postoperativ kronisk smerte er af voksende bekymring efter brokreparation med mesh. Selvom årsager til smerte kan variere fra patient til patient, er et hovedaspekt af smerte betændelsen forbundet med brugen af de fleste implanterede kirurgiske mesh. Mens mesh design teknologi har avancerede gennem årene, de mest udbredte mesh produkter til brok reparation forbliver syntetiske materialer, typisk polypropylen., Disse har vist sig at være det bedste produkt til langsigtet holdbarhed af reparationen.
i USA, over en million hernia reparationer udføres årligt, med omkring 350.000 ventrale brok reparationer og 750.000 inguinal brok reparationer udføres hvert år.i, ii Dette er almindelige, undertiden udfordrende procedurer, der udføres af generelle kirurger, plastiske rekonstruktive kirurger, og nogle urologer og pædiatriske kirurger. Meshimplantation betragtes som standard for pleje for at forstærke blødt væv og hjælpe med at forhindre gentagelse af brok.,
nationalt ved vi, at op til 20 procent af patienterne vil have postoperativ smerte, der varer ud over de første 3 måneder af deres brokoperation, definitionen af kronisk smerte.iii dette er meget højere end risikoen for tilbagefald af brok, som typisk er godt under 10 procent.iv brugen af syntetisk mesh har bidraget til den lave risiko for brok-gentagelser. Nu skal vi fokusere på at forbedre livskvaliteten efter brokreparation ved at søge mesh-design for at hjælpe med at reducere forekomsten af kroniske smerter.,v
i min praksis har 80 procent af de patienter, der henvises til mig, allerede lidt en komplikation af brokreparation. Halvdelen af disse patienter har kroniske smerter forbundet med deres reparation, som jeg ser oftere efter inguinal brokreparation end efter reparation af abdominal eller ventral brok. Smerten kan være invaliderende, fører til tab af arbejde, depression, og endda tab af ens støtte system.vi dette fænomen med kronisk postoperativ smerte har også bidraget til vores nationale epidemi af opioidmisbrug.,
Nogle af de indledende smerter, hævelse og endda oppustethed, der er forbundet med brokreparation, kan tilskrives det inflammatoriske potentiale i det implanterede kirurgiske net. Makrofager, T-celler og mastceller spiller hver en rolle kroppens inflammatoriske respons og har tendens til at sprede sig, når et fremmed materiale er til stede.vii dette løser normalt, men hos nogle patienter løser betændelsen ikke og kan overføres til nærliggende strukturer, såsom nerver og spermatisk ledning. Hos disse patienter kan deres smerte være kronisk og vedholdende.,
denne bivirkning synes at være mere almindelig efter åben inguinal brokreparation. Der er noget ved lysken og bækkenområdet, der ikke tåler meshimplantatet såvel som resten af maven. En undergruppe af patienter har vist sig at være mere tilbøjelige til postoperativ kronisk smerte end andre. Disse inkluderer yngre, undervægtige patienter, mens kronisk smerte er mindre sandsynlig blandt ældre.viii kvinder har vist sig at opleve postoperativ smerte efter inguinal brokreparation med mesh oftere end mænd; begge kan have indflydelse på deres seksuelle funktion og fertilitet., Dem med inflammatoriske eller autoimmune lidelser kan have højere risiko for mesh-relaterede kroniske smerter. Disse omfatter patienter med lupus, reumatoid arthritis og fibromyalgi. Som resultat, flere patient retssager er blevet indgivet relateret til syntetisk mesh indsættelse i lysken og bækkenet og dens systemiske og lokale komplikationer.
Dr. Shirin Towfigh anslår, at 80 procent af de patienter, der henvises til hende på Beverly Hills Brok Center i Los Angeles har allerede haft en komplikation fra hernia.,
i dag har kirurgen et valg mellem syntetiske og biologiske meshprodukter til implantation. Syntetisk mesh fungerer som en permanent barriere og giver et langvarigt stillads, hvorpå patientens væv kan klæbe eller vokse. Indvækstmetoden udløses typisk af patientens egen inflammatoriske proces mod maskeproduktet. Syntetisk mesh er holdbart; imidlertid, det strækker sig typisk ikke, og endda kontrakter, hvilket resulterer i stivhed og smerter. Fremtidige operationer i området kan blive komplicerede og også placere masken i fare for infektion., Næsten alt syntetisk mesh er lavet af proinflammatoriske materialer, herunder polypropylen eller polyesterfibre. Det er den vigtigste metode til sin succesfulde præstation. Faktisk har syntetiske meshprodukter behandlet med barrierer, der reducerer deres inflammatoriske potentiale, vist dårlige resultater, såsom dårlig integration i patientens væv og kronisk seromdannelse.
biologisk net er afledt af væv, herunder tarm eller hud, der er blevet behandlet og desinficeret til brug som en implanteret enhed. Vævet kommer fra svin, køer, får eller mennesker., Biologisk mesh fungerer som et resorberbart stillads til cellulær genbefolkning med eventuel ombygning til en patients væv. Kvaliteten af dette ombyggede væv kan variere fra patient til patient og er meget produktafhængig. Dette kan føre til blandede kliniske resultater. Den største fordel ved rent biologisk væv er, at ingen fremmedlegeme implanteres i patienten for at bidrage til langvarig betændelse. Biologisk mesh er imidlertid dyrt, og kliniske resultater har endnu ikke bevist, at det er ækvivalent med syntetisk mesh med hensyn til langvarig holdbarhed.,
en nyere kategori af langtidsabsorberbart syntetisk mesh blev introduceret på markedet i 2011. Siden da er der udviklet et par produkter, som er lidt billigere end biologisk væv. Eksempler på absorberbare syntetiske stoffer omfatter Poly-4-hydro .ybutyrat, lactid og trimethylencarbonat.i,,,, ,i de har en tendens til at begynde absorption efter ca.seks måneder, og de absorberes fuldt ud efter op til 18 måneder. Overvejelsen er, at hvis maskeproduktet absorberer langsommere og over en længere periode end biologisk mesh, er det mere gavnligt., Undersøgelser til dato har ikke endeligt vist, at langsigtet absorberbart syntetisk mesh svarer til ikke-absorberbart syntetisk mesh. Langtidsdata afventer stadig for nogle produkter.
Der er begrænsede muligheder for patienter, der er mest udsatte for bivirkninger på syntetisk mesh og alligevel ville drage fordel af langvarig holdbarhed ved en brokreparation. Vores felt kræver stadig fremskridt inden for teknologi til reparation af blødt væv med det formål at minimere mængden af fremmedlegeme, der bruges til at opnå dette., Heldigvis, som kroniske smerter og fremmedlegeme reaktion er blevet centrale spørgsmål i behandlingen af brok, dette område er blevet en af hurtig innovation.
især er udsigterne til nye hybridmaterialer, der dukker op, meget spændende. Målet med en hybrid mesh er at kombinere de bedste kvaliteter af både syntetisk og biologisk mesh samtidig reducere ulemperne fra hvert materiale., Mesh, der kombinerer biologiske byggesten afledt af animalsk væv med en lille mængde syntetisk materiale, såsom polypropylen, har potentialet til at reducere risikoen for inflammatoriske reaktioner, mens det stadig giver tilstrækkelig langvarig holdbarhed.
Hybrid kirurgisk mesh for hernia kombinerer syntetiske og biologiske materialer, hvilket potentielt kunne sænke risikoen for inflammatoriske reaktioner, mens det stadig giver tilstrækkelig holdbarhed.,
det første hybridnet nåede markedet i 2014, og et andet lovende hybridnet er lanceret i år.biii den biologiske komponent i masken er den primære form for kortvarig behandling af brokken. Det giver en stærk stillads og barriere, svarende til de fleste syntetiske mesh. Som et hybridnet er en begrænset mængde syntetisk produkt integreret i det biologiske væv. Når det biologiske væv er resorberet, forbliver den syntetiske komponent. I modsætning til akut implanteret syntetisk mesh forventes der imidlertid mindre inflammatorisk respons fra hybridnetet., Det skyldes, at det syntetiske net allerede er integreret i reparationen, da det biologiske resorberer. Også, der er betydeligt mindre syntetisk mesh i hybrid mesh modstykke, som det biologiske væv øger den tidlige styrke af reparationen.
målet er at give det bedste kirurgiske resultat uden at skade patienten. Med dette mål for øje skal industrien for medicinsk udstyr støtte fortsat forskning og uddannelse for at fremme integrationen af syntetiske og biologiske materialer i udviklingen af det ideelle meshprodukt., Denne type innovation kan have en bredere indvirkning ud over brok reparation. Brugen af kirurgisk mesh i brystrekonstruktion er stigende, især hos kræftpatienter, der har gennemgået en mastektomi, og mange af de samme diskussioner om, hvorvidt syntetiske eller biologiske materialer giver de bedste resultater, gælder stadig.xiii dette gælder også i ortopædiske applikationer, hvor mesh bruges i traumer og rekonstruktive operationer for at forstærke blødt væv, herunder brudte sener eller revne ledbånd.,
samtidig er vi nødt til at lære mere om, hvorfor nogle patientpopulationer har en højere risiko for kronisk smerte, og hvordan den inflammatoriske respons kan ændres for at reducere denne risiko. For eksempel er det et problem eller overskydende ardannelse, nerveindfangning, neuromdannelse, tryk eller betændelse fra selve maskeproduktet, eller er det patientens indre reaktion på fremmedlegemet, der skal moduleres?Toiv til dato er der ingen præoperativ test for at bestemme risikoen for en reaktion på meshimplantation., Vi er muligvis nødt til at nærme os dette som et kønsspecifikt problem med potentielt forskellige designs og løsninger til mænd versus kvinder.
Der er en vej frem for at tackle stigningen i kroniske smerter efter brokreparation. Ved at forbedre teknik, bygning kirurg erfaring, udveksling af bedste praksis for smertereduktion og at identificere risikofaktorer kan vi medvirke til bedre behandlingsresultater, mens medicoindustrien arbejder på nye mesh muligheder, der kombinerer de bedste elementer af syntetiske og biologiske materialer.
isamfundet af amerikanske gastrointestinale og endoskopiske kirurger., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
