kognitiv rehabiliteringsteknik
under de senaste 40 åren har flera forskargrupper fastställt om patienter med hemianopi har förmågan att kompensera för sin fältdefekt med ögonrörelser, huvudrörelser och extrastriatsyn. Vissa har integrerat denna information i utbildningstekniker som syftar till att systematiskt förstärka kompensatoriska oculomotoriska strategier och därigenom stärka och utvidga sökfältet., Andra grupper, inspirerade av framgången med djurfysiologer för att återställa det förlorade synfältet för icke-mänskliga primater, försökte reproducera resultaten hos människor med liknande träningstekniker.
kompensations OCULOMOTOR strategier
dessa förbättrar patienternas förmåga att utforska deras blinda hemifield. Scanning ögonrörelser är normala i endast en minoritet av hemianopic patienter., Deras söktider är oftast längre på grund av upprepning av Sök saccades och fixeringar, vilket resulterar i längre, osystematiska scanpaths3536 (scanpaths är serie av saccades och fixationer som görs när du tittar på en strukturerad scen). Dessutom bor de på deras intakta hemifield och deras saccades är mindre vanliga, mindre exakta och för små för att möjliggöra snabb, organiserad skanning eller läsning. Följaktligen utelämnas föremål eller relevanta delar av en scen i den drabbade sidan.,
år 1987 analyserade Ishiai et al 37 ögonfixeringarna hos patienter som tittade på enkla mönster och fann att medan normala kontroller huvudsakligen tittade på mitten koncentrerades deras hemianopiska patienter paradoxalt på den blinda sidan. Liksom Chédru et al 35 och Gassel och Williams38 ansåg de att detta var kompensatorisk, eftersom avvikande fixeringspunkten mot hemianopisk sida ger hela mönstret in i seende hemifield. Patienter med ytterligare försummelse saknade denna ersättning., Meienberg et al 39 spelade in ögonrörelserna av hemianoper till visuella mål som presenterades på ett oförutsägbart sätt. De betonade ett antal kompensationsstrategier som patienter använder när de står inför oförutsägbara mål som kompletterar Ishiai et als37observation. En strategi innebär att vänta på målet med ögonen i mitten av positionen, vilket gör upprepade sökrörelser mot den blinda sidan; den andra strategin är att rikta ögonen mot den blinda sidan och vänta på målet där det förväntas visas., I en ytterligare strategi, fann de att när du presenteras med ett mål, normala försökspersoner kommer att göra en enda saccade direkt till den; ännu patienter med hemianopia som saknar information om mål i sin blinda hemifield måste söka efter dem. De flesta använder en trappstrategi som består av en serie säkra men långsamma stegvisa saccadiska sökrörelser för att få målet in i det synliga synfältet (trappstegsstrategi)., Mindre ofta antar patienterna en alternativ effektivare strategi för att försöka ”fånga” målet med en stor saccade som överskuggar målet, men tar det in i seende hemifield. De gör sedan en korrigerande glissade för att foveate it (överskridande strategi).
vissa grupper försökte sedan träna patienter att anta kompensations oculomotor strategier, med fokus främst på visuell utforskning och läsning.
visuell utforskning
eftersom hemianoper använder både liten amplitud och osystematiska saccades för att skanna, involverar de flesta träningstekniker två på varandra följande steg., För det första övar patienterna att göra stora, snabba saccades (med Amplitud 30º till 40º) i sitt blinda fält, för att förbättra överskottet snarare än den trappstegsstrategi som beskrivits tidigare. De lär sig sedan att söka efter mål bland distraktorer på projicerade diabilder (av excentricitet 30º till 40º) på ett systematiskt sätt, med hjälp av en visuell sökning paradigm för att förbättra den rumsliga organisationen av deras ögonrörelser. Framgången för denna systematiska träning bedöms av graden av normalisering av ögonrörelserna och graden av restaurering av det visuella sökfältet., Sökfältet definieras som det perimetriskt uppmätta området som en patient aktivt kan skanna via ögonrörelser, men utan huvudrörelser, när man söker efter en suprathreshold stimulans. Förvärvet av kompensatoriska oculomotoriska strategier verkar bero på någon form av systematisk stimulans och övning, eftersom den allmänna stimuleringen från dagliga aktiviteter och till och med arbetsterapi inte uppnår samma effekt.
1988 utbildade Zihl40 30 hemianoper genom att instruera dem att öva att göra stora saccadiska ögonrörelser., Inom fyra till åtta sessioner hade deras drabbade visuella sökfält tydligen ökat från 10º till 30º. Kerkhoff et al 41validated dessa resultat med 92 hemianopic patienter och 30 med ytterligare hemineglect. Deras träning började med praktiken av stora saccades till mål i deras blinda hemifield, som presenterades för en variabel varaktighet. De uppmuntrades att anta en systematisk skanningsstrategi som omfattade antingen horisontell eller vertikal skanning. Sedan övade de på att söka efter mål på projicerade bilder., Efter ca 30 sessioner (6 veckor) ökade den genomsnittliga sökfältets storlek från 15º till 35º i hemianope-gruppen. De med ytterligare försummelse krävde 25% mer träning över 2-3 månader för att uppnå ett liknande resultat. Dessa förbättringar inträffade endast under studiens behandlingsfas och vid genomsnittlig uppföljning 22 månader senare skedde inga ytterligare signifikanta förändringar. Interna kontroller visade att storleken på förstärkningen var oberoende av variabler som etiologi, tid sedan lesion, typ av fältfel, fältsparande och patientålder., Patienter med de allvarligaste defekterna gynnades mest av träning. Intressant nog ökade det genomsnittliga antalet nödvändiga behandlingssessioner dramatiskt med frekvensen och omfattningen av huvudrörelser under träning. Detta strider tydligt mot antagandet att huvudrörelser är till hjälp för kompensationsmekanismerna för hemianoper, vilket ibland hävdas 42 och stöder uppfattningen att de är skadliga.43 i en ytterligare studie kvantifierade Kerkhoff et al 44 den funktionella nyttan av att återställa oculomotoriska funktioner., Efter ca 25 behandlingssessioner, deras 22 patienter visade en 50% minskning av den tid det tar att hitta objekt på ett bord (tabell test), kompletterar den subjektiva förbättringen i ett frågeformulär betyg sin egen funktionshinder. Efter behandling återupptog 91% av denna grupp deltidsarbete. Zihl36 gjorde ytterligare bidrag inom detta område genom att registrera ögonrörelserna hos åtta patienter före och efter liknande behandling. Han tränade dem att göra stora saccades och öva på att söka efter mål. Efter cirka 26 sessioner förbättrades patienternas prestanda inom det normala intervallet., Han visade att efter träning berodde de kortare söktiderna huvudsakligen på färre fixeringar och mindre upprepning av scanpath och av fixeringar. Han drog slutsatsen att patienter framgångsrikt kan anpassa sig till deras hemianopi med träning.
läsning
läsning har varit i fokus för rehabiliteringsförsök sedan början av detta århundrade när Poppelreuter20 utbildade första världskriget veteraner med hjärnskador för att övervinna lässvårigheter.
patienter med hemianopi har lässvårigheter proportionella mot omfattningen av deras fältförlust., Medan fovea har den skärpa som krävs för att diskriminera bokstäver och ord med tillräcklig tydlighet att läsa, behandlar parafoveal synfält kommande text i förväg av fovea, för att styra ögonrörelser smidigt under läsning. Förlust av parafovealfältet förstör denna ”perceptuella skanning” och resulterar i en karakteristisk lässtörning som kallas ”hemianopisk dyslexi”. Vänstersidig fältförlust handikappar de returögonrörelser som krävs för att hitta början på en ny linje., Högersidig hemianopi är emellertid i allmänhet mer störande i vår kultur, eftersom vi läser från vänster till höger och är karakteristiskt förknippad med långvariga fixationer, otillbörligt små amplitudsaccades till höger och många regressiva saccades.384546 med träning kan patienter förbättra läsningen av ögonrörelser., I grund och botten lär de sig att uppfatta varje ord som helhet innan de läser det: vänstersidiga hemianoper tvingas flytta blicken först till början av linjen och första bokstaven i varje ord i den raden, medan högersidiga hemianoper är avskräckta att läsa ett ord innan de har skiftat blicken till slutet av den. Ett elektroniskt datorbaserat lässystem skulle enkelt låna sig till denna träningsmetod. Ett sådant system, utformat av Zihl, användes för att träna en grupp 96 patienter (citerat i Zihl och Kennard47). När de tränades kunde de läsa snabbare med färre fel., Ögonrörelseinspelningar visade att förbättringen främst berodde på framväxten av överlägsna oculomotoriska strategier med färre fixeringar, större saccadic hopp och kortare fixeringsperioder. Som man skulle förvänta sig var högersidiga hemianoper mer funktionshindrade än vänster, vilket krävde fler träningssessioner (33 jämfört med 26) och nådde aldrig riktigt samma förbättringsstandard.48 Med ett identiskt protokoll hade Kerkhoffet al 49 samma framgång med en grupp av 56 hemianopiska patienter efter ca 3 veckor (medel 13 sessioner) av träning., Båda grupperna bekräftade att vid uppföljning (6 månader till 2 år) var patienternas förbättrade läsprestanda stabil. Andra studier tyder på att patienter med ytterligare försummelse inte utvecklar adaptiva oculomotoriska läsningsstrategier.50
