i denna korta översyn diskuterar vi motiven för ocklusion av vänster atrial (LAA) och stödjande data om resultat efter Laa-stängning.
förmaksflimmer (Af) är den vanligaste signifikanta hjärtarytmi som påverkar mer än 33 miljoner individer över hela världen.1 incidensen ökar i frekvens som befolkningen åldras och som screening program dokumentera asymtomatiska AF. Detta är en extremt viktig arytmi och inblandad som den näst vanligaste etiologin för stroke., Även om oral antikoagulation är fördelaktig för att sänka risken för stroke, har 1 av 10 patienter kontraindikation för warfarinbehandling.2 dessutom avbröt 1 av 5 patienter i randomiserade kliniska prövningar för förebyggande av stroke nya orala antikoagulantia under uppföljningen, vilket gav dessa individer oskyddade. Bland patienter som tolererar antingen warfarin eller nya orala antikoagulantia, större eller återkommande blödning, intrakraniella blödningar och liknande leder ofta till avbrott av antikoagulation., Nästan 40% av patienter med risk för stroke får således ingen antikoagulation på grund av kontraindikation, blödning eller patient/läkare preferenser.3 tidigare studier har rapporterat att>90% av hjärtemboli i icke-ventrikulär förmaksflimmer (nvaf) har sitt ursprung i LAA.4 Laa ocklusion har således framkommit som ett alternativ för strokeförebyggande hos sådana patienter med förhöjd strokerisk (baserat på CHADS2 eller mer vanligt CHA2DS2-VASc-poäng) som har lämplig rationell för att undvika oral antikoagulation.,
WATCHMAN-enheten (Boston Scientific; Natick, MA) är den mest studerade och den enda Food and Drug Administration (FDA) godkända perkutan Laa-stängningsanordningen tillgänglig i USA. Den består av en halvsfärisk nitinolram med en polyetentereftalatmembranbeläggning för att blockera trombbembolisering och 10 fixeringsbullar som förankrar enheten i Laa., Enheten distribueras transseptalt med en dedikerad 14 Fr-mantel och en 12 Fr-leveranskateter, vanligtvis under transesofageal ekkokardiografi och fluoroskopisk vägledning, men den kan också placeras med intrakardiell ekkokardiografi. Den pivotala PROTECT af (WATCHMAN Left Atrial Appendage System för emboliskt skydd hos patienter med förmaksflimmer) försök randomiserade 707 patienter med nvaf och en ytterligare riskfaktor för stroke till dosjusterad warfarin eller Laa stängning med WATCHMAN på ett 2:1 Sätt.,5 den primära slutpunkten för stroke, systemisk emboli och kardiovaskulär eller oförklarlig död inträffade hos 3% i WATCHMAN-gruppen jämfört med 4, 9% (procent per 100 patientår) i warfarin-gruppen (riskförhållande 0 , 62; 95% konfidensintervall, 0, 35-1, 25). Hemorragisk stroke var lägre med VÄKTAREN enhet. Det fanns också en minskning av den sammansatta slutpunkten för att inaktivera stroke eller död i WATCHMAN-armen (rr 0, 41; 95% CI, 0, 22-0, 82). Det förekom emellertid en ökning av de primära säkerhetshändelserna i WATCHMAN-armen (RR 1, 69; 95% CI, 1, 01-3.,19), inklusive allvarlig perikardiell effusion hos 5% av dessa patienter. På grund av oro över den potentiella säkerhetsrisken på framsidan krävdes ytterligare data för FDA-godkännande.
i uppföljningen råder (utvärdering av WATCHMAN Laa-Stängningsanordningen hos patienter med förmaksflimmer kontra långvarig warfarinbehandling) studie, 407 patienter (med en relativt högre CHADS2-poäng på 2.6 jämfört med PROTECT-af) randomiserades på samma sätt på ett 2:1 Sätt till WATCHMAN och warfarin., Den första primära slutpunkten för stroke, systemisk emboli eller oförklarlig död uppfyllde inte den förutbestämda icke-inferioritetsmarginalen. Den andra Co-primära slutpunkten för stroke eller systemisk emboli>7 dagar efter randomisering uppfyllde emellertid sin statistiska icke-inferioritetsmarginal.6 Procedurkomplikationer minskade till 4, 2% jämfört med 8, 7% I PROTECT AF (p = 0, 004). Patientnivå metaanalys av PROTECT, PREVAIL, och fortsatt tillgång registerdata har vidare visat lägre hemorragisk stroke (0.15 vs. 0.,96 händelser per 100 patientår av uppföljning), kardiovaskulär / oförklarlig död (1, 1 mot 2, 3 händelser per 100 patientår, p = 0, 006) och icke-procedurblödning (6 mot 11, 3 händelser per 100 patientår, hazard ratio 0, 51, p = 0, 006) med WATCHMAN-enheten jämfört med warfarin.7
patienterna måste vara på warfarin i minst 45 dagar efter vakten. Denna regim valdes för att möjliggöra enhets endotelialisering. Patienter kan sedan byta till clopidogrel och aspirin (för ytterligare 4.,5 månader och sedan 325 mg aspirin på obestämd tid därefter) om den kvarstående läckage på transesophageal ekokardiografi vid 45 dagar är <5 mm. En nyligen publicerad retrospektiv multicenterstudie fann användningen av nya orala antikoagulantia i post-VÄKTARE period för att vara associerade med liknande priser för blödning händelser (0.5 vs. 0,9 procent, p = 0,6) och komposit-av-enhet-relaterad trombos eller tromboembolism (1.4 vs. 0,9 procent, p = 1) jämfört med oavbruten warfarin.,8 Det finns inga randomiserade data för att jämföra effekten av WATCHMAN-enheten hos patienter som inte kan tolerera ens kortvarig antikoagulation. Men i den ASAP (ASA Plavix förstudie Med Väktare Vänster Förmaks Bihang Stängning Teknik) rättegång, andelen av alla-orsaka stroke eller systemisk embolism (2,3 procent per år) i patienter med Väktaren Enheten var >60% lägre än vad som förväntas i en population med en genomsnittlig CHADS2 score på 2,8 behandlas med trombocythämmande behandling.,En särskild randomiserad klinisk studie (ASAP också ) av patienter med nvaf med ökad risk för stroke men som inte är kandidater för någon antikoagulation har initierats, randomiserande patienter till antingen Watchman och aspirin/clopidogrel eller konservativ medicinsk behandling enbart med aspirin och/eller clopidogrel.
Några av de andra perkutan enheter inkluderar en AMPLATZER hjärt-kontakt eller AMPLATZER Amulett enhet (St Jude Medical, Saint Paul, MN) och WaveCrest: s enhet (Coherex Medicinska, Salt Lake City, UT), som båda finns tillgängliga i Europa., AMPLATZER hjärtpluggen består av en självexpanderande nitinolram med en distal lob ansluten till en proximal skiva med en ledad midja och 6-10 par stabiliserande ledningar runt den distala omkretsen. Den största tillgängliga litteraturen på denna enhet (n = 1 047) visade en årlig strokerisk på 2, 3% (59% lägre än förväntat baserat på patientriskpoäng).10 En nyare iteration av den här enheten (AMPLATZER Amulett enhet) rapporteras ha en lägre skattesats för periprocedural läckor utan risk för dislodgment., WaveCrest består av en nitinolram och expanderat polytetrafluoretylenhölje och är en relativt kort enhet avsedd för proximal utplacering. Resultat från pågående randomiserade försök för båda dessa enheter väntar.
LARIAT Sutur Leverans Enhet (SentreHEART, Inc.; Redwood City, CA) och i rättegång Ledning enhet (Aegis Medical Innovations, Inc.; Vancouver, Kanada) erbjuder ett alternativt epikardiellt tillvägagångssätt för Laa-ocklusion, särskilt hos patienter som inte kan tolerera någon antikoagulation eller inte har lämplig Laa-anatomi för endokardiell ocklusion., I den största publicerade serien för LARIAT (n = 712) uppnåddes processuell framgång i 95,5%.11,12 processuella säkerhetsproblem kvarstår med LARIAT på grund av eventuell Laa perforering och tamponad som kräver akut hjärtkirurgi. Aegis-enheten har hittills studerats endast i hundmodeller.
både öppna och minimalt invasiva thorakoskopiska tekniker har använts för kirurgisk Laa-ocklusion, även om tidigare data var begränsade och ofullständig stängning var ett problem. Nyare enheter som epicardial Atriclip system (AtriCure, Inc.,; Mason, OH) kunde erbjuda överlägsen priser av effektiv ocklusion. Den nuvarande European Society of Cardiology och American Heart Association/American College of Cardiology riktlinjer rekommenderar att kirurgisk excision av RÄTTSHJÄLPSMYNDIGHETEN kan övervägas hos patienter som genomgår hjärtkirurgi eller thoracoscopic förmaksflimmer kirurgi (Klass IIB).13
några av hindren för det utbredda utnyttjandet av Laa-ocklusion inkluderar tekniska färdigheter, risk för komplikationer, brist på direkta jämförande data mot nya orala antikoagulantia och pris/ersättningsfrågor., Operatörserfarenhet med WATCHMAN-enheten förbättras, och komplikationsfrekvensen har varit låg även med nya operatörer i den verkliga världen efter FDA-godkännandeupplevelsen.Ytterligare jämförande data kommer att finnas tillgängliga om Laa-ocklusioner jämfört med nya orala antikoagulantia, eftersom resultaten från pågående studier blir tillgängliga.Dessutom har flera studier tidigare visat kostnadseffektiviteten av Laa-ocklusion för nvaf16 ännu mer än nya orala antikoagulantia.,Sammanfattningsvis erbjuder Laa-ocklusion ett väletablerat förfarande för nvaf-patienter som inte är kandidater för långsiktig antikoagulation.
- Chugh SS, Havmoeller R Narayanan K, et al. Världsomspännande epidemiologi av förmaksflimmer: en Global sjukdomsbörda 2010 studie. Cirkulation 2014; 129: 837-47.
- O ’ Brien EG, Holmes DN, Ansell JE, Allen LA, Hylek E, Kowey PR, et al. Läkare praxis när det gäller kontraindikationer för oral antikoagulation vid förmaksflimmer: resultat från resultaten registret för bättre informerad behandling av förmaksflimmer (ORBIT-af) registret., Am Heart J 2014;167:601-9.e1.
- Kakkar AK, Mueller jag, Bassand JP, et al. Riskprofiler och antitrombotisk behandling av patienter som nyligen diagnostiserats med förmaksflimmer vid risk för stroke: perspektiv från det internationella, observationella, prospektiva GARFIELD-registret. PLoS One 2013;8:e63479.
- Blackshear JL, Odell JA. Utplåning av Appendage för att minska stroke hos hjärtkirurgiska patienter med förmaksflimmer. Ann Thorac Surg 1996;61:755-9.
- Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al., Perkutan vänster atriell appendageförslutning för strokeprofylax hos patienter med förmaksflimmer: 2,3-års uppföljning av PROTECT af (Watchman Left Atrial Appendage System för emboliskt skydd hos patienter med förmaksflimmer) studie. Cirkulation 2013; 127: 720-9.
- Holmes DR Jr, Kar S, Pris MJ, et al. Prospektiv randomiserad utvärdering av Watchman vänster atriell appendage stängningsanordning hos patienter med förmaksflimmer kontra långvarig warfarinbehandling: PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1-12.
- Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, et al., Som ett alternativ till Warfarin för strokeförebyggande vid förmaksflimmer: en metaanalys på patientnivå. J Am Coll Cardiol 2015;65:2614-23.
- Enomoto Y, Gadiyaram VK, Gianni C, et al. Användning av icke-warfarin orala antikoagulantia istället för warfarin under vänster atriell appendage stängning med Watchman-enheten. Hjärtrytm 2017; 14: 19-24.
- Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, et al., Vänster atriell appendageförslutning med Watchman-enheten hos patienter med kontraindikation för oral antikoagulation: ASAP-studien(Asa Plavix genomförbarhetsstudie med Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013;61:2551-6.
- Tzikas a, Shakir s, Gafoor s, et al. Ocklusion av vänster förmak för förebyggande av stroke vid förmaksflimmer: multicenter erfarenhet av AMPLATZER Hjärtplugg. EuroIntervention 2016;11:1170-9.
- Lakkireddy D, Afzal HERR, Lee RJ, et al., Korta och långsiktiga resultat av perkutan vänster atriell appendage suturligation: resultat från en amerikansk multicenterutvärdering. Hjärtrytm 2016; 13: 1030-6.
- Pris MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, et al. Tidig säkerhet och effekt av perkutan vänster atriell appendage suturligation: resultat från US transkateter Laa ligation consortium. J Am Coll Cardiol 2014;64:565-72.
- januari CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/TIM riktlinjer för omhändertagande av patienter med förmaksflimmer: sammanfattning: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines och hjärtrytmen Samhället. Cirkulation 2014; 130: 2071-104.
- Reddy VY, Gibson DN, Kar S, et al. Efter godkännande USA erfarenhet med vänster atriell appendage stängning för strokeförebyggande vid förmaksflimmer. J Am Coll Cardiol 2017;69:253-61.
- stängning av vänster förmak kontra nya antikoagulationsmedel vid förmaksflimmer (Prag-17) (ClinicalTrials.gov webbplats)., 2016. Nås 12/15/16. Finns på: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02426944.
- Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SÅ, et al. Kostnadseffektivitet för stängning av vänster atriell appendag med Watchman-enheten för förmaksflimmerpatienter med absoluta kontraindikationer mot warfarin. Europace 2016;18:979-86.
- Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SÅ, Amorosi SL, Skägg SM, Holmes DR Jr Tid att kostnadseffektiviteten Efter en Stroke Strategier för Minskning i AF: Warfarin Jämfört NOACs Kontra LAA Stängning. J Am Coll Cardiol 2015;66:2728-39.,hy and Intervention, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Interventions and Imaging, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging
Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Appendage, Atrial Fibrillation, Echocardiography, Transesophageal, Pericardial Effusion, Polyethylene Terephthalates, Polytetrafluoroethylene, Risk Factors, Stroke, Thromboembolism, Thrombosis, Ticlopidine, Warfarin, Angiography, Heart Atria
< Back to Listings
