Good Mood

kunskapen om strokeepidemiologi har ökat under de senaste decennierna, även om det är väl etablerat att stroke är förknippad med hög risk för dödsfall, särskilt under de första veckorna efter attacken. Studier av incidens och mortalitet har visat att antalet dödsfall varierar avsevärt mellan populationer.,1,2 få studier har publicerats om den långsiktiga prognosen efter stroke, och de är något heterogena när det gäller studiemål, design och de undersökta ämnena.

studier av determinanter och sannolikheter för överlevnad och vid olika tidpunkter efter index stroke har inkluderat alla stroke, 3 första stroke, 4-6 eller ischemisk stroke, 7-10 med betoning på stroke subtyp, 11 ålder, 12 eller plats för hantering.,13 Den absoluta risken för dödsfall efter stroke är en lämplig variabel i analyser av prognostiska faktorer, men de slutsatser som ska dras från den absoluta överlevnadssannolikheten kan vara begränsad eftersom de flesta strokepatienter var i 70-eller 80-årsåldern. Ågra samhällsbaserade studier har inkluderat jämförelser av dödligheten efter stroke med dödligheten och dödsorsakerna i den allmänna befolkningen i samma ålder och kön.,4-6, 14

i den här artikeln beskriver vi de långsiktiga absoluta och relativa riskerna för död och dödsorsakerna hos en stor, icke vald, samhällsbaserad kohort av strokepatienter registrerade i den danska delen av Världshälsoorganisationen (WHO) MONICA (Övervakningstrender och determinanter i hjärt-kärlsjukdom) projekt och jämföra dem med bakgrundspopulationen från vilken kohorten drogs.,

försökspersoner och metoder

ett strokeregister upprättades inom Glostrup-Populationsstudierna 1982, med målet att övervaka strokehändelser i samhället under en 10-årsperiod15 och bidra med data till WHO MONICA-projektet.1,2

den danska MONICA befolkningen definierades som alla invånare (cirka 330 000) av 11 kommuner i Köpenhamns län. Strokehändelser registrerades bland subpopulationen i åldern 25 år eller äldre (cirka 210 000) och validerades, oavsett överlevnadsstatus och plats för förekomst och hantering., Flera och överlappande källor användes för att identifiera stroke bland både inlagda och icke-hospitaliserade patienter. Detaljerna om falluppskattningen beskrevs nyligen.15

Stroke definierades som snabbt utvecklande tecken på fokal (eller global) störning av hjärnfunktionen som varade>24 timmar (om inte avbruten av operation eller död), utan någon uppenbar ickevaskulär orsak; studiepopulationen inkluderade patienter med kliniska tecken och symtom som tyder på subaraknoidalblödning, intracerebral blödning eller cerebral infarkt.,

i slutet av 1991, när strokeregistret slutfördes, hade 5262 strokehändelser registrerats prospektivt under de 10 åren. Händelserna delades in i första eller återkommande och i dödlig eller icke-dödlig, en dödlig stroke definieras som en där döden inträffade inom 28 dagar. Alla patienter följdes upp för vital status i minst 5, 5 år (intervall, 5, 5 till 15, 5 år) och för dödsorsaker i minst 4 år (intervall, 4 till 14 år)., Data erhölls genom rekordlänk till det danska Civilregistreringssystemet och Dödsorsaksregistret på grundval av det unika enskilda personnumret (en 10-siffrig kod inklusive födelsedatum). Uppgifter om dödsfall och dödsorsaker i den allmänna befolkningen som omfattas av strokeregistret (den danska MONICA-befolkningen), fördelad efter kön, ålder och kalenderår, härleddes från samma officiella register., Det förväntade antalet dödsfall i den allmänna befolkningen uppskattades för varje kön genom att man räknade ut åldersspecifika och tidsspecifika personår för observation multiplicerat med den liknande åldersspecifika och tidsspecifika befolkningsdödsfrekvensen. Standardiserade dödlighetstal (SMRs) och överskridande dödlighet (EDRs) uppskattades och 95% konfidensgränser fastställdes efter det antogs att antalet dödsfall följde en Poisson-fördelning. SMR är kvoten av det observerade antalet förväntade dödsfall, och EDR är det observerade minus det förväntade antalet dödsfall per 1000 personår., SMR är lämplig för att jämföra dödligheten bland strokepatienter med den allmänna befolkningen, medan EDR är ett mått på det överskjutande antalet dödsfall på grund av sjukdomen över det förväntade. SMRs och EDRs beräknades för alla dödsorsaker, och SMRs beräknades för specifika dödsorsaker: hjärt-kärlsjukdomar, cancer, andra sjukdomar, olyckor och självmord. Information om dödsorsaken efter en icke-fatal stroke (dvs, mellan 28-dagars överlevande) var tillgängliga för 1828 patienter som avlidit före den 1 januari 1996; ingen information fanns tillgänglig i 11 fall.,

för patienter som överlevde i minst 28 dagar men för vilka det exakta datumet för stroke inte angavs, antogs det ha inträffat den 15: e dagen i månaden. Ett hundrasjuttiotre patienter med dödlig stroke fick slumpmässigt en överlevnadstid mellan 0 och 27 dagar när endast månadens debut var känd och döden inträffade före den 28: e dagen under den följande månaden.

Stroke definierades kliniskt i MONICA-projektets protokoll., Strokeundertypen registrerades för patienter med dödlig stroke som undersöktes postmortem och för patienter som undersöktes med neuroimaging tekniker inom 28 dagar efter starten. Fall med otillräckliga data om stroke subtyp märktes ” akut men dåligt definierad stroke.”Eftersom stroke definierades som en händelse som varade 28 dagar valde vi att betrakta stroke som dödsorsaken i dödliga händelser. Därför analyserade vi korttidsöverlevnad i förhållande till subtypen av stroke men undersökte inte vidare den direkta dödsorsaken i dessa fall., Eftersom protokollet från MONICA-projektet inte innehöll kliniska data om svårighetsgraden av stroke eller om comorbiditet hos enskilda patienter, tillåter våra data inte analyser av överlevnadsdeterminanter.

tidstrender i överlevnadssannolikhet upp till 5 år efter en stroke analyserades i en Cox-regressionsmodell som inkluderade kovariaten kön, ålder vid strokestart och tid., Förändringar i dödligheten i den allmänna befolkningen beaktades genom att inkludera det förväntade antalet dödsfall i modellen med ”offsetvariabel” – anläggningen i” proc phreg ” – förfarandet i SAS-programpaketet.16

resultat

totalt 4162 patienter med första stroke var berättigade till analyserna. Tabell 1 visar proportionerna av dödlig och icke-fatal stroke efter kön och åldersgrupp.

Korttidsöverlevnad av Stroke subtyp

giltig information om stroke subtyp var tillgänglig för 1887 (45,3%) av patienterna., Subtyperna var cerebral infarkt i 1318, primär intracerebral blödning i 331 och subaraknoid blödning i 238. De återstående 2275 klassificerades som dåligt definierade stroke. Patienterna med subaraknoidalblödning var yngre än de andra patienterna (medelålder 53, 1 år), medan patienter med dokumenterad cerebral infarkt eller primär intracerebral blödning var av liknande åldrar, medelåldern var 61, 4 år respektive 62, 8 år., Tillräcklig information om strokeundertyp var mer frekvent tillgänglig för yngre än för äldre patienter: medelåldern för patienter med dåligt definierad stroke var 74,0 år. Figur 1 visar Kaplan-Meier-uppskattningarna av överlevnadssannolikheten för varje stroke subtyp och dåligt definierad stroke. Den kortsiktiga överlevnadssannolikheten var tydligt bäst för cerebral infarkt och fattigaste för primär intracerebral blödning. Patienter med dåligt definierad stroke hade överlevnadssannolikheter som liknar dem med känd cerebral infarkt, trots deras markant högre ålder.,

långsiktig överlevnad

totalt 2990 patienter (72%) överlevde sin första stroke med >27 dagar och 2448 (59%) levde fortfarande 1 år efter stroke; således dog 41% efter 1 år., Risken för dödsfall mellan 4 veckor och 12 månader efter den första stroke var 18, 1% (95% CI, 16, 7% till 19, 5%). Efter det första året var den årliga risken för dödsfall cirka 10% och förblev nästan konstant.

den uppskattade kumulativa risken för dödsfall var 60%, 76% och 86% vid 5, 10 respektive 15 år efter index stroke.

Figur 2 visar den långsiktiga överlevnadssannolikheten för en person i åldern 65 vid tidpunkten för en första icke-fatal stroke. Prognosen var bättre för subaraknoidalblödning än för de andra 3 kategorierna (P< 0.,001, justerat för effekten av kön och ålder). Det fanns inga skillnader i långtidsöverlevnad för de övriga 3 kategorierna (P=0, 16).

tabell 2 visar SMRs och EDRs för män och kvinnor efter åldersgrupp under olika perioder efter en icke-fatal stroke., De som hade överlevt sin första stroke med 4 veckor hade en nästan 5 gånger större risk för att dö inom 1 år efter insjuknandet än personer av samma ålder och kön i den allmänna befolkningen i samma geografiska område. Den överskjutande risken för dödsfall var signifikant högre för kvinnor än för män under det första året efter stroke men skilde sig inte signifikant mellan könen efter det första året.

medelåldern vid stroke var 67,2 år under 1982-1986 och 68,7 år under 1987-1991., Överlevnadssannolikheten förbättrades signifikant under observationsperioden för patienter med infarkt eller dåligt definierad stroke. Figur 3 visar som exempel överlevnadssannolikheten för en person i åldern 65 år med början av cerebral infarkt eller dåligt definierad stroke under 1982-1986 jämfört med 1987-1991. Skillnaden är statistiskt signifikant (P<0.01). Överlevnadskurvorna visar att riskerna för akut och tidig död inte skilde sig, men sannolikheten för långsiktig överlevnad ökade efter det första året bortom indexslaget.,

Dödsorsaker

två tredjedelar av patienterna med icke-fatal stroke dog därefter av kärlsjukdomar (tabell 3). Dödligheten på grund av alla hjärt-kärlsjukdomar var nästan 4 gånger högre än i bakgrundspopulationen (Tabell 4)., Fler patienter dog av cerebrovaskulär sjukdom än från hjärtsjukdom, särskilt kvinnor. Risken för cerebrovaskulär död var 8 till 9 gånger den för den allmänna befolkningen, men den överskjutande dödligheten var inte begränsad till kärlsjukdomar eftersom frekvensen för cancer, andra sjukdomar, olyckor och självmord också var signifikant högre än förväntat. Ischemisk hjärtsjukdom och andra kärlsjukdomar var mer än dubbelt så ofta dödsorsaken än förväntat, men andra kärlsjukdomar än stroke bidrog endast något mer än andra sjukdomar till den totala överskottsdödligheten., Frekvensen av andra sjukdomar, olyckor och självmord som dödsorsaken var ungefär dubbelt så stor som för den allmänna befolkningen, och stroke överlevande hade också en statistiskt signifikant 26% ökning av risken för att dö av cancer.,

diskussion

i denna samhällsbaserade studie, där vi följde upp icke-utvalda patienter med en första stroke under tillräckligt lång tid och i tillräckligt stort antal för korrekt statistik om absoluta och relativa långsiktiga risker för dödsfall, är våra resultat överens med tidigare undersökningar, vilket visar att den högsta risken för dödsfall är i den akuta fasen av en stroke och sedan gradvis minskar., Mer än 1 år efter en första stroke verkar den överskjutande dödligheten vara jämn, risken för dödsfall är ungefär dubbelt så stor som för den allmänna befolkningen. I Oxfordshire Community Stroke Project följdes 5 675 patienter med en första stroke upp i upp till 6, 5 år och den relativa risken för dödsfall konstaterades variera mellan 1, 1 och 2, 9 vid 2 till 6 år efter stroke. I Perth Community Stroke Study, 4 där 362 patienter med första stroke följdes upp i 5 år, var den relativa risken för död över 1 år efter stroke mellan 2,0 och 2,3., Loor et al6 följde upp 221 patienter upp till 3 år och rapporterade den relativa risken för dödsfall till 2,0 i intervallet 2 till 3 år efter stroke. Vi hittade en SMR ≥2.0 så länge som 10 till 15 år efter den första stroke. Därför drar vi slutsatsen att personer som överlever en stroke har en fortsatt överdriven risk för dödsfall, vilket fortfarande är minst dubbelt så stor som bakgrundsbefolkningen.

fall dödligheten varierar avsevärt mellan populationer, 1 och det har visat sig ofta att åldersstandardiserade fall dödligheten är högre för kvinnor än för män., Vi fann att kvinnor efter 4 veckor fortsatte att ha en högre risk för dödsfall än män så länge som 1 år efter stroke. De kvinnliga strokeoffren var äldre än männen, men effekten av ålder kontrollerades för i analyserna, och våra data ger ingen förklaring till skillnaden. En liknande skillnad konstaterades i en studie i Nederländerna6. i andra gemenskapsbaserade studier rapporterades inte riskbedömningar efter kön.

den vanligaste dödsorsaken hos patienter med icke-fatal stroke var hjärt-kärlsjukdom (antingen cerebrovaskulär sjukdom eller hjärtsjukdom)., Fördelningen av dödsorsaker är liknande den som finns bland 30-dagars överlevande i andra studier: cerebrovaskulära sjukdomar stod för 43% och andra vaskulära orsaker för 26 procent av dödsfallen i Nederländerna,6 och var motsvarande siffror 36% och 34% i Oxfordshire5 och 27% och 31% i Perth, Australien.4 vi fann att 32,1% av dödsfallen efter icke-fatal stroke berodde på cerebrovaskulär sjukdom och 22,7% till ischemisk hjärtsjukdom., I jämförelse med bakgrundspopulationen var risken för dödsfall från andra kardiovaskulära sjukdomar än stroke mer än dubbelt så stor som förväntat (Tabell 4), och den uppskattade risken för dödsfall från cerebrovaskulär sjukdom var mer än 8 gånger så stor som förväntat. Ischemisk hjärtsjukdom och andra kärlsjukdomar än stroke bidrog lite mer än kategorin ”andra sjukdomar” till den totala överskottsdödligheten. Den relativa fördelningen av dödsorsaker kan dock vara partisk., Eftersom våra analyser baserades på officiell dödsstatistik är det troligt att SMRs för cerebrovaskulär sjukdom överskattas, eftersom certifierande läkare lättare kan ha registrerat ”cerebrovaskulär sjukdom” som dödsorsak när det fanns en historia av stroke och ingen mer uppenbar specifik orsak. Förhållandena för hjärtsjukdomar och andra sjukdomar kan underskattas av samma skäl, medan registreringen av cancerdöd, olyckor och självmord är mindre sannolikt att påverkas.,

upptäckten att cancerdöd var vanligare kan återspegla ett samband med stroke som ett resultat av delade riskfaktorer som rökning. Det fanns en tendens till ökad dödlighet i lungcancer bland manliga men inte bland kvinnliga strokepatienter (data som inte visas), medan dödsfall från kronisk bronkit och emfysem var vanligare bland kvinnliga patienter men inte bland manliga patienter (data som inte visas).,

en grad av funktionshinder efter en stroke som gjorde att patienten inte var berättigad till antineoplastisk terapi kan också ha spelat en roll i den överskjutande dödligheten från cancer, och denna faktor kan på samma sätt ha begränsat möjligheterna till effektiv behandling av något annat tillstånd och därmed delvis redovisa överdrivet dödlighet. I studien i Perth ökade fysisk invaliditet före stroke risken för dödsfall hos strokepatienter; vi antar att poststroke funktionshinder kan ha en liknande effekt.

funktionshindrade personer kan också ha en högre risk för olyckor, särskilt fall., I studien av Loor et al,6 det konstaterades att 5 av 62 avlidna patienter (8%) dog av komplikationer efter en fraktur i lårbenet. Det kan bara spekuleras att poststroke depression kan leda till självmord.

med tanke på definitionen i protokollet från WHO MONICA-projektet av en strokehändelse analyserade vi överlevnadssannolikheten efter en dödlig stroke av stroke av subtyp och inte av direkta eller indirekta dödsorsaker., I studier där den direkta dödsorsaken inom 30 dagar efter en första stroke undersöktes,berodde 4-6 dödsfall på cerebrovaskulär sjukdom hos 91% av patienterna i Oxfordshire Community Stroke Project och i 85% i Perth Community Stroke Study. Loor et al6 fann att endast 1 av 58 patienter inte dog av indexslaget. En studie i Rochester, Minn, 10 inkluderade stroke av osäker typ i analyserna av cerebral infarkt eftersom det antogs att den överväldigande majoriteten av patienterna hade haft en cerebral infarkt., Vi frestades att nå en liknande slutsats för vår kategori av dåligt definierade stroke eftersom överlevnadskurvorna för verifierad cerebral infarkt och dåligt definierad stroke var nästan identiska. Kohorten fastställdes emellertid under en period då neuroimaging användes mindre ofta än idag. En exakt diagnos fastställdes oftare hos yngre patienter än hos äldre patienter, och en fullständig upparbetning antogs ha gjorts oftare för patienter med svåra symtom och misstänks ha intrakraniell blödning.,

eftersom vissa diagnoser fastställdes efter döden är korttidsöverlevnaden för patienter med särskilda strokeundertyper partisk. Den kortsiktiga prognosen antogs vara bättre för alla patienter med cerebral infarkt än för dem hos vilka denna subtyp diagnostiserades. Endast överlevnadsgraden för patienter med subaraknoidalblödning kan anses vara opartisk. Dessa patienter utgjorde 6% av den totala, och vi anser att det är osannolikt att det fanns många fall av denna subtyp bland de dåligt definierade stroke.,

våra resultat visar tydligt att stroke är en medicinsk nödsituation med hög risk för dödsfall strax efter starten. Urvals bias i riskbedömningar för subtyper av stroke inte ändra det faktum att hemorragisk stroke är oftare dödlig än cerebral infarkt, vilket illustrerar varför relativt få fall av blödningskomplikationer kan balansera den terapeutiska förstärkningen av snabb behandling av cerebral infarkt.,

våra resultat tyder på att sannolikheten för långsiktig överlevnad var signifikant bättre för patienter med ischemisk eller dåligt definierad stroke under 1987-1991 än för patienter med stroke i början av studieperioden. En liknande förbättring av överlevnaden över tiden hittades i norra Sverige.17 i tidigare analyser av alla slag fann vi 15 ingen positiv tidstrend i korttidsöverlevnad: den åldersjusterade 28 – dagarsfrekvensen förändrades inte signifikant under 1982-1991, och förbättringen var begränsad till dem som överlevde längre., Våra data erbjuder ingen specifik förklaring eftersom vi inte hade någon information om stroke svårighetsgrad eller comorbidity. Vi vet dock att incidensen av stroke minskade.15 Vi anser att detta delvis är resultatet av förbättrad primärprevention, särskilt kontroll av högt blodtryck., Medvetenhet om medel för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar i allmänhet ökade under 1980-talet, och det var i slutet av detta årtionde att warfarin visade sig vara effektivt för att förebygga stroke hos patienter med artärfibrillering.detta var också den tid då begreppet dedikerade strokeenheter introducerades. Ingen sådan enhet var tillgänglig för de patienter som ingick i denna studie, men vi tror starkt att fokus på lämplig strokehantering har haft en positiv inverkan på patientvården.,

Vi har pekat på stroke-relaterade funktionshinder som en möjlig förklaring till den överskjutande dödligheten från andra sjukdomar, cancer, olyckor och självmord. Om detta antagande är sant betonar det behovet av förbättrad rehabilitering för att minimera poststroke funktionshinder. Den viktigaste risken för stroke överlevande är återkommande cerebrovaskulär sjukdom, som var > 8 gånger högre än för bakgrundsbefolkningen och mycket mer uttalad än den överdrivna risken för död från andra orsaker, inklusive ischemisk hjärtsjukdom., Enligt vår mening är detta ett starkt argument för att fortsätta och öka ansträngningarna inom sekundär strokeförebyggande.

incidensen av stroke minskade,15 och de nuvarande resultaten tyder på att långsiktig överlevnad förbättrades i Danmark under en tid då det blev klart att stroke är en folkhälsofråga. Denna förbättring kan vara resultatet av bättre förebyggande, bättre förvaltning eller, mer sannolikt, en kombination av de två.

Fotnoter