diskussion
tarmobstruktion står för cirka 20% av alla kirurgiska ingrepp för akut buk i USA, och majoriteten av dessa är SBO.25 etiologin hos SBO är oftast hänförlig till vidhäftningar efter tidigare elektiv buk-och bäckenoperation. Bråck och neoplasi är nästa 2 ledande orsaker i rika länder, med mindre bidrag från infektioner, inflammatoriska tarmsjukdomar, intussusception och gallsten ileus.,26 adhesiv SBO påverkar ofta relativt unga patienter och kan återkomma under patientens livstid. Många av dessa patienter kräver operativ ingrepp. Genom att använda NSQIP-data undersökte vi de riskfaktorer som bidrar till sjuklighet och dödlighet hos vuxna som kräver antingen adhesiolysis eller tunntarmsresektion för adhesiv sbo.
ett antal studier har fokuserat på påverkan av den ursprungliga indexoperationen på adhesivets SBO, svaret på konservativ behandling, behovet av kirurgisk ingrepp och återkommande.,27-29 Matter et al29 fann att adhesiv SBO efter en tidigare tunntarmsresektion var mer sannolikt att vara fullständig och kräver operativ ingrepp än en adhesiv SBO efter operation för appendektomi, kolonresektion, gastrisk resektion eller reparation eller gynekologisk resektion. Intervallet mellan en patients senaste laparotomi och initial antagning för vidhäftningar är brett fördelat., I en serie av >2000 patienter följde för >10 år efter bukkirurgi noterade Ellis30 att 1% av patienterna utvecklade SBO sekundärt till vidhäftningar inom 1 års drift. Men 20% av patienterna som någonsin utvecklat SBO hade diagnosen mer än 10 år senare. Tidsintervallet till obstruktion tenderade att vara längre efter appendektomi och herniorraphy än efter kolorektala och gynekologiska förfaranden.,
även om hastigheten varierar beroende på vilken serie som rapporteras, kräver upp till 30% av patienterna som uppvisar adhesiv SBO operativ intervention.9 återfallsfrekvensen efter initial antagning och antingen icke-operativ eller operativ behandling av adhesiv SBO är också variabel. Barkan et al31 fann en 5-årig återkommande frekvens på cirka 20% efter operativ och 40% efter icke-operativ behandling av initiala episoder., Landercasper et al15 rapporterade att 10% av patienter som genomgår en operation och 17% av dem som inte genomgår en operation i slutändan krävs en operativ intervention för SBO med en genomsnittlig uppföljningstid på 4,4 år. De aktuella uppgifterna kan inte redogöra för antalet patienter som är upptagna till VA-sjukhus för icke-operativ behandling av adhesiv SBO. Hastigheten för en andra laparotomi för sbo i vår kohort under en 10-årsperiod var dock 5% till 6% i varje grupp.
dödligheten från SBO har minskat från 50% till<3% under de senaste 100 åren.,15 flera framsteg inom den icke-operativa förvaltningen har bidragit till denna dramatiska förbättring. År 1933 rapporterade Wangensteen och Paine32 en operativ teknik för att avancera ett långt rör genom jejunum ner till obstruktionen. Denna lindrade obstruktion hos 80% av patienterna utan ytterligare behandling. Denna teknik uppnåddes senare genom en icke-operativ teknik, med hjälp av ett rör som passerade genom näsan.33 Den stora avskräckande för utbredd antagande av denna teknik var fördröjningen i passage av röret från magen till tolvfingertarmen., Detta problem övervinnades 1978 när Douglas och Morrissey34 använde övre gastrointestinala endoskopi för att föra rören in i tunntarmen och därigenom eliminera fördröjningen i tunntarmen dekompression. Detta tillvägagångssätt används fortfarande för utvalda patienter. Gowen14 rapporterade nyligen en framgångsgrad på 90% efter en studie av lång rördekompression i 48 till 72 timmar.
en av de uppenbara användningarna av NSQIP-data är att jämföra vamc-systemets erfarenheter med publicerade rapporter från andra institutioner och system., Den totala 30-dagars dödligheten efter operation för SBO i vår studie var 7.3% för adhesiolysis och 9.7% för tunntarmsresektion, vilket är högre än de publicerade räntorna på <3% i litteraturen.7-9, 12, 15 Detta beror sannolikt på det faktum att VA består av äldre vuxna (medelålder 65-66 år i denna studie) som är mer benägna att drabbas av medicinska comorbidities jämfört med icke-VA-patienter med SBO och även det faktum att många serier rapporterar sjukhusdödlighet men inte 30-dagars dödlighet., På samma sätt är en 37% morbiditetshastighet efter adhesiolysis och 47% morbiditetshastighet efter tunntarmsresektion för SBO hos VA-patienter något högre än, men jämförbar med, frekvenser som rapporterats i den senaste litteraturen från icke-VA-centra (18% -30% efter adhesiolysis och 22% -40% efter tunntarmen resektion) när ovanstående ålder och comorbidity faktorer beaktas.7-9, 12, 15 faktum är att över 60% av den aktuella VA-populationen som undersöktes föll i de högsta riskindexklasserna, 3-5 där den förväntade sjukligheten är 40% till 56% och den förväntade dödligheten är 6% till 24%.,
de vanligaste komplikationerna som observerades i denna serie i både adhesiolysis och resektionsgrupper i tunntarmen efter kirurgisk behandling av SBO var lunginflammation, långvarig ileus, underlåtenhet att avvänja från ventilatorn för >48 timmar, oplanerad intubation, ytlig sårinfektion, urinvägsinfektion, systemisk sepsis och sårdehiscence. Långvarig ileus är den vanligaste komplikationen som rapporterats i många studier av kirurgi för SBO.,3-5, 7-9, 12 den ökade frekvensen av lunginflammation, oplanerade intubationer, och underlåtenhet att avvänja från ventilatorn är sannolikt sekundär till den ökade åldern av VA patientpopulationen och ökad förekomst av rökning jämfört med icke-VA befolkningen med sbo. Som tidigare påpekats är emellertid de metoder för datainsamling som används av NSQIP särskilt mer tillförlitliga än i andra rapporter.,
generering av 30-dagars morbiditets-och mortalitetsriskmodeller genom stegvis logistisk regressionsanalys ger information om den relativa effekten av signifikanta riskfaktorer mätt med relevanta oddskvoter. Giltigheten av vissa putativa riskfaktorer som ingår i NSQIP-studiens utformning har bekräftats av denna studie, medan andra inte kunde förutsäga biverkningar., Preoperativa faktorer prediktiv för postoperativ sjuklighet inkluderade historia av CHF, cerebrovaskulär olycka med neurologisk underskott, historia av kronisk obstruktiv lungsjukdom, preoperativ WBC <4500/mm3, beroende funktionell hälsotillstånd, preoperativ kreatinin >1,2 mg/dL, och framåt ålder (i årtionden). Intraoperativt, förorenade eller infekterade sår klassificering och framåt Asa klassificering var också prediktiv för sjuklighet., Slutligen, utföra en tunn tarm resektion jämfört med adhesiolysis ensam var också prediktiv för sjuklighet.
preoperativa faktorer som tydligt påverkar den observerade dödligheten inkluderar historia av spridd cancer, preoperativ hematokrit <38%, preoperativ natrium >145 mekv/l, preoperativ kreatinin >1,2 mg/dL, dyspné och framryckande ålder (i årtionden). Intraoperativa faktorer som förutsäger dödlighet inkluderar avancerad Asa-klass och förorenad eller infekterad sårklassificering., Förhöjd WBC var inte en oberoende prognostisk riskfaktor för morbiditet och mortalitet. Upptäckten att förhöjda WBC inträffade oftare vid adhesiolysis än resektion understryker den opålitliga karaktären av leukocytos vid differentiering av inflammation och infektion. Bristen på leukocytos undanröjer inte behovet av tarmresektion hos patienter med sbo.
de potentiella riskerna för icke-operativ hantering av SBO inkluderar tarmsträngning, nekros och efterföljande peritoneal och systemisk sepsis. Det finns inga tillförlitliga kliniska eller laboratorie tecken på tarmsträngning., Som ett resultat är ett primärt mål för patienter som presenterar med SBO att diagnostisera om kvävning är tydligt närvarande eller när dess närvaro inte kan uteslutas på ett tillförlitligt sätt. En begränsning av NSQIP-uppgifterna är att uppgifterna inte kan ta hänsyn till effekterna av icke-operativa hanteringsmetoder för SBO. NSQIP var utformad för att samla in data om en mängd olika stora kirurgiska ingrepp, och det har inte varit praktiskt att inkludera alternativa icke-kirurgiska terapidata i databasen.,
en andra begränsning är att NSQIP-data inte kan skilja de patienter med preoperativa avbildningstester som indikerar fullständig kontra partiell obstruktion eller fynd som tyder på tarmnekros (dvs pneumatosis intestinalis). En tredje begränsning är oförmåga att konstruera separata regressionsmodeller för vidhäftnings-och tarmresektionsgrupperna. Urvalsstorleken för NSQIP-databasen som helhet, även om den är stor, tillåter endast en begränsad uppskattning av den faktiska risken för negativa resultat för vissa förfaranden.,
en fjärde begränsning är att dessa data inte tillåter diskriminering bland de möjliga orsakerna till tarmresektion. Det vill säga patienter med grov perforering kan stå för proportionellt mer av sjukligheten och dödligheten än patienter som antingen genomgår tarmresektion för icke -perforerad, men ischemisk, tunntarm eller de vars tarm skadades under adhesiolys men var inte annars onormal., På samma sätt tillåter uppgifterna i sin nuvarande form inte identifiering av läckor eller enterokutana fistlar eftersom varje prov från NSQIP-databasen endast kan väljas utifrån en enda diagnoskod (i detta fall SBO). Andra Variabler av intresse som kan påverka behandlingsbeslut och därmed resultat men som inte finns tillgängliga i NSQIP-databasen inkluderar preoperativ feber, fysiska fynd (misstänkt peritonit) och försenad inledande av operativ behandling. Således erkänner vi potentialen för urvals bias.,
en femte begränsning är det faktum att det finns enstaka felaktigheter i datainsamlingen (till exempel felklassificeringen av 16% av tarmresektionsfallen som ”rena”). NSQIP erkänner detta och ansträngningar pågår för att utbilda operationspersonal om denna punkt.
en allmän begränsning av att göra forskning i VA-systemet är att befolkningen består av övervägande Äldre män som ofta har flera comorbiditeter och en relativt låg socioekonomisk status jämfört med befolkningen i stort., Men som NSQIP-databasen har ökat har den statistiska kraften hos de härledda modellerna ökat. En av de stora styrkorna i NSQIP är att det är en aktuell, ständigt förstorande databas med förmågan att hålla jämna steg med frekventa förändringar och framsteg inom kirurgisk teknik och patientvård. Den potentiella karaktären hos datainsamlingen och användningen av sofistikerad statistisk modellering gör det möjligt för oss att bättre förutsäga våra patienters förmåga att tolerera föreslagna operationer och generera nya hypoteser för förbättrad preoperativ och intraoperativ vård., Den NSQIP metod introduceras för närvarande i icke-VAMC sjukhus. Framtida rapporter bör avslöja om slutsatser som uppnåtts med hjälp av VA NSQIP-data är generaliserbara för andra sjukhuspopulationer.
en sjätte och sista kritik av NSQIP-databasen har varit att de 123 VAMCs som bidrar till databasen varierar kraftigt i storlek och i volymen av operationer som utförs årligen. Till exempel utför endast 4 av VAMCs >140 större kirurgiska fall per månad., Det har antagits av vissa att bättre kirurgiska resultat uppnås på sjukhus med större kirurgiska volymer.35-38 Khuri et al39 analyserade emellertid nyligen förhållandet mellan kirurgisk volym och resultat i 8 vanligen utförda operationer av mellanliggande komplexitet i VAMCs. De fann att det inte fanns några statistiskt signifikanta samband mellan procedur eller specialvolym och 30-dagars dödlighet för någon av de analyserade operationerna., Även om dessa fynd måste valideras av andra utanför VAMC-systemet, ger det stöd för påståendet att kirurgisk volym vid enskilda VAMCs är högst osannolikt att vara ett korrekt mått på kvaliteten på den utförda operationen.
de morbiditets-och mortalitetsmodeller som presenteras här ger en inblick i den relativa betydelsen av olika preoperativa och intraoperativa händelser. Oddskvoterna och riskindexvärdena är olika sätt att uppskatta den ökade risken för 30-dagars morbiditet och mortalitet för varje enskild preoperativ och intraoperativ variabel., Fördelen med de postoperativa riskindexen är emellertid förmågan att enkelt summera punktvärdena och lätt bestämma sannolikheten för 30-dagars sjuklighet eller dödlighet (Tabell 6). Detta är ett praktiskt verktyg för kliniker. De beräknade postoperativa riskindexen för 30-dagars sjuklighet och dödlighet kan vara användbara för att rikta perioperativ testning och stödjande vård till högriskpatienter. Framtida prospektiva studier behövs för att testa generaliseringen av detta nyutvecklade riskindex till andra prover., Även om det är sant att vissa patientriskfaktorer inte är modifierbara, såsom steroidanvändning, hälsotillstånd, spridd cancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom, kan många av de preoperativa och intraoperativa faktorer som identifieras av NSQIP ändras. Preoperativ vätske återupplivning hos patienter med höga serumkreatininnivåer, blodplättar och färska frysta plasmatransfusioner för patienter med låga trombocytnivåer eller långvariga protrombintider, och förebyggande av intraoperativ sårförorening är några av de faktorer som identifierats som viktiga för att förebygga sjuklighet och dödlighet., Vi räknar med att analyser som de som utförs i den här studien kommer att ge hypoteser på vilka man kan basera framtida försök som syftar till att minska risken för negativa resultat.
