Migräne ist die am weitesten verbreitete neurologische Erkrankung, die einen großen Teil der Bevölkerung auf der ganzen Welt betrifft, und ist die zweithäufigste Ursache für Jahre mit Behinderung, insbesondere bei jungen und mittleren Alters .,
Migräne wird seit Beginn der Medizin mit den ersten Berichten über Migräneanfälle mit Aura aus mehr als zwei Jahrtausenden anschaulich dargestellt . Noch heute ist Migräne-Aura sowohl ein alarmierendes Symptom für Patienten als auch ein faszinierendes Phänomen für Ärzte und Wissenschaftler.
Mehrere Beobachtungen weisen auf wichtige Unterschiede zwischen Migräne mit und ohne aura. Migräne mit und ohne Aura zeigen ein ausgeprägtes familiäres Auftreten und eine unterschiedliche Art der Vererbung, was auf eine unterschiedliche Ätiologie hindeutet ., Migräne mit Aura ist mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verbunden, während kein erhöhtes Risiko mit Migräne ohne Aura verbunden ist . Eine Reihe anderer Störungen sind auch mit Migräne mit Aura verbunden, jedoch nicht mit Migräne ohne Aura .
Bildgebende Studien legen nahe, dass strukturelle Veränderungen des Gehirns bei Migränepatienten häufiger auftreten als bei Kontrollen, und einige dieser Veränderungen sind bei Migräne mit Aura am ausgeprägtesten . Bei Anfällen können sich die Veränderungen des zerebralen Blutflusses zwischen Migräne mit und ohne Aura unterscheiden .,
Ob Migräne mit Aura eine ausgeprägte Störung darstellt oder einfach nur ein Teil des Migränespektrums ist, bleibt eine offene Frage. Unabhängig von der Antwort auf diese Frage kann es jedoch Unterschiede in den therapeutischen Reaktionen einzelner Anfälle auf Akuttherapien und auch in der Wirksamkeit präventiver Ansätze bei Migräne mit oder ohne Aura geben.
Was ist Migräne-aura?
Bis zu 1/3 der Migränepatienten erlebt Aura ; reversible vorübergehende fokale neurologische Symptome, die aus dem Kortex oder Hirnstamm entstehen ., Die diagnostischen Kriterien für Migräne mit Aura sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Bei Patienten mit Migräne mit Aura berichten 99% der Patienten bei mindestens einigen ihrer Anfälle über visuelle Symptome, aber die Symptome können auch sensorische , sprachliche/sprachliche und motorische Symptome und manchmal auch höhere kortikale Funktionen umfassen.
Klinische Beobachtungen deuten auf eine hohe klinische Variabilität der Migräneaura sowohl zwischen den Patienten als auch von einem Anfall zum nächsten hin ., Die meisten Patienten mit Migräne mit Aura haben auch Migräneattacken ohne Aura. Bei Patienten mit Anfällen mit und ohne Aura werden Triggerfaktoren häufiger für Angriffe ohne Aura berichtet .
Aura beginnt typischerweise vor den Kopfschmerzen, aber bei einer signifikanten Anzahl von Patienten können Kopfschmerzen und Aura gleichzeitig auftreten und Aura kann sogar in Abwesenheit von Kopfschmerzen auftreten .
Lashley lieferte die erste quantitative Aufzeichnung der zeitlichen Ausbreitung der Migräne-Skotome und Befestigungsspektren . Die Aura wird oft als „ausbreitender“ Charakter wahrgenommen (Abb., 1), und Aura-Symptome treten normalerweise nacheinander auf, was auf einen zugrunde liegenden Mechanismus hindeutet, der sich langsam durch angrenzendes Hirngewebe ausbreitet.
Typische richtdiagramm einer visuellen Migräne-aura. Die Abbildung zeigt das rechte visuelle Hemifeld und die rechte visuelle Migräneaura, wobei die Zahlen die Zeit angeben, die (in Minuten) seit dem ersten Auftreten vergangen ist (a)., Hier wird die Sehstörung durch umgekehrte retinotopische Kartierung (b) auf ein flaches Modell des primären visuellen Kortex projiziert. Mit Genehmigung verwendet und angepasst von
Die zeitlichen und räumlichen Merkmale der Ausbreitung der visuellen Migräne-Aura ähneln denen, von denen erwartet wird, dass sie durch die von Leão entdeckte kortikale Ausbreitungsdepression (CSD) hervorgerufen werden ., CSD ist eine Welle der Depolarisation von neuronalen und glialen Membranen, die sich im Gehirngewebe mit einer Geschwindigkeit von ungefähr 3 mm/Minute entsprechend den klinischen Symptomen ausbreitet und daher als wahrscheinliche Ursache der Migräne angesehen wird visuelle Aura .
Mögliche Unterschiede in den Krankheitsmechanismen bei Migräne mit und ohne Aura
Kortikale Ausbreitungsdepression
Die Migräne-Aura diente dazu, zwischen Migräne zu unterscheiden zwei wichtige klinische Formen (Tabelle 1)., Die genaue Verbindung zwischen Aura und Kopfschmerzen ist Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen; Wenn Aura Kopfschmerzen verursacht, wird die Behandlung von Aura die Schmerzen lindern. Präklinische Studien haben vorgeschlagen, dass CSD zu Kopfschmerzen führt . CSD kann Entzündungen und die Freisetzung von nozizeptiven Substanzen, Vasodilatation und Aktivierung von nozizeptiven Afferenten verursachen . Tierstudien fanden heraus, dass CSD mit einer erhöhten Permeabilität der Blut–Hirn-Schranke assoziiert war .,
Beim Menschen kann Aura jedoch nicht immer Kopfschmerzen vorausgehen und die Blut-Hirn-Schranke blieb während der Kopfschmerzphase der spontanen Migräne mit Aura und Attacken ohne Aura sowie während GTN-induzierter Migräne intakt .
Die meisten Migränepatienten haben keine Auren, und Auren können auch ohne nachfolgende Kopfschmerzen auftreten.
Die Tatsache aus klinischen Studien von Tonabasat, dass Auren reduziert werden können, ohne Migränekopfschmerz ohne Aura zu reduzieren, spricht gegen subklinisches CSD, das bei Anfällen ohne Aura lautlos auftritt.,
Bildgebung
Zwei Metaanalysen haben den Zusammenhang zwischen Migräne und Anomalien der weißen Substanz in der MRT untersucht. Basierend auf sieben Studien wurde festgestellt, dass Patienten mit Migräne ein viermal erhöhtes WMA–Risiko ODER 3,9 (95% CI 2,3-6,7) haben .
Eine aktualisierte Metaanalyse basierte auf sechs populationsbasierten und 13 klinikbasierten Studien . Im Allgemeinen waren strukturelle Veränderungen des Gehirns bei Migräne häufiger als bei Kontrollen. Im Vergleich zu Kontrollen war das Risiko bei Migräne mit Aura höher ODER 1, 68 (95% CI 1, 07-2, 65), jedoch nicht bei Migräne ohne Aura ODER 1, 34; 95% CI 0, 96-1.,87), ohne Unterschied der WMAs bei Patienten mit und ohne Aura.
Das Risiko für infarktartige Läsionen unterschied sich nicht zwischen Migräne mit Aura und Kontrollen oder zwischen Migräne ohne Aura und Kontrollen. Das Risiko bei Migräne mit aura war jedoch größer als bei Migräne ohne aura ODER mit 1,44 (95% CI 1.02–2.03), basierend auf nur zwei Studien .
Strukturelles Neuroimaging wird verwendet, um nach bildgebenden Biomarkern zu suchen, die möglicherweise bei Entscheidungen in Bezug auf Migränediagnosen, Behandlung und Prognose verwendet werden können., Bei Patienten mit Migräne mit Aura wurde in verschiedenen kortikalen Regionen ein anderes Muster der kortikalen Dicke beobachtet . Biomarker können auch außerhalb des Gehirns existieren, da berichtet wurde, dass Migräne mit, aber nicht ohne, Aura mit fovealen und peripapillären vaskulären Dekrementen bei der optischen Kohärenztomographie-Angiographie assoziiert war .
Migräne, Aura und zerebrovaskuläre Erkrankung
Die verfügbaren Daten zum Zusammenhang zwischen Migräne und ischämischem Schlaganfall wurden in vier gepoolten Metaanalysen untersucht ., Es wurde festgestellt, dass Migräne als solche mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden ist, aber wenn die Ergebnisse nach Aura oder No-Aura geschichtet wurden, wurde konsequent festgestellt, dass Aura mit einem 2-fachen Anstieg des Risikos für einen ischämischen Schlaganfall verbunden ist.
Endotheliale Dysfunktion
Endotheliale Dysfunktion könnte eine Rolle bei Migräne und Schlaganfall spielen. Endotheliale Dysfunktion im weitesten Sinne würde zu einem prokoagulatorischen , proinflammatorischen und proliferativen Zustand führen und letztendlich; Artherosklerose., Eine klinikbasierte Studie testete jüngere Frauen auf Veränderungen der Gerinnung, Entzündungen und oxidativen Stress . Insgesamt wurden 125 Migränepatienten eingeschlossen, gleichmäßig aufgeteilt auf Migräne mit und ohne Aura. Die Autoren berichteten über einen robusten Zusammenhang zwischen einer Reihe von Biomarkern der endothelialen Aktivierung und Migräne, insbesondere bei Migräne mit Aura.
Vasokonstriktion und die Verwendung von Anti-Migräne-Medikamenten
Einige der Anti-Migräne-Medikamente als Mutterkorn und Triptane haben vasoaktive Wirkungen., In mehreren Studien ist die Triptan-Behandlung auch bei Überbeanspruchung nicht mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden. In zwei populationsbasierten Studien gab es keine Hinweise darauf, dass Triptane ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse haben . Ergotalkaloide bei Migränepatienten wurden statistisch nicht als Schlaganfallrisikofaktor verifiziert, aber ein hoher Ergotaminkonsum ist möglicherweise mit einem erhöhten Risiko für schwere ischämische Komplikationen verbunden ., Für die am häufigsten verwendeten Anti-Migräne-Medikamente, Triptane, deuten die derzeit besten Beweise nicht auf eine Erhöhung des zerebrovaskulären Risikos hin, und wenn eine vorhanden ist, muss sie ziemlich begrenzt sein .
Patent Foramen ovale, Migräne und Aura
Patent Foramen ovale (PFO) ist ein häufiger angeborener Herzfehler, der insbesondere bei jungen Menschen als Rechts-Links-Shunt für paradoxe Embolien dienen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen kann . Bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall mit begleitender Migräne besteht eine hohe Prävalenz von PFO (79%), und in der Gruppe mit Migräne mit häufigen Auren hatten erstaunliche 93% PFO .,
Eine systematische Überprüfung zeigt, dass Migräne im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mit einer höheren Prävalenz von Patent foramen ovale verbunden ist, insbesondere bei Migräne mit Aura.
Was Tonbasat betrifft, scheint der PFO-Verschluss Migränepatienten im Allgemeinen nicht zu nützen, aber die Patienten mit Aura zeigen bessere Ergebnisse und Aura kann reduziert werden, obwohl neue Studien erforderlich sind, um dies zu überprüfen. Diese Ergebnisse stellen einen Zusammenhang zwischen klinischer Beobachtung und Tierversuchen her, die zeigen, dass Mikroembolien CSD verursachen können, das eine ursächliche Rolle für den Shunt von rechts nach links in der Migräne-Aura unterstützt.,
Interessanterweise untersuchte eine Studie retrospektiv die Wirkung intensivierte gerinnungshemmende Therapie nach PFO-Verschluss, und festgestellt, dass die Kombination von Clopidogrel und Aspirin führte zu weniger Patienten (12,2%) berichtet Aura oder Migräne mit Aura oder Aura im Vergleich zu Aspirin allein (42,3%) .
In einem hochmodernen RCT des Transkatheter-ASD-Verschlusses führte die Anwendung von Clopidogrel und Aspirin im Vergleich zu Aspirin allein über 3 Monate zu einer geringeren monatlichen Häufigkeit von Migräneattacken, jedoch kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Art der Migräne (Aura vs keine Aura) .,
Psychiatrische und kognitive Symptome im Zusammenhang mit Migräne mit Aura
In einer großen bevölkerungsbasierten Studie waren Depressionen und Depressionen mit komorbider Angststörung bei Frauen mit MA wahrscheinlicher als bei MO mit einem ODER um 1.7 . Kein Unterschied fand sich bei Männern, und die genaue Bedeutung dieses Ergebnisses muss die Validierung.
Einige, reversible, kognitive Beeinträchtigungen können während Migräneattacken berichtet werden ., Eine Studie untersuchte die kognitiven Funktionen und psychische Symptome in MO und MA, und obwohl die Migräne-Patienten in einigen Aspekten unterscheiden sich von Kontrollen (niedrigere Werte verzögern Speicher-und set-shifting performances), keine klaren Unterschiede sich zwischen MA und MO .
Behandlung von Migräne mit Aura
Aktuelle Richtlinien empfehlen, dass die gleiche Behandlung bei Migräne mit und ohne Aura angewendet wird.,
Dies ist nicht überraschend, da fast alle Studien sowohl zu akuten als auch zu präventiven Migränebehandlungen auf gemischten Populationen von Patienten basieren, zu denen Patienten mit Migräne mit Aura und/oder ohne Aura gehören, und der Behandlungseffekt basierend auf dieser Diagnose oder diesem Angriffssubtyp wird selten berichtet.,
Targeting die Migräne Aura
Die Aura ist vorübergehend in der Natur, und akute Behandlung targeting die Aura selbst sollte eine sofortige Wirkung haben, um sinnvolle klinische Wirksamkeit (obwohl, wie unten diskutiert, es kann auch Unterschiede in der akuten Therapien in Bezug auf Kopfschmerzen mit Aura innerhalb eines Angriffs verbunden). In ähnlicher Weise kann eine vorbeugende Behandlung in einem Versuch gegeben werden, die Aurafrequenz zu reduzieren, aber das Ziel ist typischerweise, die Häufigkeit von Anfällen im Allgemeinen zu reduzieren.,
Es gibt derzeit keine Behandlungen, die eine bewährte Behandlung sind, um die Aura-Symptome abzubrechen oder zu verkürzen, aber eine Reihe von Behandlungen wurden getestet, oft in Fallserien oder nicht-blinden Studien.Es wurde berichtet, dass
Glutamatrezeptor-Inhibitoren, insbesondere NMDA-Rezeptorantagonisten, die Initiation und Ausbreitung von CSD hemmen, was darauf hinweist, dass die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren eine Schlüsselrolle bei der Erzeugung von CSD spielt . Ketamin ist ein NMDA-Rezeptorantagonist, der bei 11 Patienten mit hemiplegischer Migräne bei längerer Aura getestet wurde, von denen 5 eine kürzere Aura-Dauer berichteten ., In einer doppelblinden, randomisierten parallelgruppenkontrollierten Studie wurde die Wirkung von 25 mg intranasalem Ketamin mit 2 mg intranasalem Midazolam als aktiver Kontrolle verglichen. Bei den 18 Probanden mit Migräne mit verlängerter Aura, die die Studie abschlossen, reduzierte Ketamin den Schweregrad, jedoch nicht die Dauer der Aura, während Midazolam unwirksam war . Die Nützlichkeit von Ketamin für die Aura-Behandlung bei der klassischen Migräne-Aura muss noch festgestellt werden.
Aufgrund klinischer Erfahrungen und der Annahme , dass Migräne mit defekten Blutplättchen einhergeht, wurde Aspirin auf Migräne-Aura-Prophylaxe getestet., In einer Beobachtungsfallserie von 49 Patienten mit Migräne, denen täglich 80 mg Aspirin verabreicht wurden, war die Aura-Häufigkeit in 39 der 42 Fälle (93%) und die vollständige Beendigung von Auras in 20 (48%) reduziert .
Eine weitere retrospektive Studie an 203 Patienten mit Migräne mit Aura, von denen 95 (46,8%) Acetylsalicylsäure verwendeten und einen „positiven Effekt“ und eine signifikante Verringerung der Aura-Dauer berichteten (von 36 auf 22 min) ., Obwohl die tägliche Aspirin-Prophylaxe bei Patienten mit Migräne-Aura leicht verfügbar und gut verträglich ist, sollte sie weiter untersucht werden, vorzugsweise in einer größeren doppelblinden, placebokontrollierten Studie.
Eine kleine offene Studie mit Levetiracetam umfasste 16 Patienten mit Migräne mit Aura und führte zu einer Verringerung der monatlichen Anfälle und zum vollständigen Verschwinden der Aura bei 43% (7/16) und einer verringerten Aura Dauer bei den übrigen Patienten ., Eine weitere mögliche Möglichkeit, auf CSD abzuzielen, ist die Verwendung von Amilorid, einem Blocker von epithelialen Natriumkanälen, basierend auf der Rolle des säuresensorischen Ionenkanals 1 in CSD in Tierversuchen. In einer kleinen offenen Pilotstudie reduzierte Amilorid Aura-und Kopfschmerzsymptome bei 4 von 7 Patienten mit ansonsten hartnäckiger Aura . Schließlich wurde die Wirkung von Ginkgolid B, einem Kräuterextrakt aus Ginkgo Biloba-Baumblättern, auf die prophylaktische Behandlung von Migräne mit Aura (MA) getestet., In einer Open-Label-Studie an 50 Frauen, die an Migräne mit typischer Aura oder Migräne-Aura ohne Kopfschmerzen leiden, führte die Verbindung zu einer verringerten Anzahl von Anfällen und Aura-Dauer , ein Befund, der in einer nachfolgenden Open-Label-Studie bestätigt wurde .
Akute Behandlung von Migränekopfschmerz bei Migräne mit Aura
Triptane
Frühere Studien zeigten, dass Triptane, insbesondere Sumatriptan, Eletriptan und Zolmitriptan , bei der Linderung von Migräne während der Aura-Phase eines Anfalls nicht wirksam waren., Sumatriptan oder Placebo, das zu Beginn der Aura injiziert wurde, führte zu einer ähnlichen Anzahl von Patienten mit mittelschweren oder starken Kopfschmerzen. Die Aura-Dauer betrug 25 min in der Behandlungsgruppe gegenüber 30 min im Placebo, weder statistisch noch klinisch signifikant . Die Eletriptan-Studie ergab keinen signifikanten Unterschied im Anteil der Patienten, die innerhalb von 6 h nach der Dosis von Eletriptan (61%, 22/36 Patienten) keine mittelschweren bis schweren Kopfschmerzen entwickelten Placebo (46%, 19/41); P = 0.25). Trotz der hohen Placebo-Responder-Rate führten diese Zahlen zu einem therapeutischen Gewinn von 15% und einem NNT von 6.,7 für Eletriptan während der Schwangerschaft eingenommen.
In einer kleinen, Vier-Wege-Crossover-Open-Label-Studie verhinderte die Behandlung mit Sumatriptan 100 mg während der Aura die Entwicklung von Kopfschmerzen bei 34 von 38 Anfällen (89%) und andere Studien bei ausgewählten und komplizierten Patienten legen nahe, dass Triptane Kopfschmerzen reduzieren können, wenn sie während der Aura-Phase eingenommen werden .
In der samenartigen RCT von subkutanem Sumatriptan war der primäre Endpunkt die Schmerzlinderung nach einer Stunde., Patienten mit Aura mit Migräne und Patienten ohne Aura reagierten ähnlich auf Sumatriptan mit einem therapeutischen Gewinn von 43% für Angriffe mit Aura und 49% für Angriffe ohne Aura. Obwohl der Unterschied in der Reaktion statistisch nicht signifikant war, stimmte er mit unserem Bericht über den numerisch besseren Behandlungseffekt von Sumatriptan bei Anfällen ohne Aura überein (siehe unten).
In einem anderen der ersten RCTs von Sumatriptan (200 mg gegenüber Placebo) wurden die Patienten gebeten, drei Anfälle zu behandeln, sobald sie von einer Migräne mit Aura Kenntnis hatten., Sumatriptan reduzierte den Schweregrad des ersten Migräneanfalls (Sumatriptan 63% vs. 33% Placebo), aber der Schweregrad der nächsten beiden Anfälle unterschied sich nicht, wahrscheinlich aufgrund einer höheren Placebo-Atmung .
Systematische Überprüfungen von Sumatriptan-Studien ergaben unzureichende Daten, um Sensitivitätsanalysen für Teilnehmer mit und ohne Aura durchzuführen .,
Wir haben daher zuvor eine Analyse der Daten aus der größten verfügbaren Datenbank für Akutbehandlungsreaktionen durchgeführt-der Sumatriptan / Naratriptan Aggregate Patient (SNAP) – Datenbank, um einen Post-hoc-Vergleich der Wirksamkeit der Akutbehandlung bei einzelnen Migräneattacken mit durchzuführen Aura vs. ohne Aura, und für Sumatriptan verglichen wir auch Patienten mit einer Diagnose von MA bis MO ., Die gepoolten schmerzfreien Raten 2 h nach der Dosis für Sumatriptan 100 mg waren signifikant höher bei Patienten, die Anfälle ohne Aura behandelten (32%), im Vergleich zu der Gruppe, die Anfälle mit Aura behandelten(24%), (P < 0.001). Das relative Schmerzrisiko nach 2 h nach Dosis für Anfälle ohne Aura betrug 1,33 (95% CI: 1,16–1,54). Der NNT für 2 h schmerzfrei war 4.4 für Angriffe ohne Aura und 6.2 für Angriffe mit Aura., Obwohl der absolute Unterschied in der Behandlung zwischen Anfällen mit und ohne Aura gering ist, hat ein Gesamtunterschied von 8% in der Wirksamkeit basierend auf der Art des Angriffs das Potenzial, einen signifikanten Einfluss auf das Ergebnis einer klinischen Studie zu haben.
Diese Post-hoc-Analyse gepoolter Daten aus mehreren randomisierten Studien zeigt, dass Sumatriptan als Akuttherapie bei Migräneattacken mit Aura im Vergleich zu Anfällen ohne Aura weniger wirksam ist. Verschiedene Reaktionen von Migräne mit vs., ohne Zugang zu Akuttherapien können Einblicke in die zugrunde liegenden Migränemechanismen gewährt und die Wahl von Akuttherapien für verschiedene Arten von Migräneattacken beeinflusst werden.
Transkranielle Magnetsimulation und andere Behandlungen
Die transkranielle Magnetsimulation (TMS) ist ein nicht-invasives Verfahren zur akuten Behandlung von Migräne mit Aura, das auf dem Prinzip basiert, dass ein einzelner Impuls der transkraniellen Magnetstimulation die CSD-Welle während einer Migräne-Aura unterbricht., In einer randomisierten, scheinkontrollierten Studie mit 164 Patienten betrugen die 2-h-schmerzfreien Ansprechraten 39% in der aktiven Gruppe gegenüber 22% in der Scheingruppe, was einen therapeutischen Gewinn von 17% und einen NNT von 5.9 ergab . Eine weitere Studie mit sTMS umfasste Patienten mit Aura (n = 10) und ohne Aura (n = 25) berichtete über eine allgemeine Abnahme des Schmerzscores von 75% gegenüber dem Ausgangswert nach Behandlung mit TMS und bei Personen mit Aura (n = 10) war die Linderung 100% und sofort .,
Eine weitere Studie, die sowohl Patienten mit (n = 13) als auch ohne Aura (n = 14) umfasste, berichtete über keinen Unterschied zwischen sTMS und Sham bei Migräneattacken oder Migränetagen während der 8-wöchigen Studie, bewertete Aura jedoch nicht separat .
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung auf der Grundlage von 5 Studien kam zu dem Schluss, dass sTMS bei Migräne mit Aura wirksam sein können, jedoch keine Wirkung von sTMS bei chronischer Migräne festgestellt wurde . Blending ist ein Problem in all diesen Studien, aber die Methode ist sicher und stellt eine Alternative zu systemischen Therapien dar., Die Replikation der Ergebnisse ist gerechtfertigt, und die akute Wirkung auf die Aura wurde nicht beschrieben.
In einer kleinen, aber randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie mit Dipyron (Metamizol) bei Migräne mit und ohne Aura berichteten die Autoren über eine stärkere Wirkung auf Intensität von Schmerzen, Übelkeit, Photophobie und Phonophobie bei Patienten ohne Aura als Patienten mit Aura nach Placebo-Verabreichung .
Eine Studie untersuchte die Intensität von Schmerzen und damit verbundenen Symptomen nach Placebo-Verabreichung bei Patienten mit Migräne mit Aura und Migräne ohne Aura., Nach der Placebo-Verabreichung war die Verringerung der Symptomintensität (Schmerzen, Übelkeit, Photophobie und Phonophobie) bei Patienten mit Migräne ohne Aura signifikant höher als bei Patienten mit Migräne mit Aura, und die Autoren schlagen vor, dass zukünftige Studien Patienten entsprechend dem Vorhandensein oder Fehlen von Aura schichten sollten . Wenn sich die Placebo-Rate zwischen Migräne mit und ohne Aura unterscheidet, könnten Studien, die über therapeutische Gewinne und NNT berichten, verzerrt sein.,
Magnesium ist ein wichtiger intrazellulärer Mediator und niedrige kortikale Magnesiumspiegel können die NMDA-Rezeptorempfindlichkeit erhöhen, was zu Glutamat-induziertem CSD führt . Die Wirkung von Magnesium wurde bei Patienten mit Migräne ohne Aura und Migräne mit Aura in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie getestet. Bei MO-Patienten gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied bei den Patienten, die Magnesiumsulfat gegenüber Placebo zur Schmerzlinderung erhielten (TG 17%, NNT 6 bei 1 h)., Bei MA-Patienten wurde jedoch eine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen und aller damit verbundenen Symptome im Vergleich zu Kontrollen berichtet (TG 36.7%, NNT 2.7 bei 1 h) . Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie bestätigte, dass die Magnesiuminfusion den Schmerzwert verbesserte, jedoch keinen Unterschied zwischen Anfällen mit und ohne Aura fand . Diese Ergebnisse warten auf die Replikation in größeren Studien.,
Vorbeugende Therapie
Die vorbeugende Behandlung von Migräne mit Aura war in der Vergangenheit größtenteils der Behandlung von Migräne ohne Aura ähnlich, und die meisten Studien zur vorbeugenden Migränebehandlung wurden in gemischten Populationen von MA und MO durchgeführt.
Eine systematische Überprüfung mit Metaanalyse präventiver pharmakologischer Migränebehandlungen ergab, dass keine Studien die Arzneimittelwirkungen bei Patienten mit und ohne Aura direkt verglichen .,
In Tierversuchen unterdrückte die chronische Behandlung mit einer Reihe weit verbreiteter Migräneprophylaktika (Topiramat, Valproat, Propranolol, Amitriptylin und Methysergid) die CSD um 40 bis 80%, was darauf hindeutet, dass CSD bei Nagetieren ein translationales Modell für die Migräneprophylaxe ist . Bei Ratten unterdrückten Lamotrigin und Valproat auch CSD . Wenn CSD eine primäre Rolle bei Kopfschmerzen spielt, kann erwartet werden, dass Patienten mit Migräne mit Aura eher auf eine Prophylaxe mit CSD-unterdrückenden Medikamenten ansprechen als Patienten ohne Aura. Dies wurde jedoch nie systematisch gezeigt.,
OnabotulinumtoxinA ist zur Behandlung chronischer Migräne zugelassen. Bei Patienten, die OnabotulinumtoxinA zur vorbeugenden Migränebehandlung verwendeten , stellten einige Autoren fest, dass sie ein günstigeres Ergebnis vorhersagten, während andere dies nicht taten .
Glutamaterge Ziele für Migräne mit Aura
Der Zusammenhang zwischen Glutamat und Migräne umfasst erhöhte Glutamatspiegel bei Migränepatienten, Genetik, die auf eine aberrante Glutamatsignalisierung bei Migräne hindeutet, und In-vivo-Beweise für Glutamat bei der Schmerzübertragung, zentrale Sensibilisierung und kortikale ausbreitende Depression .,
Memantine ist Anantagonist bei glutamatergen NMDA-Rezeptoren ,und in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie bei Patienten mit Migräne ohne Aura führte Memantine zu einer signifikanten Verringerung der Kopfschmerzen.
Basierend auf der vorgeschlagenen Wirkungsweise sollte Memantine auch bei Migräne mit Aura wirken. In einer prospektiven, offenen Studie mit 127 Patienten, 81 Patienten 74,3% hatten mindestens eine Episode von Migräne mit Aura während der Baseline, Memantine war wirksam, aber detaillierte Daten über Angriffe mit und ohne Aura sind nicht dargestellt ., Eine weitere retrospektive Studie ergab auch, dass Mementine sowohl bei Migräne mit als auch ohne Aura wirksam ist. Von 20 Patienten mit Migräne mit Aura berichteten 16, dass sie die Häufigkeit von Aura sowie Kopfschmerzen reduzierten .
Lamotrigin blockiert spannungsempfindliche Natriumkanäle und kann auch die Freisetzung von Glutamat im ZNS unterdrücken. CSD ist mit der Freisetzung von Glutamat in den extrazellulären Raum verbunden und Lamotrigin unterdrückt nachweislich CSD im Rattenhirn .,
Basierend auf einer positiven Pilotstudie untersuchte eine größere offene Studie mit Lamotrigin die Prävention von Migräne-Aura und berichtete , dass mehr als 75% der Patienten eine Verringerung der Aura-Häufigkeit um mehr als 50% berichteten.Auch mehr als drei Viertel der Patienten mit einer Verringerung der Aura-Symptome erlebten eine signifikante Verringerung der Häufigkeit von Migräneattacken. Die Autoren schlugen eine mögliche Rolle von Aura-ähnlichen Ereignissen und möglicherweise kortikaler Ausbreitungsdepression als Auslöser für die Trigeminusgefäßaktivierung und anschließend die Entwicklung von Migränekopfschmerzen vor .,
Eine weitere Open-Label-Studie untersuchte, ob Lamotrigin eine > 50% ige Verringerung der mittleren Häufigkeit von Migräneauren verursachen könnte. Antwort wurde als ausgezeichnet („> 75% Reduktion), in 21 Fällen (70% Responder). Auras tauchte bei 9 von 13 Patienten wieder auf, als Lamotrigin abgesetzt wurde, konnte jedoch kontrolliert werden, sobald das Medikament wieder eingeführt wurde .
Tonabersat ist Benzopyranderivat, das die kortikale Ausbreitungsdepression blockiert., Das Medikament wurde in zwei dosisreichen, doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Parallelgruppenstudien getestet, und obwohl mehr Patienten, denen Tonabersat als Placebo verabreicht wurde, eine Linderung von Kopfschmerzschmerzen erfuhren, zeigte die Studie keine signifikante Wirkung . In einem separaten RCT, das sich auf Migräne mit Aura konzentrierte, wurde Tonabasat gefunden, um Migräneanfälle mit Aura zu verhindern, aber nicht solche ohne Aura, was darauf hindeutet, dass Tonabasat ein selektives Medikament gegen Migräne mit Aura sein könnte.,
Es wurde gezeigt, dass Topiramat die kortikale Ausbreitungsdepression und die Nitroglycerin-evozierte Hyperalgesie in Tiermodellen hemmt. Topiramat hat mehrere potenzielle Wirkmechanismen und moduliert die trigeminovaskuläre Übertragung innerhalb des trigeminothalamischen Weges, möglicherweise durch Wechselwirkung mit dem glutaminergen Kainatrezeptor . In der Langzeitstudie zur Migräneprävention mit Topiramat (PROMPT) zeigte die Post-hoc-Analyse eine ähnliche prozentuale Verringerung der MA im Vergleich zu MO-Patienten (43% vs. 44% Verringerung der Anzahl der Migräne)., Die Autoren geben auch an, dass die Verringerung der Auren während der Topiramatbehandlung tendenziell etwas ausgeprägter war als die Verringerung der Migränekopfschmerzen .
Eine weitere Studie randomisierte 213 Probanden aus 27 Zentren zu Topiramat oder Placebo . Fünfundsiebzig (35, 5%) Probanden in der ITT-Population hatten Migräne mit Aura. Die Veränderung der mittleren monatlichen Migränehäufigkeit unterschied sich nicht zwischen Topiramat und Placebo. In einer Subgruppen-Analyse, es wurde ein signifikanter Unterschied gefunden im MA-Patienten, die zwischen Topiramat (n = 46) und placebo (n = 29)., Bei pädiatrischen Patienten war das Vorhandensein von „visuellen Symptomen“ kein Prädiktor für das Ansprechen der Behandlung auf Topiramat .
Transkranielle Magnetsimulation
Die transkranielle Magnetsimulation (TMS) ist ein nicht-invasives Verfahren zur akuten Behandlung von Migräne mit Aura, das auf dem Prinzip basiert, dass ein einzelner Impuls der transkraniellen Magnetstimulation die Welle von CSD während einer Migräne-Aura unterbricht., In einer randomisierten, scheinkontrollierten Studie mit 164 Patienten betrugen die 2-h-schmerzfreien Ansprechraten 39% in der aktiven Gruppe gegenüber 22% in der Scheingruppe, was einen therapeutischen Gewinn von 17% und einen NNT von 5.9 ergab . Eine weitere Studie mit sTMS umfasste Patienten mit Aura (n = 10) und ohne Aura (n = 25) berichtete über eine allgemeine Abnahme des Schmerzscores von 75% gegenüber dem Ausgangswert nach Behandlung mit TMS und bei Personen mit Aura (n = 10) war die Linderung 100% und sofort .,
Eine weitere Studie, die sowohl Patienten mit (n = 13) als auch ohne Aura (n = 14) umfasste, berichtete über keinen Unterschied zwischen sTMS und Sham bei Migräneattacken oder Migränetagen während der 8-wöchigen Studie, bewertete Aura jedoch nicht separat .
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung auf der Grundlage von 5 Studien kam zu dem Schluss, dass sTMS bei Migräne mit Aura wirksam sein können, jedoch keine Wirkung von sTMS bei chronischer Migräne festgestellt wurde . Blending ist ein Problem in all diesen Studien, aber die Methode ist sicher und stellt eine Alternative zu systemischen Therapien dar., Die Replikation der Ergebnisse ist gerechtfertigt, und die akute Wirkung auf die Aura wurde nicht beschrieben.
Implikationen für zukünftige Studien
Patienten mit Migräne mit aura, möglicherweise Angriffe mit und ohne aura und die meisten hatten mehr als einen Subtyp der Migräne mit aura . Obwohl nur wenige Patienten nur MA angeben, ist die Gruppe mit MO und MA oft beträchtlich, und es ist daher wichtig, jeden einzelnen Angriff, der behandelt wird, nach der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzstörungen zu klassifizieren, wie vom Unterausschuss der International Headache Society Clinical Trials vorgeschlagen ., Die Studien mit Tonerbasat zeigten Wirksamkeit bei Migräne mit Aura, aber nicht bei Migräne ohne Aura, was darauf hindeutet, dass Migräne mit und ohne Aura separat untersucht werden sollte .
Studien mit Migräneprophylaktika konzentrieren sich im Allgemeinen auf die Verringerung der Anzahl von Migränetagen als Schlüsselwirksamkeitsparameter, und dem Einfluss dieser Medikamente auf das Auftreten von Auren wurde wenig Aufmerksamkeit geschenkt.
Zukünftige Studien sollten eine klare Unterscheidung zwischen aura und nicht-aura Kopfschmerzen., Andere modifizierende Faktoren wie Angriffsfrequenz und Behandlung (akut und prophylaktisch) sind ebenfalls erforderlich, um zu verstehen, wie bildgebende Veränderungen mit klinischen Ergebnissen zusammenhängen.
