Good Mood

Undersøgelse af venstre øje fremhævede anterior keramisk celle, flere keramisk uklarheder og retinale læsioner, der involverer den gule plet.,

Emne: December 25, 2015

TILFØJ EMNE TIL e-MAIL-ALARMER

Modtag en e-mail når nye artikler er indsendt på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail når nye artikler er indsendt på .

Abonner

TILFØJET TIL e-MAIL-ALARMER

, som Du har føjet til dine underretninger. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.,
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsætter med at have dette problem, bedes du kontakte [email protected].,
Tilbage til Healio

En 32-årig gravid kvinde på 31 ugers gestationsalder blev henvist til New England Eye Center for 1-uges historie af flydere og nedsat syn på venstre øje. Hun klagede over 1 dag med fotofobi og smerter i venstre øje.

okulær historie var unremarkable. Medicinsk historie omfattede tidligere kejsersnit, hepatitis C og spinal desmoid tumorer resekteret og behandlet med Do .orubicin. Hun havde en historie med intravenøs stofbrug og sagde, at den sidste episode var 8 måneder før præsentationen., Hun boede i et landdistrikt med udsættelse for mange dyr, herunder katte, hunde og heste og havde fjernet flåter fra hendes hud i det forløbne år.

undersøgelse

indledende undersøgelse viste en bedst korrigeret synsstyrke på 20/20 i højre øje og 20/100 i venstre øje. Eleverne var lige og livlige uden tegn på en afferent pupillær defekt. Konfrontation visuelle felter og ekstraokulære bevægelser var fuld bilateralt. IOP var 8 mm Hg i højre øje og 6 mm Hg i venstre øje.

forreste segmentundersøgelse af højre øje var normalt., Spaltelampe biomicroscopy venstre øje var signifikant for diffus konjunktival injektion med 4+ celle og 2+ flare i det forreste kammer. Hornhinden, iris og linsen blev alle bemærket at være normale. Posterior undersøgelse af venstre øje afslørede 2+ anterior glasagtig celle, flere glasagtige opaciteter og nethindelæsioner, der involverede makulaen (Figur 1). Der var ingen perifere læsioner eller tegn på vaskulitis. Funduskopisk undersøgelse af højre øje var normalt. Okt bekræftede tilstedeværelsen af glasagtigt affald og et præ-retinalt infiltrat (figur 2).,

Billeder: Tirpack En, Baumal C

Hvad er din diagnose?

ensidig panuveitis

den differentielle diagnose for ensidig panuveitis er bred, men kan kategoriseres i infektiøse, inflammatoriske og neoplastiske syndromer.

infektiøse overvejelser inkluderer endogen endophthalmitis, specifikt bakteriel eller svampe, i betragtning af patientens historie med intravenøst stofmisbrug. Det kliniske udseende var mest konsistent med svampeendophthalmitis i betragtning af de “fluffy” glasagtige opaciteter., Andre infektiøse enheder omfatter syfilis, tuberkulose, toxoplasmose, CMV retinitis, herpes simplex virus eller herpes zoster-virus. Syfilis og tuberkulose kan forekomme i forskellige former og bør altid overvejes i forskellen mellem panuveitis. Toxoplasmose, et almindeligt identificeret årsagen til posterior uveitis, er typisk en ensidig granulomatøs uveitis med retinitis støder op til en chorioretinal ar. Retinale fund hos vores patient var ikke i overensstemmelse med to .oplasmose., CMV retinitis præsenterer typisk nethindenekrose og blødninger, hvoraf ingen af vores patient demonstrerede. Mens akut nethindenekrose, forårsaget af herpes simple. – og herpes .oster-vira, kan forekomme med panuveitis, værdsættes områder af nethindenekrose og nethindevaskulitis normalt ved eksamen.

sarkoidose bør altid overvejes i tilfælde af panuveitis i betragtning af dens variable præsentation. Primær intraokulært lymfom kan præsentere på samme måde som uveitis; imidlertid, disse patienter har typisk ikke smerter, konjunktival injektion eller forkammerbetændelse.,

diagnose og behandling

i betragtning af patientens historie med intravenøst stofmisbrug og kliniske billede var der bekymring for underliggende infektiøs ætiologi. På præsentationsdagen gennemgik hun glasagtig tryk og intravitreel injektion af vancomycin og amphotericin i venstre øje. Glasagtig væske blev sendt til Gram-plet, rutinemæssig bakteriekultur og svampekultur. I betragtning af bekymringen for systemisk sygdom blev hun indlagt på obstetrics service, og infektionssygdom blev konsulteret., Blod, urin kulturer, komplet blodtælling, HIV, PPD, Lyme titer, toxoplasmose titer, RPR/FTA-ABS og en transthoracic ekkokardiografi blev bestilt. Der var bekymring for mulig underliggende autoimmun ætiologi i graviditetsindstillingen; derfor blev der bestilt en bryst røntgen, ACE, ANA og HLA-B27. Hun blev startet på empirisk intravenøs vancomycin, CEFTA .idim og voricona .ol på optagelsestidspunktet.

glasagtig kultur voksede Candida dubliniensis, følsom over for flucona .ol., Indledende blodkulturer voksede koagulase-negativ stafylokokker i en af to flasker, som blev mistænkt for at være forurenende. Efterfølgende blodkulturer var negative. Svampeblodkulturer var negative. Bryst røntgen, ekkokardiografi, og de resterende infektiøse og inflammatoriske blod arbejde var alle negative. Intravenøse antibiotika blev afbrudt, og patienten blev overført til oral voricona .ol ved afladning.

af særlig interesse i denne sag var brugen af systemiske antifungale midler i graviditetsindstillingen., Voricona .ol er guldstandarden til behandling af svampendophthalmitis givet sin fremragende intraokulære penetration. Det har imidlertid vist sig at være teratogent. Amphotericin blev betragtet som en alternativ terapi i dette tilfælde, men blev bestemt til at være ringere på grund af lavere intraokulær penetration. Efter diskussioner blandt tjenester til infektionssygdom, oftalmologi og obstetrik og informeret diskussion med patienten blev det besluttet at indlede behandling med voricona .ol, fordi patienten var i hendes tredje trimester, og størstedelen af fosterudviklingen var afsluttet.,

hendes syn på afladningstidspunktet, 5 dage efter den første præsentation, var 20/300 i venstre øje. Patienten havde forbedring i smerte og fotofobi. Anterior og posterior inflammation var stabil fra præsentationen. Posterior undersøgelse afslørede konsolidering af glasagtige opaciteter. Den højre øjenundersøgelse forblev normal. Hun fortsætter med at følge op med sin lokale øjenlæge.

Diskussion

endogen endophthalmitis skal altid overvejes i den differentielle diagnose af nyt synstab med tilknyttet intraokulær betændelse., 5% af alle tilfælde af endophthalmitis er endogene. Risikofaktorer omfatter immunkompromitteret tilstand, iboende katetre eller enheder, og intravenøs stofbrug. Det har vist sig, at en diagnose af endophthalmitis oprindeligt savnes i næsten halvdelen af tilfældene. Læger skal have en høj grad af mistanke om endogen endophthalmitis, især hos yngre personer, der ellers tilsyneladende er sunde. Kliniske tegn på endophthalmitis inkluderer feber, anterior segmentbetændelse, vitritis og nethindeinfiltrater.,

bakterier og svampe er de mest almindeligt isolerede patogener i kulturprøvet endophthalmitis. Candida albicans er den mest almindeligt isolerede svampearter. Det har vist sig, at Candida er et almindeligt patogen i tilfælde af endophthalmitis med kendt intravenøst stofmisbrug. Candida endophthalmitis præsenterer oftest som” fluffy ” hvide chorioretinale læsioner med overliggende glasagtige opaciteter. C. dubliniensis, vores patients kausale patogen, er en mindre almindelig kilde til endogen endophthalmitis. Det er kun blevet rapporteret i Nordamerika en håndfuld gange., Denne art blev først beskrevet i tilfælde af oral candidiasis hos HIV-patienter. Det menes generelt at være en mindre virulent art end de nært beslægtede C. albicans.

vellykket behandling af endogen endophthalmitis kræver hurtig diagnose og påbegyndelse af behandlingen. Nuværende standard for pleje involverer typisk intravitreale og systemiske antibiotika og / eller svampemidler. Vancomycin og CEFTA .idim er de mest almindeligt anvendte intravitreale antibiotika., Klinisk forværring på trods af tilstrækkelig lokal og systemisk levering af antibiotika og svampemidler nødvendiggør pars plana vitrektomi. Det er veldokumenteret i hele litteraturen, at visuelle resultater af infektiøs endophthalmitis er dårlige. Tidlig påvisning og påbegyndelse af behandling er afgørende. Et højt mistankeindeks blandt udbydere er vigtigt, især når man ser patienter med kendt intravenøst stofmisbrug.,

• yderligere oplysninger:
• Aubrey Tirpack, MD, og Caroline Baumal, MD, kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Max 450, Boston, MA 02111; websted: www.neec.com.
• Redigeret af Kristen E. Dunbar, MD, og Kendra Klein, MD. De kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Max 450, Boston, MA 02111; websted: www.neec.com.,