US Pharm. 2011;36.1:HS2-HS11.
synkope är en övergående medvetslöshet associerad med förlust av postural ton på grund av minskad cerebral perfusion. Onset är plötsligt, snabbt och vanligtvis följt av en snabb och fullständig spontan återhämtning.1-3 det är en vanlig och potentiellt invalidiserande incident som kan vara associerad med en risk för plötslig död.4,5 hos 30% av patienterna har återkommande synkopesepisoder rapporterats, vilket kan leda till ökad sjuklighet (dvs, skador på grund av trauma).6,7
prevalens
synkope står för 1% till 6% av sjukhusintagningarna och 3% av akutmottagningarna.8 Den totala incidensen uppskattas till 3,3% hos yngre vuxna och rapporteras öka med ålder, upp till 6% i långsiktiga vårdinrättningar.6,9 förlusten av medvetandet upplevs ofta fälls av faktorer som smärta, motion, stressfaktorer, plötsliga förändringar i kroppsställning, micturition, avföring, värme, uttorkning, svettning, och utmattning., Dessutom kan många hjärt -, neurologiska, psykiatriska, metaboliska och lungsjukdomar bidra till en syncopal episod.1,10 patienter rapporterar ofta ett prodromalt tillstånd av yrsel, huvudvärk, illamående, värme, svettning, svaghet och/eller synstörningar.2,11 prognos är mycket beroende av etiologi. Noncardiac orsaker till synkope är förknippade med en dödlighet på 5% till 10%, medan hjärtorsakerna har en årlig dödlighet på 20% till 30%.,12 Därför är tidig identifiering av den bakomliggande orsaken till denna sjukdom viktig för lämplig hantering och utvärdering av plötslig hjärtdödsrisk.
Neurokardiogen synkope är den vanligaste typen av synkope bland barn och vuxna, som står för upp till 50% av fallen.13,14 det kännetecknas vanligtvis av en presyncopal varningsperiod av värme, svaghet, diaphoresis, illamående, yrsel, yrsel och/eller synstörningar. Neurokardiogen synkope är ett självbegränsande tillstånd som orsakas av ett onormalt eller överdrivet autonomt svar på vissa stimuli., Ytterligare klassificeringar av denna typ av synkope inkluderar situationsanpassat, carotid sinus och vasovagal synkope.
situations synkope avser neuralt medierad synkope som vanligen är associerad med hosta, miktur och avföring. Carotid sinus synkope definieras som synkope på grund av manipulering av carotid bihålor (dvs rotation/vridning av huvudet eller tryck placeras på carotid bihålor) som kan reproduceras av carotid sinus massage.,
Vasovagal synkope är ansvarig för majoriteten av neurokardiogena fall; därför används det vanligen synonymt med termen neurokardiogen synkope. Det fälls ofta av känslomässiga situationer, smärta, blodförlust, uttorkning eller stående under långa perioder. Även om den exakta mekanismen för denna typ av synkope inte är fullständigt förstådd, antas det uppstå som ett resultat av reflexmedierade förändringar i vaskulär ton och/eller hjärtfrekvens.15,16 överdriven perifer venös sammanslagning (huvudsakligen i nedre extremiteterna) leder till en plötslig minskning av perifer venös retur., Stimulering av vagala efferenta fibrer uppstår slutligen orsakar en vasodepressor och / eller cardioinhibitory svar, förutom sympatisk tillbakadragande.11,15,16 övergående hypotension resulterar från perifer vasodilatation och bradykardi, vilket ger en minskning av cerebralt blodflöde och medvetslöshet, som vanligtvis varar i sekunder och följs av återhämtning utan minnesförlust eller sensoriska störningar. Andra föreslagna mekanismer för vasovagal synkope involverar serotonin, vasopressin, endorfin och epinefrin vägar.,10
diagnos
snabb identifiering av den bakomliggande orsaken till en syncopal episod är avgörande för att bestämma prognos och förvaltningsstrategier. Noggranna historier och fysiska undersökningar är nödvändiga för att utesluta hjärt -, neurologiska eller andra etiologier. I de flesta fall (upp till 50%) har patienter som upplever synkope ingen exakt orsak trots omfattande utvärdering. Det antas emellertid att 50% till 66% av dessa patienter faktiskt upplever neurokardiogen synkope.,10,12
elektrokardiogram (ECGs) och elektroencefalogram kan användas vid första presentationen postsyncope för att utesluta hjärt-och neurologiska orsaker (dvs arytmier och anfall). En Holtermonitor kan också användas i 24 till 48 timmar för att kontinuerligt övervaka och bedöma hjärtrytmen och hjärtfrekvensen. Denna enhet registrerar data utan patientaktivering., En continuous-loop händelsemonitor bärs ibland intermittent under en period av 30 dagar för att kontinuerligt registrera data; data registreras dock endast när enheten uppmanas av patienten när de upplever symtom på hjärtklappning eller synkope. Hos vissa patienter, vanligtvis de med återkommande synkope, kan subkutana implanterade inspelare användas för att upprätthålla EKG-data för långtidsutvärdering av sällsynta händelser som vanligen missas genom korttidsövervakning och databedömning.,11
ett Head-upright, tilt-table test används också ofta för att hjälpa till att upprätta en diagnos av neurokardiogen synkope när historia, fysisk undersökning och andra åtgärder misslyckas med att ge adekvat information om synkopeens etiologi. Detta test utförs med en vinkel på 60 till 80 grader med eller utan farmakologiska stressorer som isoproterenol, nitrater eller adenosin (som tros öka det diagnostiska utbytet). En individ med normal autonom funktion kommer att kunna tolerera testet utan plötsliga minskningar i hjärtfrekvens och / eller blodtryck., Testet har en relativt hög känslighet, låg specificitet och brist på Reproducerbarhet, vilket begränsar dess användbarhet. Det bör noteras att resultaten av tilt-table-testet inte nödvändigtvis vägleder eller tillhandahåller förvaltningsstrategier för neurokardiogen synkope.11,13,17
hantering
hanteringen av neurokardiogen synkope, särskilt återkommande episoder av vasovagal-typen, kan vara svår på grund av dess oklara etiologi. Flera alternativ för icke-farmakologisk och farmakologisk behandling har föreslagits för att minska förekomsten av synkope och potentiella konsekvenser (dvs.,, fall, skador och annat trauma).
icke-farmakologiska åtgärder
innan farmakologiska medel används bör icke-farmakologiska åtgärder övervägas för alla patienter som upplever vasovagal synkope. Att utbilda patienter är nyckeln till tidig identifiering och förebyggande av synkopesepisoder. Granska med patienter de ovan nämnda varningsskyltarna och symtomen, samt lära dem hur man undviker utlösande faktorer, om möjligt., Om varningsskyltar och symtom upplevs, rekommendera att man stramar och slappnar av arm-och benmusklerna kan hjälpa till att förebygga en händelse genom att positivt påverka venös återkomst när man sitter. När patienten står, ska patienten anta den bakre positionen och höja benen för att öka venöst blodretur. I en studie utförd av Krediet et al utvärderades 21 manliga patienter i åldern 17 till 74 år efter att ha spänt benmusklerna och korsat benen i 30 sekunder omedelbart före en lutningsbordsinducerad syncopal episod.,18 när de instruerade övningarna utfördes försvann varningssignaler och symtom hos alla patienter. I uppföljningsintervjuer rapporterade 13 av patienterna efterföljande lindring av symtom med manövern.
ökad vätska och saltintag har också visat sig förhindra och minska antalet synkopepisoder. I en studie av El-Sayd och Hainsworth tilldelades 21 patienter med historia av synkope och inga kardiovaskulära eller neurologiska sjukdomar slumpmässigt att få 120 mmol salt eller placebo i 8 veckor.,19 av dem som fick salt rapporterade 70% en förbättring av ortostatisk intolerans jämfört med 30% av dem som fick placebo.
dessutom kan användningen av midjehöga stödstrumpor med minst 30 mmHg ankelmotpressur bidra till att minska och förhindra syncopal-episoder.1,10 läkemedelsrecensioner bör också utföras för att känna igen, minska eller dra tillbaka de som kan fälla ut en syncopal händelse., Specifikt har utsättande av ACE-hämmare, kalciumkanalblockerare, långverkande nitrater och diuretika hos patienter som upplever vasovagal synkope förknippats med en minskning av positiva tilt-table testresultat.20
farmakologisk behandling
ett antal farmakologiska medel har visat ett visst löfte i hanteringen av neurokardiogen synkope; dock har ingen för närvarande godkännande för denna indikation av FDA., Några av de vanligaste farmakologiska medel som används vid hantering och förebyggande av detta tillstånd inkluderar beta-adrenerga receptorblockerare (betablockerare), selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), mineralkortikoider och vasokonstriktorer (tabell 1). Rapporter om framgång med dessa medel blandas på grund av bristen på tillgängliga data med konsekventa metoder, försökspopulationer och optimal design. Andra farmakologiska medel som studeras för deras potentiella fördelar vid behandling av vasovagal synkope inkluderar teofyllin, scopolamin och metylfenidat.,15
betablockerare: dessa medel var bland de första som utvärderades för deras potentiella roll i hanteringen av vasovagal synkope. De har administrerats akut av IV, såväl som oralt för kronisk användning.15 deras föreslagna mekanism innebär att motverka ökningen av serum epinefrin som äger rum före en syncopal episod.11,15 Beta-blockerare tros också påverka Bezold-Jarisch-reflexen, vilket innebär kardiovaskulära och neurologiska svar., Dessutom har det föreslagits att agenter i denna klass kan ge fördelaktiga effekter genom att hämma myokardiell kontraktilitet. Betablockerare kan emellertid också förvärra synkope på grund av deras förmåga att inducera ortostatisk hypotension hos vissa patienter.17
flera studier har utförts för att bestämma beta-blockerareffektiviteten vid behandling av neurokardiogen synkope. Hittills inga avgörande bevis för att gynna någon beta-blockerare vid behandling av neurocardiogenic synkope., Icke desto mindre anses kardioselektivitet vara väsentlig när man överväger valet av ett medel för att förhindra vissa biverkningar och händelser. De betablockerare som oftast studeras inkluderar metoprolol, pindolol och atenolol.21
i en studie av Mahanonda et al visade sig både Atenolol 50 och 100 mg vara effektiva hos patienter med oförklarlig synkope och ett positivt upprätt tiltbordstest.Studien misslyckades dock med att bestämma längden på den behandling som behövs och eventuella långsiktiga fördelar.,
Madrid et al genomförde också en liten studie där atenolol jämfördes med placebo hos patienter med vasovagal synkope.21 denna randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studie omfattade uppföljningsbedömning vid 1 år. Inga statistiska skillnader rapporterades mellan atenolol och placebogrupperna. Författarna drog slutsatsen att den något godartade karaktären hos neurokardiogen synkope kan ge patienter en falsk känsla av läkemedelseffekt och upplösning av symtom.
Sheldon et al utförde en icke-randomiserad studie med flera betablockerare för synkopeåterfall.,23 beroende på individuella försiktighetsåtgärder och/eller kontraindikationer fick patienterna atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol eller pindolol. Författarna rapporterade återfall i 17 av de 52 patienter som fick beta-blockerare Terapi och 28 av de 101 patienter som inte fick någon medicin. Man drog slutsatsen att betablockerare inte uppvisade någon signifikant effekt för att förhindra återkommande synkope efter ett positivt isoproterenol-lutningstest., Det bör noteras att patienter inte behandlades med maximal dos av den valda beta-blockeraren, men med doser som liknar de som hittades i tidigare studier.
i en studie av Flevari et al randomiserade undersökare prospektivt patienter till en propranolol, nadolol eller placebogrupp.Efter en kort bedömningsperiod på 3 månader fann författarna att propranolol, nadolol och placebo var lika effektiva vid behandling av vasovagal synkope.,
I den Förebyggande av Synkope Rättegång (POST), totalt 208 patienter randomiserades till att få antingen metoprolol 25 till 200 mg eller placebo.25 fokus för denna studie var påverkan av ålder på de potentiella effekterna av beta-blockerare terapi vid behandling av synkope. Ingen signifikant skillnad i antalet synkopesepisoder rapporterades mellan grupperna. Därför rapporterades inga fördelar med beta-blockeringsbehandling för personer under 42 år och inga signifikanta trender observerades för patienter över 42 år.,SSRI, såsom sertralin, fluoxetin och paroxetin, har utvärderats och tros vara till nytta vid behandling av vasovagal synkope. Serotonin har trotts hämma sympatisk neural utflöde samtidigt öka adrenal sympatisk stimulering. Det finns tre huvudsakliga serotonin (5-hydroxitryptamin ) receptorer-5-HT1, 5-HT2 och 5-HT3. Hämningen visar sig vara fördelaktig vid behandling endast med återupptaget vid 5-HT1-och 5-HT2-receptorer. Hämning av 5-HT3-receptorerna har faktiskt förknippats med att orsaka vasovagal synkope.,26
den första studien för att utvärdera denna klass av läkemedel i synkope slutfördes av Grubb et al.27 det syftade till att utvärdera effekterna av fluoxetin jämfört med placebo. Även om denna studie var relativt liten drog författarna slutsatsen att fluoxetin 20 mg vid behandling av tilt-table–inducerad synkope kan vara ett effektivt alternativ för patienter som inte svarar på andra terapier.
i en efterföljande studie utförd av Di Girolamo et al undersöktes användningen av paroxetin hos patienter som hade ett positivt lutningstabellstest i ett randomiserat, dubbelblint, placebokontrollerat tillvägagångssätt.,26 patienter i studien hade misslyckats med tidigare behandlingar, vilka avbröts innan paroxetin inleddes. Före behandlingen rapporterade placebogruppen i genomsnitt 7, 2 synkopesepisoder, medan paroxetingruppen rapporterade i genomsnitt 8, 1 episoder. Återfall av spontan synkope under den 2-åriga uppföljningen rapporterades vara 17, 6% i paroxetingruppen jämfört med 52, 9% i placebogruppen. Endast en patient i denna studie begärde att behandlingen skulle avbrytas på grund av biverkningar.,
några år senare genomförde Theodorakis et al en studie som jämförde fluoxetin 20 mg dagligen med propranolol 10 till 40 mg tre gånger dagligen och placebo.Av totalt 94 patienter som utvärderats i denna studie under en 6-månadersperiod upplevde 13 synkope: 3 i fluoxetingruppen, 5 i propranololgruppen och 5 i placebogruppen. Inga signifikanta skillnader noterades mellan grupperna. författarna kunde därför inte avgöra om det fanns någon fördel med att använda fluoxetin över de andra agenterna för synkope.,
fludrokortison: volymbalanser, som ses hos dehydrerade patienter och de med elektrolytobalanser, kan kraftigt påverka antalet synkope-händelser som patienter upplever. Fludrokortison är en syntetisk mineralkortikoid som ökar natrium-och vätskeretention. Det används ofta hos patienter utan underliggande hjärt-kärlsjukdomar. Det har studerats i både pediatriska och geriatriska populationer.
i en studie med Scott et al randomiserades 59 patienter (medelålder, 13 år) till att få antingen Atenolol 25 till 50 mg eller fludrokortison 0, 3 mg i 7 dagar följt av 0.,1 mg dagligen.29 författarna rapporterade ingen skillnad i effekt mellan de två grupperna. Av de 59 patienterna rapporterade 7 i atenolol-gruppen biverkningar (t.ex. depression, självmordstankar, ökad irritabilitet, huvudvärk eller hypotension) i motsats till 3 i fludrokortisongruppen (t. ex. svullnad i ansiktet, uppblåsthet eller sömnlöshet).
Hussain et al studerade senare toleransen för fludrokortison hos äldre, 30 eftersom denna population ofta kan få fludrokortison för behandling av hypotensiva störningar, inklusive neurokardiogen synkope., Författarna drog slutsatsen att under långvarig behandling tolereras detta medel dåligt även vid låga doser. Biverkningar inkluderade systolisk hypertoni, hypokalemi, hjärtsvikt och till och med död. Fludrokortison kan vara ett bättre alternativ för yngre individer utan hjärthistorier eller autonoma misslyckanden.10,15
disopyramid: detta läkemedel, som används vid behandling av arytmier, är ännu ett potentiellt användbart medel vid behandling av vasovagal synkope. Fördelarna med detta läkemedel tros bero på dess förmåga att minska hjärtkontraktiliteten och hantera hjärtfrekvensen., Det finns dock vissa möjliga biverkningar som kan begränsa användningen, såsom läkemedelsinducerad QT-intervallförlängning, urinvägsobstruktion och glaukom. Två små studier har visat att disopyramid är effektivt när det används vid höga dalkoncentrationer, men detta ökar den hämmande antikolinerga potentialen.17
Kelly et al mätte disopyramidkoncentrationer hos 15 patienter för att bestämma huruvida blodnivåerna korrelerade med läkemedlets effekt.Initiala doser titrerades från 450 till 600 mg / dag till en slutdos på 450 till 1200 mg / dag, beroende på blodnivåer., Den genomsnittliga disopyramidkoncentrationen hos patienter som var positiva för tilt-table-testet var signifikant lägre än hos dem som hade negativa test. Författarna drog slutsatsen att högre blodnivåer kan behövas för att uppnå framgångsrik behandling av synkope.
Midodrin: denna alfa1-adrenerga agonist används vid behandling av symptomatisk ortostatisk hypotension. Det är känt att orsaka arteriolär förträngning och minska venös sammanslagning.15 Första omärkta doser som används för vasovagal synkope är 2,5 till 5 mg tre gånger dagligen., Illamående, huvudvärk och systolisk hypertoni har rapporterats vid utsättande av behandlingen och tros vara mild och sällsynt.32
I en studie utförd av Vägverket et al, totalt 11 patienter (medelålder, 34 år) med återkommande vasovagal synkope trots behandling med konventionella läkemedel har utvärderats och följts upp under i genomsnitt mer än 17 veckor på midodrine.33 en patient avbröt behandlingen på grund av huvudvärk och högt blodtryck., Av de återstående patienterna förblev 5 asymtomatiska under uppföljningen och 4 rapporterade förbättring av symtomen under den tidsperioden jämfört med en baseline tidsperiod före studien.
i en annan studie försökte Ward et al bestämma nyttan av midodrin på frekvensen av neurokardiogena symtom och head-up, tilt-table–test svar.I denna randomiserade, dubbelblinda placebokontrollerade studie utvärderades 34 sexton patienter (medelålder 56 år) med en historia av frekventa hypotensiva symtom varje månad., Patienter som fick midodrin hade signifikant mer asymptomatiska dagar (7, 3 fler symptomfria dagar) än de som fick placebo. Livskvalitetsåtgärder visade också mer förbättring i midodringruppen. Dessutom upplevde 14 patienter som fick placebo tilt–table-inducerad synkope jämfört med de 6 patienter som fick midodrin. Författarna drog slutsatsen att midodrin kan rekommenderas för behandling av neurokardiogen synkope hos patienter med frekventa symtom.,
slutsats
Neurokardiogen synkope är en sjukdom som kräver noggrann utvärdering, diagnos och hantering. Det är viktigt att utesluta eventuella underliggande hjärt -, neurologiska eller andra organsystem orsaker för att minimera risken för allvarliga komplikationer (dvs risk för plötslig död). Patienter bör rådfrågas om natrium-lämpliga dieter, adekvat hydrering, underhåll av blodvolymen och varningssignaler om synkope. Farmakologisk behandling kan övervägas individuellt. Inga läkemedelsklasser är utan vissa biverkningar och risker., Därför bör en grundlig historia, fysisk undersökning och diagnostisk screening utföras för alla patienter innan du väljer en lämplig förvaltningsstrategi för att förhindra eller begränsa återkommande synkopepisoder och deras potentiella konsekvenser, vilket förbättrar livskvaliteten.
1. Grubb BP. Neurocardiogenic synkope och relaterade störningar av ortostatisk intolerans. Omsättning. 2005;111:2997-3006.
2. Brignole M, Alboni P, Benditt L, et al. Riktlinjer för hantering (diagnos och behandling) av synkope. Eur Heart J. 2004;25:2054-2072.
3., Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, et al. Övergående medvetslöshet: värdet av historien för att skilja beslag från synkope. J Neurol. 1991;238:39-43.
4. Dag SC, Cook EF, Funkenstein H, Goldman L. utvärdering och utfall av akutpatienter med övergående medvetslöshet. Är J Med. 1982;73:15-23.
5. Linzer M, Pontinen M, Guld DT, et al. Försämring av fysisk och psykosocial funktion i återkommande synkope. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037-1043.
6. Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW., Synkope hos äldre, institutionaliserad population: prevalens, incidens och tillhörande risk. Q-J Med. 1985;55:45-54.
7. Kapoor W, Peterson J, Wieand HS, Karpf M. diagnostiska och prognostiska konsekvenser av återkommande hos patienter med synkope. Är J Med. 1987;83:700-708.
8. Kapoor WN. Utvärdering och resultat av patienter med synkope. Läkemedel. 1990;69:160-175.
9. Vilde DD, Corwin L, McGee DL, et al. Epidemiologiska egenskaper hos isolerad synkope: Framingham-studien. Stroke. 1985;16:626-629.
10. Kapoor WN. Synkope. N Engl J Med. 2000;343:1856-1862.
11. Grubb BP., Neurokardiogen synkope. N Engl J Med. 2005;352:1004-1010.
12. Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes M. synkope: aktuell diagnos, utvärdering och förvaltning. Ann Praktikant Med. 1990;112:850-863.
13. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni jag, et al. AHA/ACCF vetenskapliga uttalande om utvärdering av synkope. J Am Coll Cardiol. 2006;47:473-484.
14. Chen LY, Gersh BJ, Hodge GÖRA, et al. Prevalens och kliniska resultat av patienter med flera potentiella orsaker till synkope. Mayo Clin Proc. 2003;78:414-420.
15. Benditt DG, Gahy GJ, Luire KG, et al., Farmakoterapi av neuralt medierad synkope. Omsättning. 1999;100:1242-1248.
16. Abboud FM. Neurokardiogen synkope. N Engl J Med. 1993;328:1117-1120.
17. Vit CM, TSIKOURIS JP. En översyn av patofysiologin och behandlingen av patienter med vasovagal synkope. Läkemedelsbehandling. 2000;20:158-165.
18. Krediet CT, Van Dijk N, Linzer M, et al. Hantering av vasovagal synkope. Kontrollera eller avbryta svimmar av ben korsning och muskelspänningar. Omsättning. 2002;106:1684-1689.
19. El-Sayd H, Hainsworth R., Salttillskott ökar plasmavolymen och ortostatisk tolerans hos patienter med oförklarlig synkope. Hjärta. 1996;75:134-140.
20. Gaggioli G, Bottoni N, Muredu R, et al. Effekter av kronisk vasodilatorbehandling för att öka känsligheten för vasovagal synkope under upprätt tilt-testning. Am J Cardiol. 1997;80:1092-1094.
21. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, et al. Brist på effekt av atenolol för förebyggande av neuralmedierad synkope i en mycket symptomatisk population: En prospektiv, dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad studie. J Am Coll Cardiol. 2001;37:554-559.
22., Mahanonda N, Bhuripanyo K, Kangkagate C, et al. Randomiserad dubbelblind, placebokontrollerad studie av oral atenolol hos patienter med oförklarligt synkope och positiva testresultat vid upprätt tilt. Är Hjärtat J. 1995;130:1250-1253.
23. Sheldon R, S Rose, Flanagan P, et al. Effekt av betablockerare på tiden till första synkope återfall hos patienter efter ett positivt isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol. 1996;78:536-539.
24. Flevari P, Livanis E, Theodorakis GN, et al., Vasovagal synkope: en prospektiv, randomiserad crossover utvärdering av effekterna av propranolol, nadolol och placebo på återkommande synkope och patienternas välbefinnande. J Am Coll Cardiol. 2002;40:499-504.
25. Sheldon R, Connolly S, Steg S, et al. Prevention of Syncope Trial( POST): En randomiserad, placebokontrollerad studie av metoprolol vid förebyggande av vasovagal synkope. Omsättning. 2006;113:1164-1170.
26. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al., Effekter av paroxetinhydroklorid, en selektiv serotoninåterupptagshämmare, på refraktär vasovagal synkope: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1227-1230.
27. Grubb BP, Wolfe, DA, Samoil D, et al. Användbarhet av fluoxetinhydroklorid för förebyggande av resistens upprätt tilt inducerad synkope. Pacing Clin Elektrofysiol. 1993;16:458-464.
28. Theodorakis GN, Leftheriotis D, Livanis E, et al. Fluoxetin vs propranolol vid behandling av vasovagal synkope: en prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad studie. Europace. 2006;8:193-198.
29., Scott W, Pongiglione G, Bromberg B, et al. Randomiserad jämförelse av atenolol och fludrokortisonacetat vid behandling av pediatrisk neuralmedierad synkope. Am J Cardiol. 1995:76:400-402.
30. Hussain RM, McIntosh S, Lawson J, et al. Fludrokortison vid behandling av hypotensiva störningar hos äldre. Hjärta. 1996;76:507-509.
31. Kelly PA Mann, och DE, Adler SW, et al. Låg dos disopyramid misslyckas ofta för att förhindra neurogen synkope under head-up tilt testning. Pacing Clin Elektrofysiol. 1994;17:573-576.
32. Perez-Lugones En, Schweikert R, Pavia S, et al., Användbarhet av midodrin hos patienter med allvarligt symptomatisk neurokardiogen synkope: en randomiserad kontrollstudie. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:935-938.
33. Sra J, maglio och erbjuder C, Biehl M, et al. Effekten av midodrinhydroklorid i neurokardiogen synkope refraktär till standardterapi. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997;8:42-46.
34. Ward C, Gray J, Gilroy J, Kenny R. Midodrin: en roll i förvaltningen av neurokardiogen synkope. Hjärta. 1998;79:45-49.
