Beskrivelse
Chondral skader i knæet er læsioner af ledbrusken i knæleddet. (Det kollokviale udtryk” bruskskade ” kan også omfatte menisk tårer, som er en helt separat sygdomskategori.) Chondrale skader omfatter både enkeltfokale defekter og diffus skade mere karakteristisk for degenerativ ledsygdom. Akutte fokalfejl kan ledsage skader såsom en ACL-tåre og patellar dislokation., Ledbruskskader kan ses med eller uden ændringer i den underliggende knogle. Når knoglepatologi er fraværende, kan reparation af overfladebrusk være meget nyttigt klinisk, mens når knogleændringer er til stede, er bruskskaden kun sygdommens overflademanifestation, og behandling af den alene er ofte nytteløs.
Struktur og Funktion
knæet er en hængslet synovial fælles og består af to articulations– den tibiofemoral og patellofemorale., De mediale og laterale kondyler i lårbenet hviler på tibialplatået for at danne tibiofemoral artikulering. Det forreste aspekt af den distale lårben (trochlea) møder patellaen for at danne patellofemoral artikulering. Disse led er dækket af ledbrusk.
kort sagt reducerer ledbrusk (hyalin) friktion og fordeler belastninger. Nøglen til begge egenskaber er vand: ledbrusk indeholder chondrocytter, proteoglycan og kollagenmolekyler (næsten alle type II), men mindst 2/3.af dens masse er vand., Ledbrusk har karakteristiske zoner, hvor de mere overfladiske zone aspekter, der har kollagen er orienteret parallelt til fælles (for svæveflyvning) og det dybe lag har sine kollagen orienteret vinkelret til fælles (for kompressionsevne). Det dybeste lag, tidemarken, forkalkes og fastgøres til den subchondrale knogle (Figur 1). Denne organisation skelner ledbrusk fra fibrocartilage, der forekommer i noget helbredende respons. Fibrocartilage mangler denne organisation og mangler således de normale mekaniske egenskaber og holdbarheden af ledbrusk.,
en Anden vigtig biologisk princippet om, at ledbrusken er, at mild gentagne læsning stimulerer proteoglycan produktion henviser til, at både immobilisering og overdreven gentagne læsning fører til proteoglycan tab. Det vil sige, at ledets helbred kræver, at brusk skal indlæses inden for dets fysiologiske konvolut af funktion: for meget belastning vil forårsage skade, men for lidt belastning vil forårsage spild.,
den tibiofemorale artikulering bærer det meste af kroppens vægt over knæet (medial mere end lateral). På grund af gearingseffekter udsættes patellofemoral-leddet også for høje trykkræfter. Begge artikuleringer er modtagelige for ledbruskskade.
Patientpræsentation
det er vigtigt at huske, at patienter ikke i sig selv klager over kondrale skader., Snarere præsenterer de klager over en nylig skade eller subakut smerte, og det er undersøgerens opgave at afgøre, om en kondral læsion bidrager til præsentationen.
Kondrale læsioner ledsager ofte skader såsom ACL-tåre og patellar dislokation. Brusk er beskadiget af påvirkning: i tilfælde af en ACL-tåre beskadiger skinnebenet den laterale femorale kondyl i et karakteristisk kontaktsted (en såkaldt kysselæsion). Patellar dislokation kan forårsage bruskskade, enten når knoglen går ud af sted, eller når den reduceres (vender tilbage til trochlea).,
defekter kan også findes tilfældigt ved MR eller artroskopi.
Hvis der ikke er nogen historie med akut traume, beskrives smerten normalt som kedelig og smertefuld. Patellofemoral læsioner er normalt forbundet med smerte eller ubehag efter at have siddet i lange perioder. (Dette er kendt som”teaterskiltet”.) Aktivitetsrelateret smerte involverer vægtbærende aktiviteter og er mere almindelige med tibiofemorale læsioner. Andre symptomer omfatter effusion, fangst, låsning, og ustabilitet.,
Andre medvirkende faktorer kan være noteret på enten historie eller fysisk eksamen, herunder forudgående patella subluksation eller dislokation, malalignment, eller fælles slaphed på grund af ligamentous insufficiens.
den fysiske undersøgelse skal vurdere patellar position og varus / valgus justering. Mens du sidder, skal du vurdere angleuadriceps vinkel, tibial torsion, atuadriceps atrofi (især af vastus medialis) og knæbevægelsesområde.
den liggende undersøgelse skal fokusere på effusion, nedsat quaduadriceps eller gastrocnemius-fleksibilitet og patellære abnormiteter., Ømhed til palpation over ledlinjen eller direkte over lårbenscondylen forventes med lårbenscondylelæsioner. Smerter med patellar kompression forventes med patellofemoral læsioner.
objektiv bevis
røntgenstråler bruges hovedsageligt til at udelukke gigt og vurdere formaljustering. Store osteochondrale læsioner, hvis de er til stede, vil være tydelige (Figur2).
CT-scanning er nyttig ved vurdering af patellære læsioner, da det mere præcist kan måle afstanden mellem tibial tuberosity og trochlear rille., Større afstande betyder værre sporing af patellaen og kan medføre et behov for kirurgisk justering.
MR er den valgte billeddannelse og mest følsomme tilgængelige til evaluering af fokale læsioner (figur 3). Det er også det mest afgørende for bestemmelse af kirurgisk vs. ikke-kirurgisk behandling, da det har den højeste følsomhed og specificitet til påvisning af osteochondral fragmentering.,
laboratoriefund er normalt ikke nyttige til evaluering af mekaniske skader såsom kondrale defekter. Imidlertid kan inflammatoriske markører og sygdomsspecifikke tests bruges til at udelukke inflammatorisk sygdom, der kan bidrage til accelererede sygdomsprocesser i leddene., Eksempler inkluderer systemisk lupus erythematøs og reumatoid arthritis.
Epidemiologi
Chondrale skader er mere almindelige i den voksne og ældre befolkning, sandsynligvis et resultat af både degeneration og traumatisk skade over tid. 10% af befolkningen ældre end 40 år har kondrale defekter. Traumatisk knæskade kan resultere i kondrale defekter hos unge patienter.,
Differential Diagnose
Samtidig slidgigt, og menisken tårer i knæet kan præsentere på samme måde som chondral læsioner med smerte, hævelse og mekaniske problemer, såsom at fange.
en artikulær defekt kan også skyldes osteochondritis dissecans. Dette er næsten altid til stede i det posterolaterale aspekt af den mediale femorale kondyle hos skeletalt umodne patienter. Tilbagevendende effusioner i knæet ses ofte. Denne læsion er ofte modtagelig for behandling, og derfor bør den ikke gå glip af., Et barn, der præsenterer knæsmerter, men uden en betydelig historie med traumer, bør rejse passende klinisk mistanke.
røde flag
Kondrale defekter er normalt forbundet med en effusion, og en effusion kan naturligvis foreslå enten septisk eller inflammatorisk arthritis. Aspiration og laboratorieanalyse af væsken kan udføres under passende betingelser for at udelukke disse.,
behandlingsmuligheder og resultater
behandling af en kondral læsion i forbindelse med diffus degenerativ ledsygdom dikteres af den behandling, der er nødvendig for arthritis.
for fokale læsioner er ikke-kirurgisk behandling den foretrukne indledende behandlingsmodalitet i de fleste præsenterende tilfælde og er den bedste rute for dem uden signifikante symptomer. Almindelige ikke-operative ortopædiske behandlingsmetoder anvendes her, herunder aktivitetsmodifikation, fysioterapi, vægttab, motion, NSAID ‘ er og muligvis kortikosteroidinjektion.,
Kirurgisk behandling overvejes i den unge patienter (<50 år), som har forsøgt ikke-operativ behandling med fortsat langvarige og funktionelt begrænse symptomerne, især dem, der er relateret til en løs chondral fragment. Faktorer som læsionsstørrelse, dybde, placering og status for den underliggende kondrale knogle overvejes alle. Til tider er artroskopi nødvendig for at karakterisere læsionens størrelse og dybde (figur 4).,
den klassiske kirurgiske kandidat er en ung, aktiv patient, der præsenterer akut osteochondral brud og tab af brusk i fuld tykkelse. Stærke kontraindikationer til kirurgi omfatter inflammatorisk sygdom og fedme. Relative kontraindikationer omfatter mekaniske spørgsmål såsom fælles slaphed, mal-alignment og ligamentous slaphed.
den bedste form for kirurgisk behandling fører til helbredelse. Desværre er mange artikulære læsioner ikke modtagelige for sand helbredelse., Fiksering af en bruskflap og boring af den underliggende knogle er kun pålidelig hos patienter med åbne vækstplader, selvom dette kan forsøges hos andre.Debridement, typisk gennem artroskopi, kan naturligvis rydde affald og minimere mekaniske symptomer, men i betragtning af at den resterende ledbrusk ikke er normal, er langsigtede positive resultater næppe sikret., Husk på, at det øverste lag er strukturelt og funktionelt anderledes end de nederste lag, så skader på og tab af de overfladiske lag producerer ikke kun tyndere ledbrusken, men kvalitativt værre ledbrusken: hvis der er overflade slid, det øverste lag (lamina splendans) er simpelthen mangler. Dette øverste lag hjælper med at beskytte brusk mod skade, og dets tab efterlader det modtageligt for yderligere erosion.,
Der er et par teknikker til udfyldningsfejl: såkaldt marvstimulering, hvor fibrocartilage-dannelse induceres; podning; og chondrocytimplantation.
Marv stimulation (også kendt som mikro-revner, slid chondroplasty og osteochondral boring, afhængig af den konkrete metode), der har til formål at give adgang af mesenchymal stem cells af marv i artikulær defekt til at stimulere dannelsen af væv reparation, dvs fibrocartilage., Denne teknik er mest effektiv i små læsioner på lårbenet; det er mindre foretrukket på patellaen, i større læsioner og hos yngre patienter.
podning kan være i form af et autograft eller et allograft. Osteochondral autotransplantation fylder en brusk defekt placeret i et kritisk område med propper af normal autolog brusk (med knogle nedenunder) høstet fra et mindre kritisk område. Ideelt set forbliver chondrocytterne i stikket levedygtige, og knoglen heler ind i den subchondrale seng, hvori den er placeret (figur 5).,
“plug” – teknikken er begrænset af det faktum, at ledbrusk kun vises under tidlig vækst og udvikling som reaktion på belastning. Det er derfor umuligt at høste brusk fra en ikke-vægtbærende del af et led; i bedste fald kan man håbe at høste fra et område, der bruges sparsomt. Følgelig kan der være en vis sygelighed på donorstedet, når propper høstes. Også, krumningsradius af brusk defekt usandsynligt matcher krumningsradius af den høstede prop præcist.,
større defekter kan fyldes med kadaverisk donorbrusk og knogle. Denne teknik medfører naturligvis risikoen for infektion, og chondrocyte-levedygtighed kan være lavere.
Autolog chondrocyte implantation (ACI) forsøger at fremme regenerering af brusk. Teknikken begynder med at høste et stykke indfødt brusk fra kanten af den vægtbærende overflade, normalt fra den intercondylære hak eller periferi af trochlea. Derefter sendes dette til et kommercielt laboratorium, hvor chondrocytter isoleres og opfordres til at sprede sig., Dette større volumen bruskceller implanteres derefter igen under en bløddelsflap under en anden procedure. Dette er den dyreste tilgang, men tilbyder potentielle fordele, som andre operationer mangler.
Hvis der opstår en defekt ved forkert justering og ujævn belastning, kan en justeringsprocedure blive tiltalt. I det patellofemorale led kan en tibial tuberkel-osteotomi forbedre patellarsporing. I det tibiofemorale led kan en høj tibial osteotomi eller distal femoral osteotomi hjælpe.,
til dato er litteraturen, der analyserer de langsigtede kirurgiske resultater af osteochondrale defekter, begrænset. Et randomiseret kontrolleret forsøg med tilstrækkeligt antal patienter til de forskellige operationer (inklusive en placebo), der vurderer ikke kun kortvarig funktion, men langvarig undgåelse af gigt–de sande mål for succes–er meget umulig.
risikofaktorer og forebyggelse
risikofaktorer inkluderer et ustabilt knæled, forkert justering og overdreven gentagen aktivitet., Adressering af ustabilitet, når det forekommer, bør teoretisk beskytte ledoverfladen, men det er uklart, om vores metoder til ligamentrekonstruktion er tilstrækkeligt fysiologiske til virkelig at beskytte ledoverfladen.
Miscellany
det er sandsynligvis bedst at undgå initialerne “OCD” til at beskrive artikulære læsioner, da disse tre bogstaver kan antyde både “osteochondral defekt” såvel som “osteochondritis dissecans”. Der er en vis overlapning mellem de to: imidlertid, der er vigtige sondringer, der skal bevares., Osteochondritis dissecans kan være forbundet med en defekt, men bestemt ikke alle defekter repræsenterer osteochondritis dissecans. Behandling og prognose af osteochondritis dissecans (især hos unge patienter) er helt anderledes end for osteochondrale defekter generelt.
nøglebegreber
Femoral condyle defekt, patellofemoral defekt, osteochondritis dissecans, microfracture, osteochondral autograft overførsel, autolog chondrocyte implantation, transtibial-trochlear groove afstand
