8 Marts 2018
Forenkling af Mekanisk Ventilation – Del i: Typer af Vejrtrækninger
Mekanisk Ventilation er en modalitet, der almindeligvis anvendes i den kritisk syge, men mange udbydere, der ikke kan have en stærk forståelse af de grundlæggende funktioner., Nødmedicin og kritiske læger skal have et godt greb om de grundlæggende begreber i mekanisk ventilation, fordi uden det, vi kan gøre alvorlig skade for vores patienter. Luftvejshåndtering er ikke afsluttet, når endotrachealrøret er placeret gennem ledningerne, og det korrekte valg af både ventilatortilstand og indledende indstillinger er vigtigt for at sikre, at din patient har de bedst mulige resultater. Du bør ikke blot stole på åndedrætsterapeuten for at kende dine patienters fysiologi., Klar kommunikation med din terapeut om patientens fysiologi og indledende ventilatorindstilling er afgørende.
i stedet for at gennemgå alle de forskellige tilstande og lære dem individuelt, som de fleste ventilatorsamtaler gør, lad os prøve noget andet. Lad os først lære de 3 mulige typer åndedræt, som din patient kan modtage på en ventilator, og de 2 måder, hvorpå disse åndedræt kan leveres. Hvis du forstår disse begreber, kan du dekonstruere næsten enhver form for mekanisk ventilation og få en klarere forståelse af, hvordan du bruger dem., Der er mange tilstande, der findes, men jeg foreslår, at du lærer et par stykker, lærer dem godt at kende, og hvornår du skal anvende hver på din patient.
mekanisk Ventilator åndedræt:
- kontrolleret åndedræt: disse åndedræt er fuldstændigt “kontrolleret” af ventilatoren. En ventilator er med vilje aldrig sat op i en tilstand med kun kontrollerede vejrtrækninger. Imidlertid leveres kontrollerede vejrtrækninger for sikkerhed i et bestemt tidsinterval, hvis din patient er lammet eller ikke har et åndedrætsdrev (sedation, comatose, ect)., Lad os sige, at din ventilator blev oprettet med kun kontrollerede vejrtrækninger med en respirationsfrekvens (RR) på 10 vejrtrækninger pr. Derefter hvert 6. sekund leveres et åndedrag til din patient, uanset hvad. Hvis din patient ønsker at tage et åndedrag ved anden 3, tillader ventilatoren ikke, at dette sker. I det væsentlige, med kontrollerede vejrtrækninger, gør din patient absolut intet Arbejde, og ventilatoren gør alt.assisterede vejrtrækninger: ligesom hockey eller basketball, hvis du sender pucken eller bolden til din holdkammerat, og de scorer en kurv eller et mål, får du en hjælp., Det samme koncept er tilfældet med assisterede vejrtrækninger på en ventilator. I modsætning til de kontrollerede vejrtrækninger, der kommer med et bestemt tidsinterval, vil assist-vejrtrækninger blive leveret til din patient, hvis de forsøger at udløse et åndedræt. Hvis din patient forsøger en ånde (dvs.passere pucken eller bolden) så ventilatoren vil fornemme dette, og levere en fuld mekanisk ånde (dvs. score mål eller kurv). For en assistentånding skal patienten udløse ventilatoren (suge ind på ett og generere en ændring i tryk eller Flo.), så tager ventilatoren helt over og leverer en fuld åndedrag.,Lad os sige, at du placerer din patient på en tilstand kaldet Assist/Control ventilation, så kun 2 typer vejrtrækninger kan leveres, kontrolleres eller assisteres. Hvis du indstiller RR til 12 bpm, leverer ventilatoren hvert 5. sekund et forudindstillet åndedræt, hvis din patient ikke udløser et åndedrag (lammet, bedøvet eller comatose). Disse vejrtrækninger vil være alle kontrollerede vejrtrækninger. Men hvis din patient er vågen og indleder et åndedrag hurtigere end hvert 4.sekund, vil disse vejrtrækninger blive assisteret vejrtrækninger., Hovedsagelig med en assist ånde, din patient vil indlede et åndedrag, men ventilatoren vil overtage og fuldføre arbejdet for patienten.understøttede (spontane) vejrtrækninger: disse typer vejrtrækninger udløses af patientens indsats (som assisterede vejrtrækninger), men når ventilatoren først er udløst, vil den give dig en vis støtte, men ikke fuld støtte som et assisteret åndedræt. Jeg tænker på disse vejrtrækninger som understøttede pull-ups i gymnastiksalen.
kontrol: Du kan kun hænge fra trækstangen, men er så svag, at du ikke engang kan starte et træk op., Så har du brug for en god ven til at skubbe dig op, indtil du kommer til toppen af baren.
assisteret: her kan du hænge fra baren og i det mindste forsøge at trække dig op, men igen ser din gode ven din indsats og hjælper dig med at komme til toppen af baren.
understøttet: her kan du begynde at trække op og måske endda få– -. op på stangen, men du har brug for lidt støtte eller boost for at afslutte pull up.,
I en tilstand, der giver dig kun understøttet indåndinger (Pressure Support eller Volumen Support) du er nødt til at sikre, at patienten har en passende respirationsfrekvens (ingen RR er indstillet på ventilatoren) og har passende åndedrætsværn indsats, som din patient er til at gøre arbejdet her for at sikre en tilstrækkelig tidal volumen. I en trykstøttemodus understøttes alle dine vejrtrækninger med et vist pres. Den mest populære tilstand i pædiatrisk kritisk pleje (ikke brugt meget hos voksne) er SIMV + PS, og kombinerer faktisk alle tre typer af disse vejrtrækninger sammen, som vi snart vil diskutere.,
Breathe Delivery:
Volume Breathings: ligesom det lyder, når ventilatoren er udløst (tid udløst kontrolleret eller patient udløst-assisteret åndedræt), vil ventilatoren levere et forudindstillet tidevandsvolumen. I en volumentilstand, når ventilatoren udløses, gives et forudindstillet tidevandsvolumen, og når det indstillede volumen er opnået, vil ventilatoren cykle ud til udånding. Under et volumen leveret åndedræt kender du selvfølgelig det volumen, der leveres til din patient, men hvad du ikke ved, er, hvor meget pres det tog for at åndedræt blev leveret., Dette er en funktion af lungeoverholdelse (lungestrækning). Overholdelse er simpelthen ændringen i volumen divideret med ændringen i tryk (C=V/P).
en lunge, der er meget stiv (akut respiratorisk Distress syndrom), vil have en lav overensstemmelse, og du ville forvente, at det ville tage højere tryk for at levere det indstillede tidevandsvolumen. Hvis lungen har en høj overensstemmelse (emfysem), ville du forvente lavere tryk for at levere det forudindstillede tidevandsvolumen.
på en volumentilstand (f.eks. Volume Assist-Control), skal du observere, hvor meget pres det tager for det åndedrag, der skal leveres., Det tryk, du skal være mest bekymret for, er Plateautrykket (PPlat), det tryk, der er nødvendigt for at sprede de små luftveje og alveoler ( eller det tryk, der er nødvendigt for at overvinde de elastiske kræfter i lungen, dvs.alveoler og brystvæggen). Højt plateautryk afspejler problemer med en patients lungeoverholdelse (lungerne bliver stivere, og målet er at holde <30cmH20). Dette tryk vil ikke blive vist på ventilatoren, men kan opnås ved at udføre en end-inspiratory hold manøvre (pauser ventilatoren i slutningen af inspiration til 0.,5-1 sekund).
det tryk, som ventilatoren faktisk vil vise for, er det maksimale inspiratoriske Tryk (PIP). PIP er det maksimale tryk, der er nødvendigt for at give et åndedrag under aktiv inspiration. PIP er summen af både resistivt tryk (tryk for at overvinde endotracheal rør og de store proksimale luftveje) såvel som det elastiske Tryk i lungen (tryk for at distende de små luftveje og alveolerne).
oversigt over PIP-og Plateautryk:
Forestil dig, at dine lunger er en ballon, og du er en ventilator, der prøver at fylde den ballon op., Når du først begynder at sprænge en ballon, tager det meget pres for at overvinde de modstandskræfter i den ballon og starte luftstrømmen, men når du først har overvundet denne modstand, er det nødvendige tryk for at fortsætte med at fylde ballonen til dens fulde volumenfald. Det samme gælder, når ventilatoren begynder at give et åndedrag; det kræver en stor mængde tryk for at overvinde de resistive kræfter i endotrachealrøret og øvre proksimale luftveje., Hvis du skulle stoppe luftstrømmen, når ballonen er i fuld volumen og binde den af og tillade trykket at ækvilibrere, ville det tryk svare til din PPlat. Plateau tryk er trykket på det alveolære niveau, og hvis det er indstillet for højt, kan det forårsage skade (højt tryk = Barotrauma eller højt Distenderende volumen=Volutrauma). PPl at kan også afspejle det faktum, at din patients lungeoverholdelse falder (lungerne bliver stivere, og derfor er der behov for mere pres for at distribuere alveolerne)., Normalt er forskellen mellem PIP og PPlat er normalt <5 cmH20 (PIP altid > PPlat).,ure (PPlat): Alveolære distending trykket (Statisk tryk, som afspejler lunge-compliance)
Hvis din PIP og Plateau er både forhøjet, så dette indikerer, lunge-sygdom og nedsat compliance i lungerne, men hvis dine PIP er forhøjet, og din Plateau trykket er uændret, så dette tyder på øget luftvejsmodstand
Tryk Vejrtrækninger: Igen, lige som navnet antyder, en forudindstillet tryk vil blive leveret til patienten, når ventilatoren er udløst (om tid-trykstyrede åndedrag eller ved at patienten indsats-tryk assisteret åndedrag)., I en tryktilstand nås det forudindstillede tryk næsten øjeblikkeligt og forbliver ved det tryk i en indstillet tid (inspiratorisk tid) og cykler derefter til udånding, når den tid er nået.
så hvad tidevandsvolumen modtager din patient med et trykindånding? Med et tryk, der leveres indåndinger, du er nødt til at sikre, at din patient er at få en tilstrækkelig tidal volumen (>4cc/kg & < 8cc/kg IBW) ved at justere din ventilator pres., Det er vigtigt at bemærke, at Ideal Body Weighteight (IB.) er baseret på din patients højde, ikke på deres faktiske vægt. Så en 5-fods 150 kg mand skal have samme tidevandsvolumen af en 5-fods 70 kg mand. Det volumen, som dine patienter vil modtage, vil være afhængig af deres lungeoverholdelse. En meget stiv lunge kan kræve høje tryk for at levere et tilstrækkeligt tidevandsvolumen, og du skal muligvis ofte justere trykket. Hvis patientens overholdelse øges (mindre stiv), skal du sænke trykket for at sikre, at patienten ikke får store tidevandsvolumener., Hvis din overholdelse bliver lavere (stivere lunger), skal du muligvis give højere tryk for at sikre tilstrækkelige tidevandsvolumener.
Hvis du konstant skal kontrollere en patients tidevandsvolumener med trykindåndinger, hvorfor så bruge det? Det er fordi Tryk vejrtrækninger menes at være fysiologiske og derfor mere behageligt for din patient. Vi indånder fysiologisk med et decelererende strømningsmønster, hvor en stor mængde gas skynder sig meget hurtigt ind i vores lunger og derefter bremser i den sidste fase af inspiration., Trykindåndinger efterligner vores normale strømningsmønster, hvor dit indstillede tryk nås næsten øjeblikkeligt, hvilket får en meget stor mængde gas til at komme ind i lungerne over en kort periode og bremser derefter under inspiration. Mod slutningen vil jeg beskrive en tilstand, der drager fordel af dette decelererende Flo .mønster (mere komfort), men er målrettet mod et tidevandsvolumen, kendt som Prvc (trykreguleret volumenkontrol).,
tilstande:
Du kender nu mange tilstande, uanset om du er klar over det eller ikke bare ved at kende åndedrættetyperne (kontrolleret, assisteret, understøttet) og hvordan vejrtrækningen leveres (volumen eller tryk).
Volume Assist Control
i denne tilstand skal du indstille en respirationsfrekvens og et tidevandsvolumen (Vt). Du vil også sætte en PEEP og Fi02 (men vi vil diskutere dette i et andet indlæg). Hvis du indstiller RR=12bpm og Vt=400cc (6cc/kg Ib.), får din patient hvert 5. sekund et volumenstyret åndedræt ved 400cc., Hvis patienten er vågen og udløser et åndedræt hurtigere end 12bpm, vil disse vejrtrækninger være volumenassisterede vejrtrækninger ved 400cc. Hvis din PIP er forhøjet husk at tjekke dine patienter PPlat at sikre sin mindre end 30cmH20.
Pressure Assist Control
i denne tilstand skal du indstille en respirationsfrekvens og et tryk. Du vil også sætte en PEEP og Fi02 (men vi vil diskutere dette i et andet indlæg). Hvis du indstiller RR=12bpm og tryk = 15cmH20 (Indstil/Juster Tryk for at målrette 6cc/kg Ib.), får din patient hvert 5. sekund et trykånde ved 15 mm Hg (husk at kontrollere deres Vt)., Hvis patienten er vågen og udløser et åndedræt hurtigere end 12bpm, så vil disse vejrtrækninger være et trykassisteret åndedræt ved 15cmH20.
Trykstøtte
i denne tilstand skal patienten være i stand til både at starte åndedrættet og have tilstrækkelig åndedrætsstyrke til at tage et tilstrækkeligt tidevandsvolumen. Denne tilstand bruges ofte til at afgøre, om en patient kan udryddes og bruges ofte i et spontant åndedrætsspor (SBT)., I en SBT, ingen RR er indstillet, og en minimal mængde af PS (PS=5cmH20) er indstillet, og din vurdering for at se, om din patient er komfortabelt vejrtrækning på en normal RR med passende Vt (mindst 4-6cc/kg) før extubating. Hvis du vælger at sætte en patient på tryk støtte, så skal du bare gerne pres hjælpe-kontrol, du nødt til at justere trykket støtte til at sikre, at din patient er at få tilstrækkelig tidal volumen (>4cc/kg & < 8cc/kg)., Et trykunderstøttet åndedræt vil levere det indstillede tryk, indtil den inspirerende strømning falder til en % af dens spidsstrøm (normalt 25%), så åndedrættet cykler til udånding. Du kan afslutte åndedrættet før eller senere ved at justere % af spidsstrømmen (40%-åndedrættet cykler til udånding før, 15%-åndedrættet cykler til udånding senere). PS adskiller sig fra et trykassistent åndedræt, hvor det indstillede tryk leveres i et bestemt tidsrum (inspiratorisk tid). Trykstøtte kan tilføjes til andre tilstande, som jeg vil forklare næste.,
Lydstyrke-SIMV (Synkroniseret Obligatorisk Ventilation) + PS:
Med en forståelse af, at alle tre typer af vejrtrækning vil du nu være i stand til at forstå SIMV, fordi det er i stand til at levere alle 3 typer af indåndinger. I denne tilstand indstiller du igen RR, vt samt fi02 og PEEP. Hvis du indstiller RR=12 og VT=400cc, vil din patient hvert 5. sekund få et volumenstyret åndedræt ved 400cc pr. åndedræt, hvis din patient ikke har et tilstrækkeligt åndedrætsdrev eller et volumenassisteret åndedræt, hvis de er i stand til at udløse., Du får 12 obligatoriske vejrtrækninger (RR du indstiller=antallet af obligatoriske vejrtrækninger), og disse vil enten blive kontrolleret, hvis patienten ikke gør noget eller assisteret, hvis de udløser ventilatoren ved eller i nærheden af hvert 5.sekund. Ventilatoren synkroniseres med patientens indsats og giver et assisteret åndedrag, hvis patienten indleder deres åndedrag ved eller i nærheden af hvert 5.sekund.
Hvis din patient ønsker at trække vejret i mellem disse 5 sekunder, vil dette åndedrag være et understøttet åndedrag med trykstøtte., Så med SIMV får du et obligatorisk antal vejrtrækninger (baseret på den indstillede RR og vil blive kontrolleret eller assisteret), men derudover har din patient også evnen til at tage understøttede vejrtrækninger. Denne tilstand kan også indstilles til at være tryk-SIMV + PS, og de samme koncepter gælder, men i stedet for at få de obligatoriske vejrtrækninger som volumenstyret eller volumenassisteret, vil de blive trykstyret eller trykassisteret. SIMV er den tilstand, vi oftest bruger i pædiatri og i den pædiatriske ICU. Der er et par grunde til dette, som jeg vil forklare, i et andet indlæg.,
Tryk Reguleret Lydstyrke (PRVC): Denne tilstand betragtes som et pres mode som vejrtrækninger er pres indåndinger med et aftagende inspiratorisk flow (mere fysiologisk & behagelige), men er rettet mod en tidal volumen, så du kan sikre tilstrækkelig tidal volume-lunge-overholdelse ændringer. Jeg fortæller ofte eleverne, at en lille terapeut blev krympet og sat inde i ventilatoren for at hjælpe patienten., Åndedræt kan styres eller hjælpes, men når den først er udløst, beregner miniterapeuten inde i ventilatoren patientens lungeoverholdelse og leverer et indstillet tidevandsvolumen, men gør det ved det lavest mulige tryk. Hvis overholdelse falder, er der behov for mere tryk for at opnå det indstillede tidevandsvolumen. En sikkerhedsalarm vil advare udbydere (mini terapeut opfordrer til hjælp). Trykalarmen indstilles normalt til 30-35cmH20 for at undgå høje tryk på alveoleniveauet kendt som barotrauma., Alarmen lyder normalt ved 5cmH20 mindre end alarmen er indstillet til, og advarer udbydere om, at trykket for at opnå tidevandsvolumen bliver højere (compliance faldende). Når dette høje tryk er nået, stopper inspirationen (ikke mere tidevandsvolumen givet), og åndedrættet cykler til udånding. PRVC kan også bruges i SIMV + PS, som er almindeligt gjort i PICU samt. Dette virker som den ultimative tilstand, men det har nogle vigtige ulemper og ikke passende for nogle patienter, som vi vil diskutere i et andet indlæg.,eckout:
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkling af Mekanisk Ventilation Del 2 – Mål af Mekanisk Ventilation & Faktorer, der Kontrollerer Oxygenering og Ventilation
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkling af Mekanisk Ventilation Del 3 – Svær Metabolisk Acidose
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkling af Mekanisk Ventilation Del 4 – Obstruktiv Fysiologi
- Frank Lodeserto på REBEL EM: Forenkling af Mekanisk Ventilation Del 5 – Ildfaste Hypoxemia & APRV
Post Peer Anmeldt Af: Salim R., Rezaie (Twitter: @srrezaie)
Støtte Showet, ved at Betale & Hævder 1,5 timer (del 1 – 5) for CME/CEH ved at Klikke på Logoet Nedenfor.
Frank Lodeserto MD
Seneste indlæg af Frank Lodeserto MD (se alle)
- Slappe af Trial: Hvad er den Optimale KIGGE hos Patienter Uden ARDS?, – 1 februar 2021
- COVID-19 Update: COVID-19 Pfizer Vaccine – December 15, 2020
- Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH): EN Zebra Diagnose, Vi Alle Bør Vide – juli 30, 2020
