abstrakt
Burst frakturer i akutte spinal traumer er et vanskeligt problem at løse. Forskellige tilgange og teknikker er blevet anvendt, men med høj forekomst af sygelighed og dødelighed, udover utilfredsstillende kliniske og radiologiske resultater. Mini-åbne tilgange opstod for nylig og har vist sig at være sikre og effektive til behandling af flere spinaltilstande., Her rapporterer vi et tilfælde af akut lumbal burst fraktur ved L2 behandlet af minimalt invasiv ægte lateral tilgang posterior instrumenteret med perkutane pedicle skruer. Den mindst forstyrrende adgang i tillæg til en stiv konstruktion tilladt en lumbal corpectomy uden morbiditet standard åbne tilgange, sænke kirurgi omkostninger og fremskynde patientens bedring med held kliniske og radiologiske resultater.
1. Introduktion
behandlingen af burstfrakturer i akutte spinaltraumer repræsenterer en kompleks beslutningsproces ., Nogle overvejelser skal analyseres for at afgøre, hvilken vej der skal gå. Posterior-kun tilgange anvendes i vid udstrækning, men manglende opretholdelse af den sagittale plankorrektion er blevet observeret . Men når hovedmålet er dekompression af rygkanalen og stabilisering af segmentet, bør den forreste tilgang være den valgte teknik .
denne teknik giver direkte dekompression af de neurale strukturer, hvilket giver en passende anterior støtte og belastningsdeling ved brug af en rygsøjleudskiftningsenhed ., Imidlertid er overdreven blodtab, beskadigelse af mavevæggen, permanente skader i membranen og incisional smerte relateret til den forreste tilgang .
for nylig har mini-åbne tilgange til thoracolumbar rygsøjlen vist sig at være sikre og effektive til behandling af flere rygmarvsbetingelser, herunder hvirvelfrakturer, med minimalt blodtab, muskelopdeling og smerter . Her rapporterer vi en mini-åben ægte lateral transpsoas tilgang til lumbal corpectomy suppleret med perkutane pedicle skruer i behandlingen af en akut lumbal burst fraktur.
2., Sagsrapport
HK, 55-årig mand, var involveret i et fald fra 3 meters højde. Patienten klagede over øjeblikkelig rygsmerter med en vis bestråling følelsesløshed og svaghed til højre ben. Han blev oprindeligt indlagt på et hospital på landet og blev yderligere overført til S .o Paulo, SP, Brasilien, for at blive fulgt op af vores gruppe.
indledende fysiske undersøgelser viste ømhed ved palpation af ryggen på niveauet af L2 spinal proces., Patienten havde anterior stramme følelsesløshed og svaghed i knæ extension, med motor styrke grade 4, ASIEN motor score på 98 (normal = 100), følsomme score 110 (normal = 112), og D i Frankel skala. Desuden var patienten bevidst og har ingen yderligere skader.
Første anteroposterior og langs X-stråler det fremgår af en burst fraktur af L2 ryghvirvel med en øget afstand mellem pedicles, et tab på 32% af den vertebrale højder, og øget lokal kyphosis i 11.7°, udover en 4.4 mm retrolisthesis., Tværsnits-CT-scanning viste et intrakanalt fragment, der fyldte omkring 80% af kanalområdet, ud over en tværgående procesbrud på begge sider.
forfatterne, der er klassificeret i denne fraktur som en Type C-burst fraktur ifølge Denis klassificering og A3 i henhold til AO/Magerl klassificering (Burst-fraktur) (Figur 1).
X-ray (røntgen og CT-scanning, som viser en eksplosion fraktur på L2 ryghvirvel med et fragment inde i rygmarvskanalen.,
patienten blev bragt til ELLER på dag 1 efter skade, og laterale transpsoas tilgang (XLIF) blev valgt med henblik på at udføre corpectomy og fusion på grund af sin minimale forstyrrelser af det bløde væv, direkte visualisering af vertebrale kroppen, neurale elementer og spinal kanalen, og der er mulighed for at indsætte en udvidelse af vertebrale kroppen udskiftning enhed i en minimal invasive måde.
patienten blev anbragt og tapet i en ægte sideposition i et radiolucent bord. Der blev lavet et mærke på huden baseret på fluoroskopi, der identificerede brudniveauet., Derefter blev der foretaget et snit på 7 cm, og det retroperitoneale rum blev dissekeret som tidligere beskrevet .
for At krydse psoas muskel, i en sikker position, neuromonitoring blev opnået ved hjælp af en free-run elektromyografi (EMG) med nærvær og motor evoked potentials (SSEP & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Real-time neuromonitoring blev brugt under passage gennem psoas muskel, retractor ekspansion, og instrument implantation., Sekventiel rørudvidelse blev brugt til at distrahere psoas-muskelen, indtil docking af den udvidelige retraktor (Ma .cess, NuVasive, Inc.) over diskpladsen. Oprindeligt blev underordnede og overlegne diskektomier i de øvre og nedre niveauer af bruddet og koaguleringen af segmentbeholdere udført. Den corpectomy blev derefter udført arbejder inden for den plads, der er defineret ved at retraktoren på lateral projektion fra den øverste til den nederste plads på disken, den retropulsed fragmenter blev mobiliseret, og rygmarvskanalen var dekomprimeret ved hjælp af standard instrumenter og teknikker.,
udskiftning af rygsøjlen blev udført ved hjælp af et bredt fodaftryk, der kan udvides Ti-bur (Ticore, NuVasive, Inc.). Autograft blev brugt i og uden for buret fra selve rygsøjlen. Buret blev udvidet, hvilket delvist reducerede den lokale kyphose ved hjælp af vertebrale endeplader af L1 og L3 som fikseringspunkter. På grund af det brede fodaftryk hviler buret på ringapofysen, hvilket forbedrer biomekanisk støtte., Efter lukning af det operative sår på standard måde blev patienten placeret i ventral decubitus, og en supplerende intern fiksering blev udført ved hjælp af posterior perkutan pedikelskruefiksering (MIP, MDT, Inc.) et niveau over og et under brud (figur 2).
Intraoperative fluoroskopi og umiddelbare postoperative X-ray, der viser implantat position og fraktur reduktion.,
den samlede varighed af proceduren var 300 minutter med intraoperativt blodtab på 350 mL. Patienten behøvede ikke at blive i intensivafdelingen, ingen blodtransfusion var påkrævet, og den samlede længde af hospitalsopholdet var kun en dag. Stående stilling og ambulation blev også udført på den første postoperative dag, før udskrivning på hospitalet.
patienten blev evalueret gennem 24 måneder, hvilket viste forbedring i kliniske og radiologiske tilstande., De 12-måneders røntgenstråler viser forbedring i sagittale og koronale justeringer (figur 3), mens fast fusion blev opnået 24 måneder efter operationen (figur 4), hvilket opretholder gunstige kliniske og radiologiske status.
AP og laterale røntgenbilleder, der viser gode koronale og sagittale justeringer 12 måneder efter operationen.
CT-scanning, der viser solid fusion 24 måneder efter proceduren., Enheden design fremmer ossifikation inde og uden for protesen.
3. Diskussion
Thoracolumbal frakturer er meget almindelige i rygsøjlen praksis, og der er flere terapeutiske muligheder for dens behandling ., Når kirurgi er nødvendig, dens mål er at dekomprimere rygmarvskanalen og neurale elementer, der skal lette neurologiske recovery, genoprette og opretholde den vertebrale kroppen højde for koronal og sagittal linjeføringer, generere en stiv konstruktion for at tillade tidligt ambulation og rehab, og forhindre deformitet progression og ubalance på ryggen for at undgå neurologiske underskud, og samtidig begrænser antallet af anvendte segmenter smeltet .
den forreste tilgang til burstfrakturen er indikeret for tilfælde med alvorligt kanalkompromis og kyphotisk deformitet ., Den operative risiko er imidlertid relativt høj og inkluderer overdreven blodtab, permanent membransvigt, mavevægsskader, lungekomplikationer og langvarig incisional smerte med høje infektionshastigheder . Mini-åbne anterior tilgange viste sig at være et mindre invasivt, men stadig åbent alternativ til at få adgang til thoracolumbar rygsøjlen med det 3-dimensionelle billede af de strukturer, der letter den kirurgiske procedure og indsættelse af corpektomi-bur .
vedrørende perioperative faktorer, Lu et al., fundet en gennemsnitlig operativ tid på 445 minutter hos patienter med anterior-only corpectomy, med en gennemsnitlig EBL på 1506 mL. Ved tilsætning af en posterior tilgang var den gennemsnitlige operative tid 729 minutter med et gennemsnitligt blodtab på 3154 mL. Ved hjælp af en tværgående tilgang til rygsøjlen med perkutan pedicle skrue tilskud (et niveau over og en under), var vi i stand til at udføre en 1-niveau corpectomy i 300 minutter med kun 350 mL blod tab, med minimal blødt væv dissektion og muskel opdeling, som muliggjorde en nedsat indlæggelsestid og hurtigere tilbagevenden af normal dagligdag.,
en af de største vanskeligheder ved anterior tilgange er at reducere de kyphotiske brud, idet den er lang fiksering ved hjælp af pedikelskruer (2 over og 2 under brud) den mest passende til denne indikation . Ved hjælp af en udvidelig rygsøjleudskiftningsenhed var vi i stand til at gendanne den sagittale justering af rygsøjlen uden behov for udstrækning posterior manipulation, hvilket sparer bevægelsessegmenter., Forskelligt fra nonexpandable corpectomy enheder , især med cylindrisk bure, der resten indenfor grænsen af apophyseal ring , den tværgående tilgang giver også mulighed for indsættelse af et større fodaftryk enhed, der når apophyseal ring bilateralt, styrke biomekaniske stabilitet og forebygge nedsynkning, kyphosis progression, og restenose .
4., Konklusion
miniopen tværgående tilgang, der giver fordelene af minimalt invasive surgery (MIS) for lumbal corpectomy uden morbiditet standard åbne tilgange, der kan lette en større bur indsættelse, reducere operative tid, blodtab, og tilstødende væv og muskler skader, sænke kirurgi omkostninger, og at fremskynde patientens bedring med den samme eller bedre kliniske og radiologiske resultater af traditionelle teknikker.
Disclosure
forfatteren L. Pimenta er konsulent for og shareo .ner af NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA.
