8.März 2018
Vereinfachung der mechanischen Beatmung – Teil I: Arten von Atemzügen
Mechanische Beatmung ist eine Modalität, die häufig bei kritisch Kranken, aber kann nicht ein starkes Verständnis der Grundlagen haben., Notfallmedizin und Intensivmedizin Ärzte müssen die grundlegenden Konzepte der mechanischen Beatmung genau verstehen, denn ohne sie können wir unseren Patienten ernsthaften Schaden zufügen. Das Atemwegsmanagement ist nicht abgeschlossen, sobald der Endotrachealtubus durch die Schnüre gelegt wurde, und die richtige Auswahl sowohl des Beatmungsmodus als auch der Anfangseinstellungen ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass Ihr Patient die bestmöglichen Ergebnisse erzielt. Sie sollten sich nicht einfach auf den Atemtherapeuten verlassen, um die Physiologie Ihrer Patienten zu kennen., Eine klare Kommunikation mit Ihrem Therapeuten über die Physiologie und die anfängliche Beatmungseinstellung des Patienten ist entscheidend.
Anstatt alle verschiedenen Modi zu durchlaufen und sie individuell zu lernen, wie es die meisten Beatmungsgeräte tun, versuchen wir etwas anderes. Lassen Sie uns zuerst die 3 möglichen Arten von Atemzügen lernen, die Ihr Patient an einem Beatmungsgerät erhalten kann, und die 2 Arten, wie diese Atemzüge abgegeben werden können. Wenn Sie diese Konzepte verstehen, können Sie fast jede Art der mechanischen Belüftung dekonstruieren und klarer verstehen, wie sie verwendet werden., Es gibt viele Modi, die es gibt, aber ich schlage vor, Sie lernen einige kennen, lernen sie gut kennen und wann Sie sie jeweils auf Ihren Patienten anwenden müssen.
Mechanisches Beatmungsgerät Atemzüge:
- Kontrollierte Atemzüge: Diese Atemzüge werden vollständig vom Beatmungsgerät „kontrolliert“. Ein Beatmungsgerät wird absichtlich nie in einem Modus mit nur kontrollierten Atemzügen eingerichtet. Kontrollierte Atemzüge werden jedoch zur Sicherheit in einem festgelegten Zeitintervall abgegeben, wenn Ihr Patient gelähmt ist oder keinen Atemantrieb hat (Sedierung, Komatose, ect)., Nehmen wir an, Ihr Beatmungsgerät wurde mit nur kontrollierten Atemzügen mit einer Atemfrequenz (RR) von 10 Atemzügen pro Minute (bpm) eingerichtet. Dann wird alle 6 Sekunden ein Atemzug an Ihren Patienten abgegeben, egal was passiert. Wenn Ihr Patient in Sekunde 3 einatmen möchte, lässt das Beatmungsgerät dies nicht zu. Im Wesentlichen macht Ihr Patient mit kontrollierten Atemzügen absolut keine Arbeit und das Beatmungsgerät erledigt alles.
- Assisted Breaths: Genau wie Hockey oder Basketball, wenn Sie den Puck oder den Ball an Ihren Teamkollegen übergeben und sie einen Korb oder ein Tor erzielen, erhalten Sie einen Assist., Das gleiche Konzept gilt für unterstützte Atemzüge an einem Beatmungsgerät. Im Gegensatz zu den kontrollierten Atemzügen, die in einem festgelegten Zeitintervall erfolgen, werden Ihrem Patienten zusätzliche Atemzüge verabreicht, wenn er versucht, einen Atemzug auszulösen. Wenn Ihr Patient einen Atemzug versucht (dh den Puck oder den Ball passieren), spürt das Beatmungsgerät dies und liefert einen vollständigen mechanischen Atemzug (dh Tor oder Korb erzielen). Für einen zusätzlichen Atemzug muss der Patient das Beatmungsgerät auslösen (ETT ansaugen und eine Änderung des Drucks oder Flusses erzeugen), dann übernimmt das Beatmungsgerät vollständig und liefert einen vollen Atemzug.,Nehmen wir an, Sie stellen Ihren Patienten in einen Modus namens Assist/Control Ventilation, dann können nur 2 Arten von Atemzügen abgegeben, kontrolliert oder unterstützt werden. Wenn Sie die RR auf 12 bpm einstellen, liefert das Beatmungsgerät alle 5 Sekunden einen voreingestellten Atemzug, wenn Ihr Patient keinen Atemzug auslöst (gelähmt, sediert oder komatös). Diese Atemzüge werden alle kontrollierten Atemzüge sein. Wenn Ihr Patient jedoch wach ist und früher als alle 4 Sekunden einen Atemzug einleitet, werden diese Atemzüge unterstützt., Im Wesentlichen wird Ihr Patient mit einem Assist-Atemzug einen Atemzug einleiten, aber das Beatmungsgerät übernimmt und erledigt die Arbeit für den Patienten.
- Unterstützte (spontane) Atemzüge: Diese Arten von Atemzügen werden durch Anstrengung des Patienten ausgelöst (wie unterstützte Atemzüge), aber sobald Sie ausgelöst wurden, gibt Ihnen das Beatmungsgerät Unterstützung, aber keine volle Unterstützung wie ein unterstützter Atemzug. Ich denke an diese Atemzüge wie unterstützte Klimmzüge im Fitnessstudio.
Steuerung: Sie können nur an der Pull-up-Stange hängen, sind aber so schwach, dass Sie nicht einmal einen Pull-up initiieren können., Dann brauchst du einen guten Freund, der dich hochdrückt, bis du an die Spitze der Bar kommst.
Assisted: Hier kannst du an der Bar hängen und zumindest versuchen, dich hochzuziehen, aber wieder sieht dein guter Freund deine Anstrengung und hilft dir, an die Spitze der Bar zu kommen.
Unterstützt: Hier können Sie anfangen, hochzuziehen und vielleicht sogar ¼ – ¾ die Stange hochzuziehen, aber Sie brauchen ein wenig Unterstützung oder Schub, um den Hochzug abzuschließen.,
In einem Modus, der Ihnen nur unterstützte Atemzüge (Druckunterstützung oder Volumenunterstützung) bietet, müssen Sie sicherstellen, dass der Patient über eine ausreichende Atemfrequenz verfügt (am Beatmungsgerät ist kein RR eingestellt) und über ausreichende Atemanstrengungen verfügt, da Ihr Patient hier arbeiten muss, um ein angemessenes Gezeitenvolumen sicherzustellen. In einem Druckunterstützungsmodus werden alle Ihre Atemzüge mit etwas Druck unterstützt. Der beliebteste Modus in der pädiatrischen Intensivpflege (wird bei Erwachsenen nicht häufig verwendet) ist SIMV + PS und kombiniert tatsächlich alle drei Arten dieser Atemzüge, wie wir bald diskutieren werden.,
Atmen Lieferung:
Volumen Atemzüge: Genau wie es klingt, einmal die ventilator ist ausgelöst (zeit ausgelöst gesteuert oder patienten ausgelöst-unterstützt atem), die ventilator wird liefern eine preset gezeiten volumen. In einem Lautstärkemodus wird, sobald das Beatmungsgerät ausgelöst wird, eine voreingestellte Gezeitenlautstärke angegeben und sobald diese eingestellte Lautstärke erreicht ist, wird das Beatmungsgerät in die Ausatmung ausgeatmet. Während eines Volumenatems kennen Sie natürlich das Volumen, das Ihrem Patienten zugeführt wird, aber Sie wissen nicht, wie viel Druck es brauchte, um diesen Atemzug abzugeben., Dies ist eine Funktion der Lungenkonformität (Lungendehnung). Compliance ist einfach die Volumenänderung geteilt durch die Druckänderung (C=V / P).
Eine Lunge, die sehr steif ist (akutes Atemnotsyndrom), wird eine geringe Compliance haben und Sie würden erwarten, dass es höhere Drücke erfordern würde, um dieses festgelegte Gezeitenvolumen zu liefern. Wenn die Lunge eine hohe Compliance (Emphysem) hat, würden Sie erwarten, dass niedrigere Drücke dieses voreingestellte Gezeitenvolumen liefern.
Auf einem Volume-Modus (ex. Volume Assist-Control), müssen Sie beobachten, wie viel Druck es dauert, bis dieser Atemzug abgegeben wird., Der Druck, über den Sie am meisten besorgt sein sollten, ist der Plateaudruck (PPlat), der Druck, der benötigt wird, um die kleinen Atemwege und Alveolen zu dehnen ( oder der Druck, der benötigt wird, um die elastischen Kräfte der Lunge, dh Alveolen und Brustwand, zu überwinden). Hohe Plateaudrücke spiegeln Probleme mit der Lungenkonformität eines Patienten wider (die Lungen werden steifer und das Ziel ist es, <30cmH20 zu halten). Dieser Druck wird am Beatmungsgerät nicht angezeigt, kann jedoch durch Ausführen eines endinspiratorischen Haltemanövers erreicht werden (pausiert das Beatmungsgerät am Ende der Inspiration für 0.,5-1 Sekunde).
Der Druck, den das Beatmungsgerät tatsächlich anzeigt, ist der Spitzeninspirationsdruck (PIP). Der PIP ist der maximale Druck, der benötigt wird, um während der aktiven Inspiration einen Atemzug zu geben. Der PIP ist die Summe sowohl des Widerstandsdrucks (Druck zur Überwindung des Endotrachealtubus und der großen proximalen Atemwege) als auch des elastischen Drucks der Lunge (Druck zur Ausdehnung der kleinen Atemwege und der Alveolen).
Zusammenfassung des PIP-und Plateaudrucks:
Stellen Sie sich vor, Ihre Lungen sind ein Ballon und Sie sind ein Beatmungsgerät, das versucht, diesen Ballon aufzufüllen., Wenn Sie zum ersten Mal einen Ballon in die Luft jagen, ist viel Druck erforderlich, um die Widerstandskräfte dieses Ballons zu überwinden und den Luftstrom zu starten, aber sobald Sie diesen Widerstand überwunden haben, nimmt der Druck ab, der erforderlich ist, um den Ballon weiterhin mit vollem Volumen zu füllen. Dasselbe gilt, wenn das Beatmungsgerät zu atmen beginnt; Es braucht einen hohen Druck, um die Widerstandskräfte des Endotrachealtubus und der oberen proximalen Atemwege zu überwinden., Wenn Sie den Luftstrom stoppen, sobald der Ballon voll ist, und ihn abbinden und den Druck ausgleichen lassen, entspricht dieser Druck Ihrer PPlat. Plateaudruck ist der Druck auf der Alveolarebene, und wenn er zu hoch eingestellt ist, kann er Verletzungen verursachen (hoher Druck = Barotrauma oder hohes distales Volumen=Volutrauma). PPl at kann auch die Tatsache widerspiegeln, dass die Lungenkonformität Ihres Patienten abnimmt (die Lungen werden steifer und daher ist mehr Druck erforderlich, um die Alveolen zu dehnen)., Normalerweise ist der Unterschied zwischen Ihrem PIP und PPlat normalerweise <5 cmH20 (PIP immer > PPlat).,ure (PPlat): Alveolärer Druck (Statischer Druck, der die Lungenkonformität widerspiegelt)
Wenn Ihr PIP und Ihr Plateau beide erhöht sind, deutet dies auf eine Lungenerkrankung und eine verminderte Compliance der Lunge hin, aber wenn Ihr PIP erhöht ist und Ihr Plateaudruck unverändert ist, deutet dies auf einen erhöhten Atemwegswiderstand hin
Druckatemmungen: Genau wie der Name schon sagt, wird dem Patienten einmal ein voreingestellter Druck zugeführt.das Beatmungsgerät wird ausgelöst (ob durch zeitdruckgesteuertes Atmen oder durch Patientenanstrengung-druckunterstütztes Atmen)., In einem Druckmodus wird der voreingestellte Druck fast sofort erreicht und bleibt für eine eingestellte Zeit (Inspirationszeit) bei diesem Druck und wechselt dann zur Ausatmung, sobald diese Zeit erreicht ist.
Welches Gezeitenvolumen erhält Ihr Patient mit einem Druckatem? Bei einem Druck von Atemzügen müssen Sie sicherstellen, dass Ihr Patient ein angemessenes Gezeitenvolumen erhält (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW), indem Sie Ihren Beatmungsdruck anpassen., Es ist wichtig zu beachten, dass das ideale Körpergewicht (IBW) auf der Körpergröße Ihres Patienten und nicht auf dem tatsächlichen Gewicht basiert. Ein 5-Fuß-150-kg-Mann sollte also das gleiche Gezeitenvolumen wie ein 5-Fuß-70-kg-Mann haben. Das Volumen, das Ihre Patienten erhalten, hängt von ihrer Lungenkonformität ab. Eine sehr steife Lunge kann hohe Drücke erfordern, um ein angemessenes Gezeitenvolumen zu liefern, und Sie müssen möglicherweise häufig den Druck einstellen. Wenn die Compliance des Patienten zunimmt (weniger steif), müssen Sie den Druck senken, um sicherzustellen, dass der Patient keine großen Gezeitenvolumina erhält., Wenn Ihre Compliance niedriger wird (steifere Lungen), müssen Sie möglicherweise höheren Druck ausüben, um ein angemessenes Gezeitenvolumen sicherzustellen.
Wenn Sie das Gezeitenvolumen eines Patienten ständig mit zwei Atemzügen überprüfen müssen, warum dann? Es ist, weil Druck Atemzüge angenommen werden, physiologisch zu sein und daher bequemer für Ihren Patienten. Wir atmen physiologisch mit einem verlangsamenden Strömungsmuster, bei dem eine große Menge Gas sehr schnell in unsere Lunge strömt und sich dann in der letzten Phase der Inspiration verlangsamt., Druckatems imitieren unser normales Strömungsmuster, bei dem Ihr eingestellter Druck fast sofort erreicht wird und eine sehr große Menge Gas über einen kurzen Zeitraum in die Lunge gelangt und sich dann während der Inspiration verlangsamt. Gegen Ende werde ich einen Modus beschreiben, der dieses verlangsamende Strömungsmuster nutzt (mehr Komfort), aber auf ein Gezeitenvolumen abzielt, das als druckregulierte Lautstärkeregelung (PRVC) bekannt ist.,
Modi:
Sie kennen jetzt viele Modi, unabhängig davon, ob Sie dies erkennen oder nicht, indem Sie nur die Atemtypen (gesteuert, unterstützt, unterstützt) und die Art und Weise kennen, wie die Atemzüge abgegeben werden (Volumen oder Druck).
Lautstärkeregler
In diesem Modus müssen Sie eine Atemfrequenz und ein Gezeitenvolumen (Vt) einstellen. Sie werden auch einen PEEP und Fi02 setzen (aber wir werden dies in einem anderen Beitrag diskutieren). Wenn Sie RR=12bpm und Vt=400cc (6cc/kg IBW) einstellen, erhält Ihr Patient alle 5 Sekunden einen volumengesteuerten Atemzug bei 400cc., Wenn der Patient wach ist und einen Atemzug schneller als 12bpm auslöst, dann sind diese Atemzüge volumenunterstützte Atemzüge bei 400cc. Wenn Ihr PIP erhöht ist, denken Sie daran, Ihre Patienten PPlat zu überprüfen, um sicherzustellen, seine weniger als 30cmH20.
Druckunterstützungssteuerung
In diesem Modus müssen Sie eine Atemfrequenz und einen Druck einstellen. Sie werden auch einen PEEP und Fi02 setzen (aber wir werden dies in einem anderen Beitrag diskutieren). Wenn Sie den RR=12bpm und den Druck = 15cmH20 einstellen (Druck auf 6cc/kg IBW einstellen/einstellen), erhält Ihr Patient alle 5 Sekunden einen Druckatem bei 15 mm Hg (denken Sie daran, seine Vt zu überprüfen)., Wenn der Patient wach ist und einen Atemzug schneller als 12bpm auslöst, dann sind diese Atemzüge ein druckunterstützter Atemzug bei 15cmH20.
Druckunterstützung
In diesem Modus muss der Patient in der Lage sein, sowohl den Atem anzustoßen als auch über genügend Atemkraft zu verfügen, um ein angemessenes Gezeitenvolumen zu erreichen. Dieser Modus wird häufig verwendet, um zu entscheiden, ob ein Patient extubiert und häufig in einem spontanen Atemweg (SBT) verwendet werden kann., In einem SBT wird kein RR eingestellt und eine minimale Menge PS (PS=5cmH20) eingestellt, und Ihr Arzt muss vor dem Extubieren sehen, ob Ihr Patient bei einer normalen RR mit ausreichender Vt (mindestens 4-6cc/kg) bequem atmet. Wenn Sie einen Patienten auf Druckunterstützung setzen möchten, müssen Sie genau wie die Druckunterstützungssteuerung die Druckunterstützung anpassen, um sicherzustellen, dass Ihr Patient ausreichende Gezeitenvolumina erhält (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Ein druckunterstützter Atem liefert diesen eingestellten Druck, bis der inspiratorische Fluss auf ein % seines Spitzenflusses (normalerweise 25%) abnimmt und der Atem dann in die Ausatmung übergeht. Sie können den Atem früher oder später beenden, indem Sie den % des Spitzenflusses einstellen (40%-der Atem wird früher zum Ausatmen zyklisch, 15%-der Atem wird später zum Ausatmen zyklisch). PS unterscheidet sich von einem Druckassistenten-Kontrollatem, bei dem der eingestellte Druck für eine festgelegte Zeit (Inspirationszeit) abgegeben wird. Druckunterstützung kann zu anderen Modi hinzugefügt werden, wie ich als nächstes erklären werde.,
Volume-SIMV ( Synchronized Mandatory Ventilation) + PS:
Mit einem Verständnis aller drei Arten von Atemzügen können Sie jetzt SIMV verstehen, da es alle 3 Arten von Atemzügen liefern kann. In diesem Modus stellen Sie erneut RR, Vt sowie fi02 und PEEP ein. Wenn Sie den RR=12 und den Vt=400cc einstellen,erhält Ihr Patient alle 5 Sekunden einen volumengesteuerten Atemzug bei 400cc pro Atemzug, wenn Ihr Patient keinen ausreichenden Atemantrieb oder ein volumenunterstütztes Atmen hat, wenn er auslösen kann., Sie erhalten 12 obligatorische Atemzüge (die von Ihnen eingestellte RR=die Anzahl der obligatorischen Atemzüge), die entweder kontrolliert werden, wenn der Patient keine Anstrengung unternimmt, oder unterstützt werden, wenn er das Beatmungsgerät in oder nahe jeder 5.Sekunde auslöst. Das Beatmungsgerät synchronisiert sich mit der Anstrengung des Patienten und gibt einen unterstützten Atemzug, wenn der Patient bei oder in der Nähe jeder 5.Sekunde seinen Atemzug einleitet.
Wenn Ihr Patient zwischen diesen 5 Sekunden einatmen möchte, ist dieser Atemzug ein unterstützter Atemzug mit Druckunterstützung., Mit SIMV erhalten Sie also eine obligatorische Anzahl von Atemzügen (basierend auf der eingestellten RR und werden entweder kontrolliert oder unterstützt), aber zusätzlich kann Ihr Patient auch unterstützte Atemzüge machen. Dieser Modus kann auch auf Druck-SIMV + PS eingestellt werden und die gleichen Konzepte gelten, aber anstatt diese obligatorischen Atemzüge als volumengesteuert oder volumenunterstützt zu erhalten, werden sie druckgesteuert oder druckunterstützt sein. SIMV ist der Modus, den wir am häufigsten in der Pädiatrie und auf der pädiatrischen Intensivstation verwenden. Dafür gibt es einige Gründe, die ich in einem anderen Beitrag erklären werde.,
Druckregulierte Lautstärkeregelung (PRVC): Dieser Modus wird als Druckmodus betrachtet, da die angegebenen Atemzüge Druckatems mit einem verlangsamenden Inspirationsfluss sind (physiologischer & komfortabel), zielt jedoch auf ein Gezeitenvolumen ab, so dass Sie bei Änderungen der Lungenkonformität ein angemessenes Gezeitenvolumen sicherstellen können. Ich sage den Lernenden oft, dass ein kleiner Therapeut geschrumpft und in das Beatmungsgerät gelegt wurde, um den Patienten zu unterstützen., Atemzüge können gesteuert oder unterstützt werden, aber sobald sie ausgelöst wurden, berechnet der Mini-Therapeut im Beatmungsgerät die Lungenkonformität des Patienten und liefert ein festgelegtes Gezeitenvolumen, jedoch bei möglichst niedrigem Druck. Wenn die Compliance abnimmt, ist mehr Druck erforderlich, um das eingestellte Gezeitenvolumen zu erreichen. Ein Sicherheitsalarm alarmiert die Anbieter (Mini-Therapeut ruft um Hilfe). Der Druckalarm wird normalerweise auf 30-35cmH20 eingestellt, um hohe Drücke auf dem Alveolenniveau zu vermeiden, das als Barotrauma bekannt ist., Der Alarm ertönt normalerweise bei 5cmH20 weniger als der Alarm eingestellt ist, und warnt Anbieter, dass der Druck zur Erreichung des Gezeitenvolumens höher wird (oder abnimmt). Sobald dieser hohe Druck erreicht ist, stoppt die Inspiration (kein Gezeitenvolumen mehr angegeben) und der Atem geht zum Ausatmen über. PRVC kann auch in SIMV + PS verwendet werden, was häufig auch in der PICU durchgeführt wird. Dies scheint der ultimative Modus zu sein, hat jedoch einige wichtige Nachteile und ist für einige Patienten nicht geeignet, auf die wir in einem anderen Beitrag eingehen werden.,eckout:
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Post Peer Review von: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
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