Good Mood

“Hvad ser jeg, hører og lugter, når jeg går ind i rummet?”Mens de mundtlige bestyrelser udfordrer dig til at udføre den fysiske eksamen på en bestemt måde, kan den daglige undersøgelse af patienter variere dramatisk. Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) har dog fysiske eksamensretningslinjer for fakturering, der hverken er i overensstemmelse med den eksamen, du lærte som medicinstuderende, eller den, du har forfinet som beboer., Disse forskelle mellem hvad du gør, og hvordan du bliver bedt om at dokumentere det, kan føre til diagrammer, der ofte er nedkodede eller i fare, hvis de revideres. Følgende diskussion forsøger at optrævle nogle af disse snoede regler og vil give tips og tricks om, hvordan du kan forbedre din fysiske eksamen dokumentation for kodning og fakturering.

“Der er ingen lige ryg, ingen symmetriske ansigter, mange skæve næser og ingen lige ben. Vi er en skæv og perverst generation.,”– Sir William Osler

Der er 2 meget forskellige standarder, der anvendes til at fakturere CMS og/eller forsikringsselskaber: 1995-og 1997 CMS retningslinjer. Samlet set er 1995 for vag, 1997 for specifik, og ansvaret for at vælge det ene eller det andet falder på din kodningsafdeling.1995-retningslinjerne identificerer kropsområder og organsystemer som en ramme for dokumentation af den fysiske eksamen, men siger heller ikke, hvad man skal kortlægge under.retningslinjerne fra 1997 definerer obligatoriske fysiske eksamenselementer og kaldte dem kugler., En omfattende eksamen kræver, at alle punktopstillinger undersøges,og mindst 2 pr. Den fulde liste over kugler findes i tillægget i slutningen af dette indlæg. Disse retningslinjer beskriver også enkeltorgansystemundersøgelser, der fokuserer på et primært organsystem, men kræver kugler fra andre systemer. Gider ikke at se disse op-generelt er en omfattende enkeltorgansystemundersøgelse mere kompliceret at udføre og dokumentere end en omfattende flersystemeksamen.,

* 1995-retningslinjerne tillade en kombination af systemer & områder på kroppen for PF, EPF, & Detaljeret eksamener. ** 1997 multi-system eksamen kræver specifikke kugler for hvert system.

Arbejd smartere, ikke hårdere: genoplivning af den fysiske eksamen

• udvikle en struktureret, omfattende eksamen, som du kan udføre på næsten enhver patient, og brug de normale fund til denne eksamen som din dokumentationsskabelon., Hvis din afdeling bruger retningslinjerne fra 1997, skal du læse kuglerne og vælge 2 pr.
• din eksamen er en del af din beslutningstagning. Hovedklagen vil indikere visse positive eller negative fund, der skal dokumenteres.
• med mange EMR ‘ er trækkes vitale tegn normalt automatisk ind i din note. Ud over at gennemgå alle vitals som en del af god patientpleje, skal du medtage en erklæring i din dokumentation om, at de registrerede vitale tegn blev gennemgået.,

Prøve skabelon for normal omfattende fysisk eksamen

Vitale Tegn: P / BP / RR / SpO2 / T
jeg har gennemgået triage vitale tegn.

de 10 anførte punkter vedrører både retningslinjerne for 1995 og 1997. De bracketed røde tal er kuglerne til retningslinjerne fra 1997. * Tæller som et system/område i retningslinjerne fra 1997.

Sidste tip

• selvom det er teknisk acceptabelt i henhold til 1995-retningslinjerne, skal du undgå kun at kortlægge “normale” eller “unormale” under et system, i stedet angive specifikke unormale eller relevante normale fund.,
• Find ud af, hvilke retningslinjer dine kodere bruger: listen over organsystemer er for det meste den samme, men 1997-reglerne kræver langt mere specifik information.
• fra et etisk og medicinsk juridisk perspektiv, hvis du dokumenterer det, skal du undersøge det! Skræddersy dine smarte sætninger eller makroer til en liste over normaler, som du pålideligt udfører på hver patient, hver gang, og medtag pladsholdere, så du kan tilføje patientspecifikke oplysninger.
• hvis din afdeling bruger skriftlærde (eller inkorporerer medicinske noter), skal du tage et ekstra sekund for at gennemgå deres dokumentation for fuldstændighed og nøjagtighed.,

Yderligere Læsning

• Evaluering & Management Services Guide (August 2015, PDF)

følgende 12 organsystemer er den samme i 1995 og 1997 Retningslinjer, med 1997 Kugler, der er anført for hver:

Forfatningsmæssige

• Vitale Tegn (3 af følgende): siddende eller stående BP, liggende BP, puls & regelmæssighed, respiration, temperatur, højde, vægt
• Generelle Udseende, fx, ansigt)
  Hals
  Brystet (herunder bryst-og axillae)
  Underlivet
  Kønsorganer, lyske, balder
  Tilbage (herunder rygsøjlen)
  Ekstremitet (hver ende tæller som én krop-området)
  
  • Bio
  • Twitter
  • Seneste Indlæg

  

  Ted Loftvifte, MD

  Akut Medicin Chief Resident
  Institut for Akut Medicin
  George Washington University

  

  @LeDroitParkEP

  ER doc, nye hvalp far, NPR +WaPo narkoman.,ember 2, 2016

• ED Kortlægning og Kodning: Historie, Nuværende Sygdom & Tidligere Medicinsk -, Familie -, Social-og Historie – September 5, 2016