadsjämförelse
Korrespondens: Louis S. Liou, Boston University School of Medicine, Institutionen för Patologi, 720 Harrison Avenue, Boston, MA 02118, [email protected]
för Att Citera denna Artikel: Berookhim BM, Sethi, SOM, Wen CC, Cui J, Liou LS., En kostnadsjämförelse av de diagnostiska metoder som används vid detektering av Urotelialt karcinom hos patienter som genomgår utvärdering för hematuri. UIJ. I Pressen. doi:10.3834/uij.1939-4810.2008.12.01
introduktion
blåscancer är en av de vanligaste urologiska cancrarna, med en uppskattad förekomst av 61,420 i USA 2006. Det är den fjärde vanligaste cancer hos män och den nionde vanligaste hos kvinnor . Det är en sjukdom hos äldre, med cirka 80% av fallen diagnostiseras hos patienter över 60 år., Den vanligaste presentera symptom är hematuri, som är typiskt intermittent, makroskopisk (brutto) eller mikroskopisk, och smärtfri. Studier har visat att 6% till 12% av hematuri utvärderingar ger diagnoser av uroteliala karcinom (UC) .
betydelsen av hematuriutvärderingen har varit väl etablerad på grund av dess indikation på signifikanta urologiska sjukdomar . American Urological Association Best Practice Guidelines for evaluation of microscopic hematuri rekommenderar användning av övre kanalen imaging, cystoskopi och urincytologi hos patienter med riskfaktorer för UC ., Urinmarkörer, såsom kärnmatrisprotein-22 (NMP-22), har visat nytta vid utvärderingen av hematuri också . Trots allt detta, en omfattande översyn av litteraturen med avseende på hematuri utvärdering utförs av Rodgers et al. indikerar att ingen enskild studie hittills har behandlat den fullständiga diagnostiska processen för hematuri, inte heller har en studie utvärderat effektiviteten hos dessa diagnostiska algoritmer, och slutligen har inga ekonomiska kostnader undersökts.,
den första presentationen av brutto hematuri eller flera episoder av mikroskopisk hematuri garanterar en fullständig urologisk utvärdering (övre kanalen imaging, cystoskopi och urin cytologi) på grund av dess indikation på potentiellt signifikanta urologiska sjukdomar . CT-skanningar används ofta som den övre kanalen imaging modalitet val. Urin biomarkörer analyser, inklusive tester för NMP-22, har visat sig vara användbara vid diagnos av UC samt . Uppskattningsvis 500,000 till 1,000,000 hematuri utvärderingar utförs per år på grund av de procentsatser som ger en diagnos av UC., Förutsatt att CT-skanningar, cystoskopier och urincytologier utförs och erhålls från alla patienter, uppskattar vi de direkta medicinska kostnaderna för utvärderingen av hematuri att vara mellan $518 miljoner till $1,04 miljarder per år i USA. I denna studie utvärderar vi vår erfarenhet av det nuvarande diagnostiska tillvägagångssättet och direkta medicinska kostnader i samband med utvärderingen av hematuri i en stadsbefolkning, utvärdering av känslighet, specificitet och kostnadseffektivitet.,
metoder
Vi utförde en retrospektiv granskning av 744 på varandra följande patienter som genomgick initial utvärdering för grov eller mikroskopisk hematuri vid vår institution från oktober 1999 till April 2005. Mikroskopisk hematuri definieras av American Urology Association Best Practice Guidelines som 3 eller fler röda blodkroppar per hög effektfält på mikroskopisk utvärdering från 2 av 3 urinalysprover . Kliniska data på dessa patienter erhölls genom en genomgång av diagram och frågor från vår hematuria databas godkänd av en institutionell granskningskommitté., Av de 744 individerna inkluderades 373 på varandra följande patienter som genomgick cystoskopi, CT-urogram och hade urinprover skickade för cytologi och NMP-22 för analys. Andra studier (renal ultraljud, intravenös pyelogram (IVP), Mr, etc.) utfördes vid behov. Medicare ersättningsnivåer från och med 1 januari 2006 användes som grund för de direkta medicinska kostnaderna för var och en av dessa modaliteter. Cytologi samlades in från antingen ogiltiga eller barboterade exemplar, medan NMP-22 endast samlades in Från ogiltiga exemplar.,
cytologiska resultat rapporterades av personalpatologer vid vår institution. Endast cytologiska resultat som rapporterats som ”positiva” definierades som positiva för UC. Alla andra resultat, inklusive bristen på tumörceller och atypiska, misstänkta, måttliga eller svåra dysplasi, definierades som negativa resultat. Ett positivt värde för NMP-22 fastställdes till mer än eller lika med 10 U / ml . CT-urogram tolkades av personalradiologer vid vår institution.
resultat
vår analys inkluderade 373 patienter (Tabell 1)., Medianåldern för befolkningen var 52, Med ett intervall från 18 till 87 år, och 209 patienter var manliga och 164 var kvinnliga. Av 373 hade 157 patienter grov hematuri, medan 216 patienter hade mikrohematuri. 131 patienter hade en historia av tobaksbruk, 19 hade en historia av prostatacancer (13 patienter med strålbehandling, 2 med prostatektomi och 1 med brachyterapi) och 21 patienter hade en tidigare stenhistoria.
UC var den slutliga diagnosen hos 26 patienter (7%; 20 män, 6 kvinnor). Det fanns 25 fall av urinblåsa UC och 1 fall av UC i njurbäckenet., Dessa resultat var också stratifierade efter grad och stadium (Tabell 2 och Tabell 3). Av dessa patienter presenterade 24 med grov hematuri och 2 med mikroskopisk hematuri. Det fanns 9 rökare med en 20 pack per år eller större historia, medan resten var icke-rökare. 19 patienter var över 60 år.
de återstående diagnoserna inkluderade stenar (68 patienter), godartad prostatahypertrofi (34), cystit (18), urinvägsinfektion (16), prostatacancer (3), nefrogen adenom (1), schistosomiasis av blåsan (1), urachal adenokarcinom (1) och idiopatisk hematuri (231)., Patienten som presenterades med schistosomiasis hade en negativ cytologi och NMP-22, medan patienten med urachal adenokarcinom hade en atypisk cytologi och ett negativt NMP-22-resultat.
vid diagnos av UC var känsligheten och specificiteten hos cystoskopi 96% respektive 97% (Tabell 4). Detta var bättre än cytologins känslighet (27%), NMP-22 (73%) och CT-urogram (62%). Skillnaderna i känslighet för CT-urogram (P = 0, 003), NMP-22 (P = 0, 0339) och cytologi (p = <0, 0001) var statistiskt signifikanta jämfört med cystoskopi., Det fanns emellertid ingen statistiskt signifikant skillnad i specificitet Bland var och en av de enskilda testen. Cystoskopi ensam missade inga fall av urinblåsa UC i vårt prov. Den enda UC i övre kanalen saknades av alla modaliteter förutom NMP-22. Urincytologi var den mest specifika diagnostiska modaliteten, med ett positivt resultat som indikerar UC 100% av tiden i vårt prov. På samma sätt var dess positiva prediktiva värde också 100%, vilket indikerar dess möjliga nytta vid kontroll av fall av UC. NMP-22 och CT urogram hade särdrag 76% och 98%, respektive., CT-urogram gav också diagnoser för andra patologier, som anges i (Tabell 5).
kombinationen av cystoskopi med andra tester gav inga statistiskt signifikanta förbättringar av känsligheten jämfört med enbart cystoskopi. Specificiteten hos någon kombination av test var lägre än för cystoskopi ensam (med undantag för cystoskopi och/eller cytologi), vilket indikerar en ökning av falska positiva med ytterligare test.
När det gäller kostnader hade urincytologi en direkt medicinsk kostnad baserad på Medicares återbetalningsplan för 2006 på $14.84., NMP-22 hade en direkt medicinsk kostnad av $29.07, cystoskopi kostar $412.93, och CT urogram (debiteras som CT buk och bäcken) var $607.64 (Tabell 6). Genom att dividera de direkta medicinska kostnaderna för varje modalitet av den observerade känslighet, kostnaden per diagnos av NMP-22 bestämdes som $39.82, cytologi var $54.96, cystoskopi var $430.14, och CT urogram var $989.06.
diskussion
som framgår av våra resultat är cystoskopi den enskilt mest exakta modaliteten för utvärdering av hematuri hos vår institution., Visualisering av lesioner med cystoskopi hos patienter med signifikant hematuri eller platt neoplasi är emellertid svår och kan inte användas för att utvärdera de övre urinvägarna. På grund av dessa begränsningar spelar urinprov en integrerad roll i hematuria-arbetet. Urinmarkörer, inklusive NMP-22, blåstumörantigen (BTA) och telomeras, har alla visat sig ha en högre känslighet och en lägre specificitet än cytologi för detektering av UC i en metaanalys av 42 studier ., Tidigare forskare har visat att både cytologi och NMP-22 är känsliga för att upptäcka högkvalitativ UC . Dessutom har det visat sig att övre tarmkanalen UC är ofta ett högre stadium och högre grad sjukdom än urinblåsa UC . Fall av övre tarmkanalen UC kan därför detekteras tidigare i sin kurs med användning av en kombination av urinmarkör(er) och cytologi.
i vår patientpopulation diagnostiserades alla fall av UC med en kombination av cystoskopi och NMP-22, Med NMP-22 som den enda modaliteten som indikerade närvaron av 1 övre kanalen UC (Grad 2, Stadium Ta)., Det bör noteras att detta fall visade atypi på urincytologi och i kombination med NMP-22-fynden utlöste ytterligare upparbetning av de övre områdena hos denna patient. För närvarande används blåsmarkörer inte ofta av urologer på grund av den ökade kostnaden utan signifikant förbättring av specificiteten jämfört med cytologi. Dess användbarhet är emellertid tydlig i fall som den övre kanalen tumören. Dessa markörer kan ge utövaren ytterligare bevis för att stödja användningen av mer omfattande diagnostiska modaliteter hos patienter med annars normala workups.,
ett antal institutioner har valt datortomografi som den övre tarmkanalen imaging modalitet val eftersom det är valet av radiologiska kliniska metoder och på grund av dess potential för att diagnostisera andra tillstånd, inklusive urolitiasis, njur-och perirenal infektion, och tillhörande komplikationer. Dessutom visar nya bevis på överlägsenheten av CT urografi till excretorisk urografi i den första utvärderingen av hematuri för alla möjliga orsaker inklusive UC . När det gäller övre tarmkanalen UC, Albani et al., rapporterade att bland 259 patienter som utvärderades med CT-urogram diagnostiserades 6 fall av njurbäckenmassor noggrant, överlägsen de resultat som sågs med intravenös pyelografi (IVP), medan den enda njurbäckenmassan gick oupptäckt. Samtidigt som det indikerar dess effekt innebär detta en 2,3% incidens av övre kanalen UC bland alla patienter utvärderade för hematuri. Detta är långt över studerade uppskattningar och indikerar att 0,5% av alla urotheliala tumörer finns i övre tarmkanalen ., Detta beror sannolikt på den högriskpopulationen av patienter som ses på Cleveland Clinic och kan stå för skillnaden i resultat jämfört med Vår studie. Författarna drar slutsatsen att ct-urogram bäst kan användas till patienter med hög risk för sjukdom, eftersom den förväntade känsligheten och specificiteten av bildbehandling förväntas vara ganska låg med sitt låga utbyte hos patienter utan några UC-riskfaktorer.
ct-urogram visade sig vara användbart vid detektering av urolithiasis och andra tillstånd enligt Tabell 5., Intressant nog diagnostiserades inga fall av njurmassor med användning av CT-skanning bland de 373 patienter som analyserades i denna studie. Patienter med njurmassor uteslöts sannolikt från vår studie baserat på våra inklusionsparametrar som kräver användning av alla 4 diagnostiska modaliteter. Av den större poolen av 744 patienter visade sig 2 ha njurmassor. Våra resultat indikerar att datortomografi kan vara en dyr del av hematuriutvärderingen för patienter och kan användas mer selektivt i en högre riskpopulation för UC.,
de betydande kostnaderna i samband med utvärderingen av hematuri har tidigare beskrivits men inkluderade i allmänhet äldre avbildningsmetoder . Kostnaden för en fullständig utvärdering inklusive alla 4 tester hos dessa patienter är $ 1064,48 (Figur 1). Tillämpa den nuvarande ersättningsnivåer till vår undersökningsgrupp anger att dessa 4 tester lett till direkta medicinska kostnaderna för $397,051 ($1064.48 x 373 patienter), varav $226,650 utgjordes av CT-scan, vilket inte ge unik information vid diagnos av UC.,
i vår patientpopulation kan användningen av ultraljud, nämligen renal ultraljud (direkta medicinska kostnader = $ 94,52), visa sig vara mer kostnadseffektiv än CT-skanning när den används i samband med cystoskopi och urinmarkörer vid utvärderingen av de övre och nedre urinvägarna hos utvalda patienter som presenterar hematuri. Detta har också visats i Rodgers-studien, med en dramatiskt förbättrad kostnadseffektivitet med hjälp av renal ultraljud över datortomografi hos patienter med låg risk för signifikanta urologiska sjukdomar., Analysen har också visat att användningen av ultraljud följt av CT-skanning är billigare än användningen av CT-skanning ensam vid diagnos av signifikant sjukdom hos högriskpatienter (patienter med Sannolikhet för sjukdom ≥ 30%). Det bör dock noteras att ingen forskning har utförts om resultat på grund av en fördröjning i bildbehandling med CT-skanning. Med hjälp av renal ultraljud i stället för datortomografi skulle föra de direkta medicinska kostnaderna för en hematuri utvärdering ner till $ 551.36, 48% billigare än den nuvarande standarden.,
Med tanke på dessa fynd anser vi att patienter med låg risk för UC baserat på presentation (mikroskopisk hematuri med frånvaro av riskfaktorer för UC) bör utvärderas med användning av cystoskopi, urinmarkörer, cytologi och njursonografi i motsats till CT-urogram. Men med tanke på de aktuella uppgifterna om känslighet och specificitet av NMP-22 tror vi inte att användningen av urinmarkörer med sonografi kan ersätta användningen av CT-urogram hos högriskpatienter., Ytterligare förbättringar av urinmarkörer med avseende på känslighet och specificitet, liksom minskningar av kostnaderna för dessa tester, är nödvändiga innan de implementerar sin rutinanvändning och ersätter användningen av dyr men kraftfull radiografisk bildbehandling som CT. Randomiserade, prospektiva studier måste utföras för att undersöka andra modaliteter i hematuri-upparbetningen för att driva ner kostnaderna för denna gemensamma men potentiellt allvarliga indikator på signifikant sjukdom.,
det finns tydliga begränsningar för denna studie, inklusive dess retrospektiva design, liten provstorlek och dess representation av en enda institutions erfarenhet. Det är svårt att dra fasta slutsatser baserat på en liten del av patienterna. Det är dock viktigt att notera de frågor som tagits upp om kostnadseffektiviteten hos vanliga modaliteter vid utvärderingen av hematuri., Dessa frågor kan leda till ytterligare prospektiva studier för att undersöka effekten och kostnadseffektiviteten hos den hematuri diagnostiska algoritmen i väntan på de stigande kostnaderna för klinisk diagnostik i hematuri hos den åldrande befolkningen.
slutsatser
vi visar att arbetet med hematuri när det gäller finansiella kostnader inte är obetydligt. I vår patientpopulation var cystoskopi den mest känsliga och specifika modaliteten. CT-urogram bidrog till diagnosen av många urologiska sjukdomstillstånd men de flesta var av godartat ursprung., Det gjorde dock lägga mest till kostnaden för den diagnostiska upparbetning utan att bidra avsevärt till identifieringen av UC hos våra patienter, eftersom endast en patient hade övre tarmkanalen TCC. NMP-22 var den enda modalitet som diagnostiserade den övre kanalen tumören, men hade lägre specificitet än någon av de andra 3 testerna.
