Good Mood

Abstrakt

Akut ukompliceret diverticulitis (AUD) er generelt anset for at være forårsaget af obstruktion og betændelse i colon divertikel og forekommer i omkring 4-5% af patienter med divertikler., Hjørnestenen i AUD-behandling har traditionelt været antibiotikabehandling, men med et paradigmeskift i den underliggende patogenese af sygdommen fra bakteriel infektion til mere af en inflammatorisk proces, samt bekymringer om antibiotisk overforbrug, er denne dogme for nylig blevet stillet spørgsmålstegn ved. Vi vil gennemgå nye data, der understøtter mere selektiv antibiotikabrug i denne population, samt nyere retningslinjer, der også går ind for denne position. Selvom der ikke er nogen diskrete algoritmer til at guide os, vil vi forsøge at foreslå kliniske scenarier, hvor antibiotika med rimelighed kan tilbageholdes.,

© 2018 S. Karger AG, Basel

Indledning

Diverticulosis coli er defineret som tilstedeværelse af sac-lignende fremspring i colon væggen . Over halvdelen af voksne ældre end 70 år, der gennemgår koloskopi, bemærkes at have tilfældig divertikulose . Manifestationer og komplikationer af diverticular sygdom omfatter akut divertikulitis, symptomatisk ukompliceret diverticular sygdom med symptomer, der tyder på diverticulitis i mangel af en overt-betændelse), diverticular blødning, og segmental ulcerosa, der er forbundet med divertikler ., Akut diverticulitis, emnet for denne artikel, er manifestationen af slimhindebetændelse i et divertikulum og forekommer hos omkring 4-5% af patienterne med divertikulose . Af disse patienter vil omkring 85% have ukompliceret sygdom . 13, 3-23, 4% af mennesker med diverticulitis . Dette er i modsætning til tidligere undersøgelser, der estimerede en tilbagefaldshastighed på omkring 25-45% . Desuden Udvikler færre end 6% af patienterne med tilbagefald komplikationer eller behov for emergent kirurgisk indgreb ., Akut ukompliceret diverticulitis (AUD) er den mest almindelige akutte komplikation af divertikulær sygdom .

patogenese

patogenesen af diverticulitis er ukendt; det er imidlertid blevet foreslået, at diverticulitis udvikler sig fra obstruktion af halsen på et divertikulum, hvilket fører til bakteriel proliferation, lokal iskæmi og mulig mikroperforering . Anaerobe bakterier er de mest almindelige organismer identificeret, herunder Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium og Fusobacterium . Gram-negative aerober kan også dyrkes . Kompliceret diverticulitis (Fig., 1) er defineret som tilstedeværelsen af en åben abscess, fistel, stricture, tarmobstruktion eller peritonitis med perforering . Fri perforering forekommer kun hos 1-2% af patienterne, der præsenterer for hurtig evaluering . Desuden er kolonobstruktion sjælden og forekommer på grund af enten akut betændelse fra ødem eller abscessdannelse eller strikturdannelse på grund af kronisk ardannelse fra gentagne angreb af akut diverticulitis .

Demografi og Epidemiologi

Diverticulitis var historisk menes at være en sygdom hos ældre; men de satser af divertikulitis er steget drastisk i de yngre end 40 år . Derudover er der en mandlig overvægt i den unge aldersgruppe sammenlignet med en kvindelig overvægt hos dem, der er over 65 år .,

I Usa, akut divertikulitis rangerer som den tredje mest almindelige døgnbehandling mave-diagnose og en af de mest almindelige gastrointestinale diagnoser i ambulant og skadestue . Akut diverticulitis koster omkring USD 2,6 milliarder dollars om året i indlæggelsesomkostninger .,

Præsentation

Den klassiske præsentation af akut divertikulitis er venstre nedre kvadrant mavesmerter, selv om den præsenterer symptomer kan variere betydeligt og omfatter oppustethed, feber, leukocytose, ændringer i afføringsvaner, kvalme, opkast og urin symptomer . Desuden kan patienter have højresidig sygdom (eller et overflødigt sigmoid kolon, der kan drapere mod højre) og kan have dominerende højresidede symptomer.,

Diagnose

Mens der i højre-sidet kliniske miljø, det er rimeligt og hensigtsmæssigt at diagnosticere akut divertikulitis empirisk, computertomografi (CT) scanning er i dag den største test, der anvendes til diagnosticering og til at vurdere sværhedsgraden af sygdommen og/eller forekomst af komplikationer . Koloskopi undgås generelt i den akutte indstilling på grund af risiko for perforering eller forværring af sygdommen, men, hvis det er angivet, udføres normalt omkring 4-6 uger efter opløsning af symptomer .,

Staging

Staging er et vigtigt trin i klassificeringen af patienter og efterfølgende bestemmelse af passende behandling. Flere iscenesættelsessystemer er blevet brugt, herunder Hinchey, Ambrosetti og Neff .Hinchey-klassifikationen (tabel 1) kategoriserer kolonperforering i divertikulær sygdom . Trin 1 er defineret som en lille eller begrænset perikolisk abscess. Trin 2 er defineret som en bækkenabces. Trin 3 indeholder en lokaliseret perforering, og trin 4 er fri perforering ., Dødelighedsrisikoen stiger fra < 5% hos patienter med trin 1 eller 2 diverticulitis til 43% hos patienter med trin 4 diverticulitis .

Ambrosetti et forslag til en revideret CT klassificering i 2013, hvor han definerede fase 1 som ukompliceret akut divertikulitis, fase 2 så kompliceret akut divertikulitis, og fase 3 er så kompliceret kronisk diverticulitis med enten fistler eller stenose., Han konkluderede endvidere, at billeddannelse ikke kun bekræfter diagnosen, men på passende måde iscenesætter sygdommens sværhedsgrad for bedst at vejlede terapeutiske indgreb og vurdere risikoen for gentagelse .

Neff-klassificeringen er også baseret på CT-fund . Trin 0 er ukompliceret diverticulitis med CT-fund af divertikulær vægfortykning med øget tæthed af det perikoliske fedt. Trin 1 er lokalt kompliceret diverticulitis med CT-fund af lokaliseret pneumoperitoneum eller lokal abscess. Trin 2 er en kompliceret diverticulitis ved bækkenabces og trin 3 ved en fjern abscess., Endelig er trin 4 en kompliceret diverticulitis med andre fjerne komplikationer. Dette iscenesættelsesklassificeringssystem blev brugt til med succes at vælge patientpopulationer, der kan behandles passende i ambulant indstilling .behandling

behandling

behandlingen af AUD er historisk set antaget at omfatte antibiotikabehandling med orale midler til ambulante patienter med mildere sygdomme og intravenøs administration til mere alvorlige episoder., I løbet af det sidste årti har der imidlertid været et spirende forslag om, at processen måske var mere inflammatorisk end infektiøs, samt en passende vægt på antibiotikabegrænsning på grund af resistensproblemer. Randomiserede, kontrollerede forsøg (Rkf) tilbageholdelse af antibiotika i bestemte populationer af patienter, der er begyndt at dukke op, og vil blive gennemgået nedenfor, men var gunstige nok, at de seneste Amerikanske Gastroenterologisk Association ‘ s retningslinjer om håndtering af akut divertikulitis åbenlyst anbefalet selektiv, snarere end rutine, at brugen af antibiotika hos patienter med AUD ., Disse RCT ‘ er medførte også en ændring i flere retningslinjer for det europæiske samfund. De danske nationale retningslinjer foreslog, at der ikke er noget bevis for den obligatoriske brug af antibiotika i AUD, og derfor bør de anvendes selektivt “afhængigt af patientens generelle tilstand og infektionens sværhedsgrad” . En tværfaglig arbejdsgruppe fra Holland konkluderede i 2013, at der ikke er tegn på rutinemæssig brug af antibiotika hos patienter med mild ukompliceret diverticulitis ., De erkendte, at på grund af manglen på beviser i behandlingen af AUD, styres behandlingen hovedsageligt af kirurgens personlige præference . Den italienske konsensuskonference om divertikulær sygdom fremmet af Gruppo Italiano Malattia Diverticolare (GRIMAD) erklærede, at antibiotika muligvis ikke forbedrer resultaterne i AUD, og at de bør bruges på en “sag for sag”-basis ., Endelig anbefalede det tyske Selskab for Gastroenterologi, fordøjelses-og metabolisk sygdom og det tyske Selskab for generel og Visceral kirurgi også mod brug af antibiotika i AUD uden nogen risikofaktorer, herunder immunsuppression .

den første RCT, der blev offentliggjort fra Sverige og Island i 2012, vurderede nødvendigheden af antibiotikabrug ved bedring fra AUD uden komplikationer inden for et 12-måneders interval . De vurderede 623 patienter med CT-bevist venstre-sidet AUD., Den samlede varighed af antibiotika i behandling gruppen var mindst 7 dage og antibiotika inkluderet en intravenøs administration af en anden – eller tredje-generations cefalosporiner og metronidazol eller sidste valg eller pipercillin-tazobactam. De samlede komplikationshastigheder, inklusive perforering og abscessdannelse, var lave på 1, 4%. De fandt ingen statistisk signifikante forskelle mellem de antibiotikabehandlede patienter (1%) og dem, der ikke blev behandlet med antibiotika (1, 9%)., Der var desuden ingen forskelle i hyppigheden af operationen, længden af hospitalsopholdet, gentagelse af diverticulitis, mavesmerter eller ændringer i tarmvaner. Fra disse resultater konkluderede forfatterne, at “antibiotikabehandling af AUD ikke forhindrer komplikationer, fremskynder bedring eller forhindrer gentagelse” .

den anden RCT fra Holland vurderede 528 patienter med CT-bevist venstre sidet ukompliceret, akut diverticulitis, bekræftet inden for 24 timer ., Patienter, der blev randomiseret til antibiotikabehandlinger, modtog 48 timer intravenøs amo .icillin-clavulansyre, hvorefter ruten kunne ændres til oral I i alt 10 dages behandling. Patienterne blev derefter fulgt op i 6 måneder for at evaluere for komplikationer. Der blev ikke fundet forskelle mellem observations-og antibiotikabehandlingsgrupperne med hensyn til kompliceret diverticulitis, igangværende diverticulitis, tilbagevendende diverticulitis, sigmoid resektion, genindtagelse, bivirkninger og dødelighed ., Det er vigtigt, at hospitalsopholdet faktisk var markant kortere i observationsgruppen (2 dage) end i antibiotikabehandlingsgruppen (3 dage) med en p = 0, 006 . Forfatterne foreslog, at antibiotika kunne elimineres hos patienter med en “første episode af ukompliceret, venstre sidet akut diverticulitis” .

derudover er der en stor RCT fra Spanien, der er i gang med det formål at evaluere sikkerheden og effekten af ikke-antibiotisk anvendelse ved mild akut diverticulitis . Resultaterne af dette forsøg, når de er tilgængelige, vil hjælpe med at optimere de nuværende retningslinjer i forvaltningen af AUD.,

ovenstående afsluttet Rkf tilføje yderligere bevis på, at de data, der understøtter behandling uden antibiotika hos udvalgte patienter med AUD, hvilket tyder på, at undgåelse af antibiotika i EUR ikke nødvendigvis føre til yderligere komplikationer, flere gentagelser, eller længere indlæggelse ophold. Ferrer et al. evalueret en restriktiv antibiotisk ambulant behandlingsregime for mild til moderat akut diverticulitis som klassificeret ved modificeret Neff-iscenesættelse. 88% af patienterne med mild til moderat AUD med succes blev behandlet som ambulante patienter uden komplikationer ., Et stort Universitetshospital i Norge studerede 244 patienter med AUD, hvoraf 177 blev behandlet uden antibiotika . De bekræftede, at forvaltningen af AUD uden antibiotika er sikkert kun 4% havde behandlingssvigt med kun 1 fistel (< 1%) som en komplikation i disse behandlingssvigt patienter . Lignende fund blev set af Mali et al. , evaluatedho vurderede effektiviteten af ikke-antibiotisk behandling af AUD i en 30-dages opfølgningsperiode. Deres undersøgelse fandt, at af 161 patienter udviklede ingen kompliceret diverticulitis eller krævede kirurgisk indgreb ., Derudover blev 87% behandlet som ambulante patienter, og kun 3% krævede hospitalsbehandling på hospitalet . Dette rejser et andet vigtigt spørgsmål i plejen af AUD-patienter: om ambulant behandling er sikker, gennemførlig og effektiv, og flere undersøgelser antyder, at behandlingen af AUD sikkert kan udføres som ambulant. Mizuki et al. evaluerede 70 patienter med mild til moderat AUD. Disse patienter blev behandlet som ambulante patienter med orale antibiotika i 10 dage sammen med diætmodifikation. Otteogtres patienter afsluttede deres behandlingsprotokol uden komplikationer ., En anden stor kohort af patienter fra Kaiser Permanente sydlige Californien-regionen blev evalueret for effektiviteten af ambulant behandling efter den første episode af diverticulitis. Et alioni et al. undersøgte 693 patienter og fandt en 6% rate af behandlingssvigt. De var i stand til at analysere deres kohort for forudsigere af ambulant behandlingssvigt og fandt, at patienter med fri luft ved indledende CT-scanning var i højeste risiko for behandlingssvigt . Interessant nok var alder, antal hvide blodlegemer og varighed af antibiotikabehandling ikke forudsigelig for behandlingssvigt .,

Hvem skal modtage antibiotikabehandling?

På trods af manglende bevis er der sandsynligvis enighed om, at visse patientpopulationer med AUD definitivt skal modtage antibiotika. Immunkompromitterede patienter er en unik population, hvor AUD er forbundet med dårligere resultater og høj dødelighed på grund af disse patienters manglende evne til at montere et passende og effektivt immunrespons ., Derfor bør gravide patienter, patienter med kronisk nyresygdom, patienter med kollagen-vaskulær sygdom, patienter i kronisk kortikosteroidbehandling og septiske patienter generelt behandles med antibiotika, når de præsenteres med AUD . For ellers sunde patienter, dog med en ugiftig præsentation af AUD, bør antibiotikabrug være selektiv og sandsynligvis bedømt ved en samtale med patienten.

konklusion

der har været et nyligt paradigmeskift i behandlingen af AUD med nye beviser, der understøtter ikke-antibiotiske behandlingsregimer., En række europæiske retningslinjer samt de seneste retningslinjer for American Gastroenterological Association Institute om håndtering af akut Diverticulitis går ind for selektiv brug af antibiotika snarere end rutinemæssig brug hos patienter med AUD . Vi har også foreslået brede parametre til at overveje denne konservative tilgang.

oplysende erklæring

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.

finansieringskilder

Der er ingen finansieringskilder til denne artikel.,

Forfatter Kontakter

Artikel / Offentliggørelse Detaljer

Copyright / Stof Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder er forbeholdt., Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengivet eller brugt i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden tilladelse skriftligt fra udgiveren.
lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddelvalg og dosering, der er angivet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på tidspunktet for offentliggørelsen., I betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringsbestemmelser og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for yderligere advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent ansat lægemiddel.
Disclaimer: de udsagn, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke for udgiverne og redaktørerne., Udseendet af annoncer eller / og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, påtegning eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fralægger sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.