Good Mood

Overalt jeg gik sidste efterår, jeg ville hører ofte den samme twang af skam, når jeg fortalte nogen, jeg ville komme til deres land, fra Amerika til at lære, hvordan deres sundhedsvæsen fungerer.

Der var tre øjeblikke, jeg altid vil huske, en fra hver af mine rejser til Taiwan, Australien og Holland., I Tai .an mødte jeg en mand ved navn Tarong Shin-Fa, af Taroko-folket, en oprindelig stamme, der bor i bjergene på øens østkyst.

Jeg gik langs en to .nship road, klart ude af sted, og han plantede orkideer med sin mor. Han stoppede mig og spurgte, hvad jeg gjorde der. Jeg sagde, at jeg var journalist fra USA, der rapporterede om sundhedspleje. Han smilede lidt og gik derefter lige ind i en historie, om hans ven, der boede i Los Angeles og brækkede armen, men kom tilbage til Tai .an for at få det rettet, fordi det ville være billigere end at få det rettet i USA.,

i Australien blev min kollega Byrd Pinkerton og jeg fanget i en regnvejr, mens de gik gennem en park til en af vores aftaler. Vi søgte ly i en lille bygning med en caf and og turistinformation, og en af medarbejderne, Mike, præsenterede sig selv. Jeg endte med at fortælle ham, hvorfor vi var der; han betragtede det et øjeblik og sagde derefter: godt, vi har nogle problemer, men intet så slemt som din., (Tjek alle dækket på Impact podcast serien onsdag og fredag, med episoder, der dækker Tai .an og Australien. Vores projekt blev muliggjort af et tilskud fra Common .ealth Fund.)

i Holland havde forskerne, jeg mødtes med på Radboud University, bedt mig om at give en præsentation om amerikansk sundhedspleje, en quiduid pro .uo til deres præsentation på landets eftertidsprogram. Så jeg forpligtede mig., Der var to øjeblikke, hvor publikum hørbart gispede: en, da jeg forklarede, hvor mange mennesker i USA er uforsikrede, og en anden, da jeg nævnte, hvor meget amerikanere skal bruge ud af lommen for at imødekomme deres fradragsberettigede.

under mine rejser var jeg altid opmærksom på mit eget lands mangler i sundhedsvæsenet — og evaluerede konstant, hvordan det, jeg lærte, kunne informere vores næste skridt i reformen af det. Folk har ofte spurgt, hvilket system der var min favorit, og hvilken der ville fungere bedst i USA. Ak, det er ikke så simpelt et spørgsmål at besvare., Men der var bestemt masser af lektioner, vi kan tage til hjertet, da vores land engagerer sig i sin egen diskussion om fremtiden for sundhedsvæsenet.

1) Hvert udviklet land i verden er forpligtet til universel sundhedspleje — undtagen USA

den første nødvendige betingelse for universel sundhedspleje er en kollektiv forpligtelse til at opnå det. Hvert eneste af de lande, vi dækkede — Tai .an, Australien, Holland og Det Forenede Kongerige — har forpligtet sig sådan., Faktisk har alle andre lande i den udviklede verden besluttet, at sundhedspleje er noget, alle skal have adgang til, og at regeringen skal spille en vigtig rolle i at garantere den.Janet Feldman, 48, hjemme hos sin mand og søn i Melbourne, Australien. Feldman valgte Australiens offentlige sundhedssystem til brystkræftbehandling, selvom hun har privat forsikring. Som resultat, hun har betalt meget lidt penge ud af lommen for hendes pleje.

bortset fra USA., Vores to politiske partier er stadig dybt polariseret på dette spørgsmål: 85 procent af de Demokratiske vælgere mener, at det er regeringens ansvar at sikre, at alle har sundheds dækning, men kun 27 procent af Republikanerne er enige om. (Samlet set, herunder uafhængige, siger 57 procent af amerikanerne, at regeringen har denne forpligtelse.i andre lande kan der være uenighed om, hvordan man opnår universel sundhedspleje, men begge ender af det politiske spektrum starter fra den samme forudsætning: alle skal være dækket., Selv i Holland, der gennemgik sin sundhedsforsikring i 2006 under en center-højre regering, var der ingen tvivl om universel dækning.

Jeg stødte på dette citat fra Princeton-økonom U .e Reinhardt, mens jeg begyndte at rapportere dette projekt, og det sad fast med mig hele tiden. Fra hans seneste bog Prissat Ud af, som blev offentliggjort efter hans død i 2017:

Canada og stort set alle Europæiske og Asiatiske udviklede nationer har nået, for årtier siden, en politisk konsensus om, at behandling sundhedsvæsenet som et socialt gode.,

derimod har vi i USA aldrig nået en politisk dominerende konsensus om spørgsmålet.

da jeg fortalte folk i Tai .an eller Holland, at millioner af amerikanere var uforsikrede, og folk kunne blive opkrævet tusindvis af dollars for lægehjælp, var det uudgrundeligt for dem. Deres lande havde aftalt, at sådanne ting aldrig skulle have lov til at ske.

det eneste spørgsmål for dem er, hvordan man forhindrer det.,

2) Hvert system for universal health care kommer med trade-offs, der bør tages alvorligt

jeg så alle former for sundheds-systemer i aktion: ægte single-payer i Taiwan, en blanding af offentlige og private forsikring i Australien, privat dækning for alle i Holland. Hver af dem overgik USA på to kritiske måder: alle havde forsikring, og omkostningerne til patienter var meget lavere.

men hvert system havde også sine ulemper.

i Tai .an er der stadig ikke nok sundhedsydelser., Landet gør et godt stykke arbejde med at holde ventetider for operationer nede, men læger siger, at de er overvældede. Tai .ans læge-til-patient og sygeplejerske-til-patient-forhold er forfærdelige sammenlignet med Europa. Specialpleje i de landlige dele af landet mangler. I det store og hele ser det medicinske område ud til at være ambivalent med hensyn til den nationale sundhedsforsikring. Og selvom det har været svært at måle, om der har været en “hjerneflugt” som følge af denne utilfredshed eller hvor dårlig det har været, er det en reel bekymring.

det kan være, at Tai .an underfinansierer sit sundhedsvæsen; det bruger en mindre andel af BNP end endda de socialiserede systemer i Europa. Men at hæve skatter til mere passende finansiering af systemet eller støde på omkostningsdeling for at tilskynde til mere skøn i sundhedsvæsenet er næsten lige så stor af en politisk udfordring der, som det ville være her., Ingen ønsker at betale mere for sundhedsvæsenet næste år, end de gjorde året før.Australien har lagt et privat sundhedsvæsen oven på sit universelle offentlige forsikringsprogram, og det giver både læger og patienter mere valg om lægehjælp. Men når du har forskellige niveauer i dit sundhedsvæsen, vil forskelle opstå. Ventetider på Australiens offentlige hospitaler er dobbelt så lange som dem på private hospitaler.,

Og fordi den Australske regering bruger milliarder af dollars på at støtte en kæmper private forsikringsselskaber for middelklassen og velhavende patienter, der har færre ressourcer at afsætte til ugunstigt stillede befolkningsgrupper, som de indfødte Australiere, eller patienter, der bor i landdistrikter, der har mindre adgang til lægehjælp. Offentlige patienter i offentlige faciliteter står over for længere ventetider.

Nederlandene har i mellemtiden overdraget ansvaret for at yde dækning til private sundhedsforsikringsselskaber, og det er også med omkostninger., Hollænderne har været nødt til at indføre strenge regler for sundhedsforsikring, herunder hårde sanktioner for personer, der ikke tilmelder sig forsikring alene.

patienter skal udbetale en 385 euro fradragsberettiget hvert år-det er alvorlige penge for familier med lavere indkomst. Læger i Holland er mere tilbøjelige end dem i mere socialiserede systemer til at sige, at deres patienter kæmper for at have råd til medicinsk behandling. De er også mere tilbøjelige til at sige, at det administrative arbejde, de skal gøre, er et dræn på deres tid., Udgifterne til sundhedsvæsenet i Holland er også steget med et hurtigere klip siden overgangen til det obligatoriske private forsikringssystem.

så spørgsmålet bliver, hvilken slags afvejning der er mere velsmagende. Det er en beslutning for hvert land at tage: Tai .an ønskede egenkapital; Australien forsøger at afbalancere adgang og valg; Holland satse på styret konkurrence.

3) universel sundhedsdækning kræver en masse offentlige udgifter og regler

Der er ingen måde at undgå det på: hvis du vil have universel dækning, vil regeringen spille en enorm rolle., I Tai .an og Australien betyder det, at regeringen kører et universelt forsikringsprogram, der dækker alle for de fleste medicinske tjenester.

men selv i Holland, der er afhængig af private sundhedsforsikringsselskaber, fører regeringen tilsyn med alt. Det fastsætter regler om, hvilke fordele der skal dækkes, hvilke priser der kan opkræves, og hvilke omkostningsdeling der kræves. Det indsamler bidrag fra arbejdsgivere til at betale omkostningerne ved at dække alle og spreder det blandt forsikringsselskaberne baseret på deres kunders sundhedsstatus.,Christina Animashaun/Vo.

alt i alt løber omkring 75 procent af finansieringen til sundhedsforsikring i Holland stadig gennem den nationale regering, selvom de faktiske forsikringsydelser administreres af private virksomheder.

USA står alene i, hvor meget af dets sundhedsudgifter kommer fra private kilder — og har stadig ikke universel dækning.,

4) andre lande lægger meget strengere kontrol med udgifterne til sundhedsvæsenet end USA

under alle disse forsikringsordninger bruger regeringerne meget mere kraft til at holde priserne på sundhedsvæsenet nede i forhold til USA.

i Tai .an betyder det globale budgetter — et årligt beløb, der hvert år afsættes til forskellige sektorer i sundhedsindustrien (hospitaler, medicin, traditionel kinesisk medicin osv.).

i Australien gør de fleste læger det, der kaldes bulk billing for deres Medicare-program: regeringen sætter en pris, og læger accepterer det generelt., De kan vælge at oplade mere, men det er relativt sjældent. De har også oprettet et respekteret system til evaluering af værdien af stoffer og hvad deres nationale sygesikringsplan vil betale for dem, idet de indeholder input fra medicinske eksperter, patienter og lægemiddelindustrien.

i Nederlandene, selv med private forsikringsselskaber, sætter regeringen grænser for, hvor meget sundhedsudgifter der kan påløber i et givet år, og har beføjelse til at pålægge budgetnedskæringer, hvis udgifterne overstiger denne grænse. Priserne er også fastsat for bestemte tjenester, som efter-timers primærpleje., Forsikringsselskaberne har en vis begrænset fleksibilitet, hvor udbydere de kontrakt med, men regeringen sætter deres sundhedspleje budget for dem.

Vi har eksperimenteret med den slags system i USA, som Tara Golshan dækkede i denne serie i sin historie om Maryland. Hun dokumenterede, hvordan staten har forsøgt at bruge en model som denne, globale budgetter, til at forbedre plejen af patienter ved at tilskynde hospitaler til at fokusere på deres patienters helbred i stedet for om de har nok mennesker i deres senge.

men Maryland forbliver en undtagelse., Og da forskning viser, at USA bruger mere dramatisk for mange almindelige medicinske tjenester i forhold til andre udviklede lande:

5) Andre lande, er stadig at finde ud af, hvordan at levere lang sigt pleje

Noget, vi ikke dækker så meget i vores historier, men der kom op igen og igen i min indberetning er udfordringen for langtidspleje af ældre og mennesker med handicap. For de fleste udviklede økonomier vil deres aldrende befolkninger udgøre en alvorlig udfordring for både omkostninger og pleje levering., Diagrammet nedenfor viser, hvilke lande der allerede var til at betale (bemærk OS halter markant, både generelt og i de offentlige investeringer) og så projekter, hvad de vil betale i 2050:

Hvad var mest interessant er, at landenes forskellige tilgange til langtidspleje ikke nødvendigvis spor med, hvordan de håndterer resten af medicinsk behandling. Tai .an, for eksempel, selv med sit enkeltbetalerprogram, inkluderer ikke langvarig pleje som en fordel., Yi Li Jie, En rygmarvsatrofi-patient, jeg mødte, skal betale ud af lommen for sine plejere; hun skal også betale en betydelig del af sine transportomkostninger for at komme til medicinske aftaler. Tai .an begynder at diskutere, hvordan man tilføjer langvarig pleje til sin nationale sygesikringsplan, men det bliver dyrt.

i den anden ende af spektret har Nederlandene et universelt offentligt program til dækning af langtidspleje, selvom det har privat sygesikring., Landets primære pleje er rettet mod at imødekomme behovene hos patienter, der er ældre eller har handicap; læger foretager flere hjemmebesøg, og selv efter-timers primærplejeprogrammet er oprettet for at kunne nå ældre mennesker og handicappede i deres hjem.

naturligvis strækker behovene for disse populationer sig ud over den grundlæggende levering af medicinsk behandling., Australien overgik for nylig til et nyt handicapforsikringsprogram, der dækker ikke-medicinske understøttelser til disse mennesker, og modtagerne har beskrevet det som “for komplekst og vanskeligt at navigere,” som The Guardian rapporterede.

uanset sundhedssystemet vil de mest komplekse patienter have de mest udfordrende behov at opfylde. Ingen har fundet ud af en sølvkugle for at løse det endnu.,

6) Private forsikringer kan spille en rolle i universal health care, men det kommer med ulemper

jeg tror, det er meget sigende, at Uwe Reinhardt, inviteret til at deltage i Taiwan ‘ s debat i slutningen af 1980’erne om, hvordan at opnå universel sundhedsdækning, havde et temmelig simpelt svar på spørgsmålet om, hvilket system der var det bedste for landet: single-payer. Det ville være det mest retfærdige og det mest effektive. Men han troede ikke, at det ville fungere i USA på grund af den indflydelse, som den private industri udøver.,

men andre lande, som Australien og Holland, har fundet en betydelig rolle for privat forsikring, selv når de stræber mod det samme mål. Helt ærligt synes privat forsikring imidlertid at være mere et politisk kompromis (og i forlængelse heraf at afspejle nogle forskelle i samfundsmæssige værdier) end en foretrukken politisk løsning.

Australien havde haft privat forsikring i årtier, før dens universelle offentlige forsikringsplan blev indført i 1980 ‘ erne; begge dets store politiske partier er kommet til at acceptere eksistensen af dette program., De konservative skrotede det første offentlige program i 70 ‘ erne, men de har opgivet at forsøge at rulle den nuværende tilbage. Privat forsikring i Australien har givet de bedre muligheder i deres sundhedspleje; det kommer på bekostning af en vis egenkapital, men det er et kompromis, landet har været villig til at gøre, da det forsøger at afbalancere adgang og valg.

det er en anden historie med lignende temaer i Holland: dets gamle todelt system stod over for en eksistentiel krise i midten af 2000 ‘ erne., Fordi en center-højre regering var ansvarlig, ønskede de at forfølge en markedsdrevet, styret konkurrence model for at forsøge at ordne det. Universel dækning var stadig et fælles mål for alle de politiske partier, men de forfulgte privat forsikring for at gøre det, fordi det stemte mere overens med den herskende regerings ideologi.nu siger kritikere, at det var en fejl, at det har gjort sundhedsvæsenet dyrere i Holland. Men det var den pragmatiske vej, der var tilgængelig for landet i det øjeblik.,

7) udbydere af sundhedsydelser er sandsynligvis aldrig kommer til at være tilfreds med en stor regeringens rolle

jeg vil aldrig glemme et diagram Po-Chang Lee, direktør for Taiwans Nationale sygesikring Administration, viste mig under vores samtale. Han havde godkendelsesvurderinger for enkeltbetalerplanen på store tavler, og han havde netop vist os den enorme stigning i godkendelse blandt offentligheden for den nationale forsikringsplan og dens stabilitet gennem årene.

men så trak han et diagram, der viste, hvordan lægerne følte sig om programmet.

så sent som 2016 sagde 39 procent af lægerne, at de enten var utilfredse eller meget utilfredse med national sygesikring. Yderligere 31 procent sagde, at de var neutrale. Kun 30 procent sagde, at de var tilfredse eller meget tilfredse (en svag 2, 9 procent sagde sidstnævnte).

Jeg stødte på den ambivalens fra de to læger, jeg mødte i en kaffebar i centrum af Taipei., En af dem sagde, at han af natur var en venstreorienteret politisk, men han følte, at landets meget lave omkostningsdeling — hvad patienter skal betale ud af lommen, når de går til lægen eller hospitalet — havde forkælet patienter. Hans ven råbte på et tidspunkt, “vi er ikke Avengers!”

men sådanne klager er ikke unikke for Tai .an eller dets enkeltbetalingssystem. Dataene antyder, at læger verden over ofte er frustrerede over deres sundhedssystemer., Selv i lande som Holland og Australien, som har mere en rolle for den private forsikrings-og derfor for læger at have flere valgmuligheder i deres praksis og mulighed for at tjene flere penge, er meningerne delt.

men på samme tid er udbydere overalt generelt glade for den faktiske praksis med medicin.Christina Animashaun/Vo.

det er en pipedrøm at tro, at du kun kan opbygge et sundhedssystem med glade læger., Men heldigvis, læger ser ud til at komme ind i medicin, ikke fordi de kan lide deres lands sundhedspolitik, men på grund af den erfaring, de har med at behandle patienter.

8) reformer af levering af sundhedsydelser er nødvendige for at opnå “sundhedspleje som en menneskerettighed”

dækning er ikke nok. Du skal faktisk få sundhedspleje til folk.

alle disse systemer, selv med deres forskellige tilgange til forsikring af mennesker, har været nødt til at tilføje andre reformer for at forbedre den medicinske behandling selv., I Tai .an betød det at oprette et landdistriktsprogram for sundhed, der beskæftigede læger til at arbejde i klinikker ved bjergudposter og gøre besøg i oprindelige samfund til en del af deres daglige rutine.

“det er essensen af universel sundhedsdækning,” fortalte Hong-Jen Chang, den tidligere nhia-direktør, der oprettede programmet. “Princippet om sundhed menneskeret er, at alle, uanset geografi, religion, køn, alder, skal have ret til adgang.”

i Holland var det lægerne, der så et leveringsproblem og kom med en måde at løse det på., År siden, hver enkelt læge var ansvarlig for at yde efter-timers pleje til deres patienter, hvis det er nødvendigt. Elise Nillesen, der fulgte i sin fars fodspor for at blive praktiserende læge, husker, at hendes familie var nødt til at blive hjemme de fleste nætter, da hun var barn og ikke rigtig kunne tage ferier.

så lægerne foreslog en ny model: Hvad hvis de dannede kooperativer, så de kunne dele belastningen?, De ville samle deres patienter sammen, og hver læge ville tage et par skift om måneden, enten at yde pleje i en klinik efter lukketid eller foretage hjemmebesøg. De får betalt en fast timepris af de private forsikringsplaner.

resultatet? I dag siger folk i Holland, at de har meget lidt problemer med at få pleje efter lukketid. Kun en ud af fire hollandske patienter siger, at det er svært at blive behandlet uden for åbningstiden; i andre udviklede lande er det tættere på 50 procent eller endnu højere.,

9) Det er svært at oversætte sundhedspolitik succeser andre steder til OS

Måske er det mest tankevækkende interview, hvor jeg var, før jeg nogensinde forlod Usa, med Ellen Nolte på London School of Hygiene og Tropical Medicine. Hun har evalueret sundhedssystemerne om, hvor godt de forhindrer dødsfald, der bør undgås med tilgængelig medicinsk behandling.

Jeg havde spurgt hende, hvad jeg troede var et ret grundlæggende spørgsmål: Hvordan vil du beskrive det amerikanske sundhedssystem i forhold til andre lande? Hendes svar overraskede mig.,

“en ting, der altid slår mig om det amerikanske system,” sagde hun, “er faktisk, at der er 51 Amerikanske systemer.”

sundhedspleje i USA varierer naturligvis afhængigt af geografi, afhængigt af hvilken stat du bor i. Det varierer også efter alder: USA klarer sig ganske godt med den over 65-befolkning (som er dækket af et offentligt program, Medicare), men kæmper med de under 65-patienter (dækket af en hodgepodge af private og offentlige forsikringsselskaber) sammenlignet med andre lande., Racemæssige forskelle løber også dybt: der er effektivt et sundhedssystem for hvide mennesker og et andet for mindretal i betragtning af indkomstforskellene.

“Hvis du vil have adgang, hvis du har penge, så er USA sandsynligvis et godt system,” sagde Nolte. “Hvis du vil have et ret retfærdigt system, er det nok ikke det bedste. Det er nok bedre at se på andre steder.”

Taiwan og Australien har cirka den samme befolkning, som i Texas, men Taiwan er begrænset til en lille ø ud for kysten af Kina og Australien er et kontinent. Nederlandene er et af de tættest befolkede lande i verden; USA er et af de mindste.,

Så har du fået politiske forskelle; Uwe Reinhardt berømt mener ikke, at single-payer kunne arbejde i OS, ikke fordi det ikke er en god idé, men fordi regeringen var for afhængighedsforhold til virksomhedens interesser. Den nylige fiasko af overraskende faktureringslovgivning i lyset af industriens modstand er bestemt et advarselsskilt for alle håbefulde reformatorer.

så det utilfredsstillende svar på “så hvad kan USA lære af disse andre landes succeser?”er: det er kompliceret., Men mit håb for denne serie er, at det ville tale med de slags værdier og strategier, hvis mindre de specifikke politikker, der er nødvendige for at opnå universel sundhedspleje.

hvert sundhedssystem er forskelligt. Men alle af dem, undtagen Vores, har fundet ud af en måde at gøre at være uforsikret eller gå konkurs over medicinske regninger en saga blot. USA kan gøre det bedre.

spørg Dylan noget

vil du lære mere om universel sundhedsdækning rundt om i verden? Læs Dylan Scotts svar på dine spørgsmål i hans Reddit AMA.,

denne serie blev muliggjort af et tilskud fra Common .ealth Fund. Alt indhold er redaktionelt uafhængigt og produceret af vores journalister.