Abstrakt
Det samstemmende af amyotrofisk lateral sklerose (ALS) og multipel sklerose (MS) er yderst sjælden. Vi rapporterede om en 33 – årig kvinde med en tidligere historie med paræstesier i højre hånd, der udviklede progressiv quaduadriparesis med muskelatrofi af lemmer og endelig bulbar tegn og dyspnø. Kliniske og neurofysiologiske undersøgelser afslørede tegn på øvre og nedre motoriske neuroner i bulbarområdet og ekstremiteterne, hvilket antyder diagnosen ALS., Desuden, magnetisk resonans imaging (MRI), cerebrospinal væske (CSF) analyse viste, 3 periventricular og juxtacortical læsioner, hyperintense i T2 og FLAIR sekvenser, og 3 liquoral immunoglobulin G (IgG) oligoclonal bands i overensstemmelse med diagnosticering af primær-progressiv MS (PPM). Denne usædvanlige overlapning af ALS og MS fører til diskussionen af en hypotetisk fælles patologisk proces med immunologisk dysfunktion i disse to lidelser, selvom immunresponsens rolle i ALS forbliver ambivalent og uklar.
1., Indledning
Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er en neurodegenerativ lidelse, som er karakteriseret ved fremadskridende svækkelse af lemmer, bulbar, og respiratoriske muskler, med en årlig incidens i Europa af 2.16/100.000 person år . Multipel sklerose (MS), som er en inflammatorisk sygdom i centralnervesystemet (CNS) med formidling af demyeliniserende læsioner i tid og rum, der primært påvirker de unge og voksne, der har en variabel forekomsten af racemæssige arv og geografisk region (0,8 til 12/100.000 person år) ., Således er sammenfaldet af disse to neurologiske lidelser ekstremt sjældent , selvom nylige forklarende undersøgelser har antydet en mulig familiær aggregering mellem MS og ALS .
Vi rapporterer de kliniske og radiologiske fund af en ung kvinde med den usædvanlige kombination af ALS og MS, også en gennemgang af den begrænsede litteratur om sameksistensen af disse to lidelser hos den samme patient.
2., Sagsrapport
vores patient var en 33-årig kvinde, der bemærkede vedvarende paræstesier og progressiv svaghed ved højre hånd, faldt markant efter tre måneder uden at kræve behandling. Et år senere oplevede hun forværring af svaghed og udseende af atrofi ved højre arm, som gradvist strækkede sig ved venstre arm og nedre lemmer. Efter otte måneder opstod dysfagi, dysartri og dyspnø.
hendes familiære og tidligere medicinske historie var ikke tegn på patologiske tilstande., Patienten kommer fra Lacedonia, i det sydlige Italien nær Avellino, og hendes familie kom fra den nærliggende by Belvedere Marittima i flere generationer.
neurologisk undersøgelse afslørede dysfagi og dysartri, med mild tungeatrofi, spastisk quaduadriparese, hurtige reflekser i øvre og nedre ekstremiteter, pyramidale tegn og udbredte atrofier i lemmerne muskler. Den sensoriske eksamen var normal. Laboratorieundersøgelserne var alle normale., Specifikt, vi udførte serum dosis af anti-kernen, anti-DNA og anti-cardiolipin-antistoffer og både serum og i cerebrospinalvæsken (CSF) dosis af anti-gangliosides GM1, anti-viral (hepatitis virus B og C, Herpesviridae, Morbillivirus, Rubivirus, Enterovirus, adenovirus, paramyxovirus, respiratorisk syncytial virus, og Retroviridae-human T-lymphotropic virus-1 eller HTLV-1 og human immundefekt virus eller HIV) og anti-Borrelia-antistoffer.,
Elektromyografi (EMG) viste patologiske spontane aktivitet i hvile (fibrillations og facikulationer) og kroniske, neurogen motor unit ændringer i tre sites (bulbar, øvre og nedre lemmer), mens motoriske og sensoriske nerve conductions var normale og ledning blokke blev ikke fundet.,
Hjernen MR-scanning viste, bilateralt T2 og væske dæmper inversion recovery (FLAIR) hyperintensities pyramideformede skrifter, og precentral cortexes, sammen med 3 periventricular eller juxtacortical hvide substans læsioner, hyperintense i T2 og FLAIR sekvenser (Figur 1), og gadolinium forbedring af læsion i højre corona radiata. Ingen unormale områder var tydelige i rygmarven. Disse MR-scanninger blev udført på 1,5 Tesla, omkring to år efter de første symptomer, anfald (dvs, når patienten kom til vores observation for første gang)., For at udelukke mulige coexistent tumor eller inflammatoriske tilstande, patienten gennemgik en hele kroppen 18-fluorodeoxyglucose-positron-emissions-tomografi (FDG-PET) undersøgelse, seks måneder senere, er der ikke identificere områder, unormal cellulære stofskifte, og også hjernen og rygmarven, MR-scanninger, som ikke viser nye patologiske områder. Bagefter er der ikke udført nogen anden MR-undersøgelse på grund af den progressive svækkelse af patientens åndedrætsfunktion.,
Aksial (a) og koronale (b) FLAIR MR-billederne, der viser typiske hyperintensities pyramideformede skrifter (massiv linje), fra motor cortices at bulbar pyramider. I denne sammenhæng blev periventrikulære og Ju .takortiske læsioner, hyperintense i T2 og FLAIR (stiplet linje) observeret.
cerebrospinalvæsken (CSF) analyse påvist en øget immunoglobulin G (IgG) eller Link indeks (0.8) og 3 IgG oligoclonal bands (OCBs) ved isoelektrisk fokusering, uden beviser af barriere skade., CSF ‘ en var negativ for virus-og Lyme-antistoffer.
Vi screenet genetisk disposition til motor neuron sygdomme ved at teste nogle gener, der er knyttet til ens fænotyper af ALS i den italienske befolkning: vi har ikke fundet nogen mutation af superoxid dismutase 1 (SOD1), transactive svar-DNA-bindende protein (TARDBP), fusion i maligne liposarcoma/translocated i liposarcoma (FUS/TLS), og C9ORF72 gener.
vi antog, at i dette bemærkelsesværdige tilfælde var de diagnostiske kriterier for både ALS og primær progressiv MS (PPMS) opfyldt.,
patienten blev behandlet med rilu .ol (50 mg two to / dø) og fysioterapi. Hun modtager kunstig respiratorisk støtte (noninvasiv ventilation) fra omkring seks måneder efter diagnosen ALS på grund af den forværrede respiratoriske funktion (forceret vital kapacitet eller FVC < 50%).
3. Diskussion
Vi rapporterer kliniske og instrumentelle fund om et spændende tilfælde af overlapning mellem ALS og MS., Specifikt udover de diagnostiske kriterier for ALS blev i dette tilfælde 2010 McDonald-kriterierne for diagnose af MS med en lumsk neurologisk progression (PPMS) også opfyldt . I virkeligheden, vores patient blev præsenteret på mindst et år af lumske neurologiske progression, i tillæg til (i) dokumentation for formidling af hjerne læsioner i rummet (DIS), der er baseret på ≥1 T2 læsioner i MS-karakteristisk (periventricular, juxtacortical, eller infratentorial) regioner, og (ii) positive FSR-analyse (isoelektrisk fokusering dokumentation af OCBs og/eller forhøjet IgG-index).,
især i vores tilfælde fremkalder det kliniske forløb af de to samtidige neurologiske lidelser de tidligere rapporter fra Dynes et al. og Li et al. der observeret neuropathological sameksistens og samtidig klinisk progression af både ALS og MS. det er Interessant, at de er blevet identificeret som nøglen patologiske funktioner degeneration af pyramideformet skrifter, og anterior horn celler i både cervikal og lumbal ledningen ud over flere demyeliniserende plaques i prototypiske steder (dvs, cortex, periventricular regionen, corpus callosum, hjernestammen og rygmarven)., Uden tvivl er en relevant begrænsning af vores rapport manglen på en autoptisk bekræftelse af ALS og MS-sameksistens, selvom kliniske og instrumentelle fund tyder på denne overlapning af neurologiske sygdomme hos vores patient.
om påvisning af CSF OCBs i vores tilfælde er det bemærkelsesværdigt, at en intratekal syntese af IgG også kan observeres hos patienter med ALS alene, men i en lille delmængde (cirka 0,5–3,5%) . Interessant, i en nylig undersøgelse af Tico..i et al., , FSR blev indsamlet fra 259 patienter med ALS, screenet også for mutationer i SOD1, FUS, TARDBP, angiogenin (ANG), optineurin (OPTN), og C9ORF72 gener. Det blev konstateret, at to patienter blandt patienter med OCBs havde TARDBP p.a382t-mutationen (hvoraf den ene i homo .ygot tilstand) og en ang p.p-4S-varianten. Disse resultater bedt om at gætte på, at mutationer i begge TARDBP og ANG gener kan have induceret beskadigelse af blod-hjerne-barrieren (BBB), fremme af lokale immunforsvar og neuroinflammation.,
bortset fra de ovennævnte patologiske beskrivelser, blandt de sjældne kliniske rapporter fra patienter med både ALS og MS, he .itt et al. observeret sameksistens mellem MS og familiær ALS (FALS) hos patienter med mutation af FUS/TLS-gen (s.Gly174del), og mere for nylig, Ismail et al. identificerede c9orf72-udvidelsen hos 80% af patienter med MS-ALS blandt en stor population af ALS-patienter fra det nordlige England. Bemærkelsesværdigt, yderligere nylige beviser giver ledetråde om de genetiske ligheder, som de to sygdomme deler., Faktisk er det blevet afsløret, at første graders slægtninge til MS-patienter er signifikant mere tilbøjelige til ALS og vice versa .
interessant nok er der lejlighedsvis rapporteret om patienter med MS-nedsat motorisk neuron-dysfunktion, især med nedsat motorfunktion i hænderne og undertiden forbundet med MR-påvisning af cervikale PLA .ues . I vores rapport blev der ikke observeret tegn på demyeliniserende PLA .ues i rygmarven., Imidlertid var vores langsgående MR-undersøgelse begrænset i tid på grund af begyndelsen af åndedrætssvigt, hvilket gjorde det vanskeligt at udføre opfølgende MR-scanninger.
selvom vi ikke sigter mod at foreslå noget årsagsforhold mellem ALS og MS, antager vi, at denne tilknytning sandsynligvis kan induceres af nogle almindelige patologiske mekanismer for samspil mellem inflammation og degeneration i begge lidelser. Faktisk er flere neurologiske sygdomme, herunder ALS og MS, i øjeblikket forbundet med kronisk neuroinflammation ., På trods af autoimmunitetens fremtrædende rolle i patogenesen af MS begynder de mange karakteristika ved immunrespons i ALS at blive værdsat, selvom de forbliver stort set uklare .
4. Konklusioner
Vi antager, at vores usædvanlige rapport, ud over den begrænsede litteratur om sammenfald af ALS og MS, kan være hensigtsmæssigt at stimulere yderligere analyser af ukendt physiopathological aspekter af disse to lidelser, selv at kaste lys over den rolle af immunresponset i patogenese af ALS.,
samtykke
patienten fik skriftligt informeret samtykke til offentliggørelse af denne sagsrapport og eventuelle ledsagende billeder. Kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemgang af chefredaktøren for dette tidsskrift.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.
Forfatteres Bidrag
Francesca Trojsi og Anna Sagnelli, har ligeledes bidraget til, at dette papir.
