Stedet for oprindelse
i stedet for oprindelse af germinal matrix/intraventrikulær blødning (GM/IVH) er subependymal germinal matrix, en region i udvikling af hjernen, der går tilbage af sigt af drægtighedsperioden. Under fosterudvikling er den subependymale germinale Matri.et sted for neuronal proliferation, da neuroblaster deler sig og migrerer ind i cerebral parenchyma., 20 ugers drægtighed er neuronal proliferation afsluttet; imidlertid er glialcelleproliferation stadig i gang. Den germinale Matri.understøtter opdelingen af glioblaster og differentiering af glialelementer indtil cirka 32 ugers drægtighed, på hvilket tidspunkt regression er næsten fuldstændig. Celler i germinalmatri .en er rige på mitokondrier og er derfor ret følsomme for iskæmi.
tilførsel af dette område af metabolisk aktive differentierende celler er et primitivt og skrøbeligt retelike kapillærnetværk., Arteriel forsyning til ple .us er gennem Heubner-arterien og de laterale striatarterier, som er inden for fordelingen af henholdsvis de forreste og midterste cerebrale arterier. Dette skrøbelige kapillære netværk er det sted, hvor GM/IVH blødning forekommer. Venøs dræning er gennem den terminale vene, der tømmes ind i den indre cerebrale vene; dette tømmes igen i Galen ‘ s vene. På stedet for sammenløbet af den terminale vene og den indre cerebrale vene ændres blodstrømningsretningen fra en generelt anterior retning til en bageste retning.,
anatomisk klassificering
GM / IVH kan klassificeres i fire sværhedsgrader. Denne klassificering, som er nyttig af prognostiske grunde, når man rådgiver forældre og plejere, er beskrevet nedenfor. Bemærk, at denne klassificering er baseret på et radiologisk udseende snarere end en patofysiologisk beskrivelse af begivenheder, der fører til GM/IVH.
Kvalitet I
Subependymal regionen og/eller germinal matrix, som vist nedenfor
Grade jeg blødning minimal eller klasse jeg periventricular blødning (PVH)., Grade II
Subependymal blødning med forlængelse til de laterale ventrikler uden ventrikulær udvidelsen, som vist nedenfor
Moderat eller grade II blødning (subependymal, med ingen eller lille ventrikel-udvidelsen)., Grade III
Subependymal blødning med forlængelse til de laterale ventrikler med ventrikulær udvidelsen, som vist nedenfor
Alvorlige eller klasse III blødning (subependymal, med betydelig ventrikulær udvidelse). Periventricular hæmoragisk infarkt (PVHI)
Intraparenchymal blødning (tidligere benævnt klasse IV IVH)
U
GM/IVH menes at være forårsaget af kapillær blødning., To hovedfaktorer, der bidrager til udviklingen af GM/IVH, er (1) tab af cerebral autoregulering og (2) pludselige ændringer i cerebral blodgennemstrømning og tryk. Sunde spædbørn, der blev født for tidligt, har en vis evne til at regulere cerebral blodgennemstrømning gennem en proces kaldet autoregulering. Autoregulering går imidlertid tabt under visse omstændigheder og kompromitteres ofte hos meget premature spædbørn med lungesygdom., Perlman et al og Volpe vist, at ændring fra autoregulering til et tryk-passiv kredsløbssygdomme mønster synes at være et vigtigt skridt i udviklingen af GM/IVH i en række undersøgelser. Den underliggende konklusion af disse undersøgelser er, at når et tryk-passivt kredsløbsmønster udfordres med udsving i cerebral blodgennemstrømning og tryk, kan blødning forekomme.
de autoregulatoriske evner hos nyfødte varierer proportionalt med graviditetsalderen ved fødslen., Området for perfusionstryk, som en for tidlig nyfødt kan kontrollere regional cerebral blodgennemstrømning på, er smalere og lavere end for spædbørn født på Termin. I fravær af autoregulering bliver det systemiske blodtryk den primære determinant for cerebral blodgennemstrømning og tryk, en tryk-passiv situation. I denne tilstand kan enhver tilstand, der påvirker systemisk blodtryk og specifikt hurtige ændringer i blodtrykket, resultere i PVH/IVH.,
flere hændelser kan resultere i hurtige ændringer i cerebral kredsløb, potentielt overvældende de svækkede autoregulatoriske mekanismer hos nyfødte., Disse begivenheder omfatter asynchrony mellem spontane og mekanisk leveret vejrtrækninger; fødsel; skadelige procedurer for pleje at give; instillation af mydriatics; trakeale sugning; pneumothorax, hurtig volumen ekspansion (iso-osmotisk eller hyperosmotic som i natriumbicarbonat); hurtige kolloid infusion (f.eks udskiftningstransfusion); anfald; og ændringer i pH, PaCO2 (partialtrykket af kuldioxid), og PaO2 (partialtrykket af ilt). Hypocarbia, hypercarbia, hypo .æmi, acidose) kan også forstyrre de autoregulatoriske evner hos spædbørn., Selv om det kan være muligt at undgå eller minimere nogle af de ovennævnte begivenheder (hurtig diskenhedsudvidelse), nogle er uundgåelig som følge af arten (fødsel) og andre er almindeligt forekommende i pleje af syge very-low-fødsel-vægt (VLBW) spædbørn (mekanisk ventilation, ændringer i blod-gasser).
nedsat autoregulatorisk evne kombineret med hurtige ændringer i cerebral blodgennemstrømning og tryk kan resultere i blødning. Kapillærerne i den umodne germinale Matri.har hverken stramme forbindelser mellem endotelceller eller en stærk kældermembran., Derfor kan øget strømning og tryk sprænge de delikate kapillærer, hvilket fører til blødning.
i en række undersøgelser beskrev Perlman et al forholdet mellem cerebral blodgennemstrømning og åndedrætsmønster hos premature spædbørn. Deres resultater tyder på, at når mekaniske vejrtrækninger ikke synkroniseres med patientens indsats, forekommer beat-to-beat udsving i blodtryk, hvilket resulterer i udsving i cerebral perfusion og efterfølgende GM/IVH., Interventioner for at reducere svingningerne ved at undertrykke spædbarnets åndedrætsindsats ved farmakologisk muskelblokade forhindrede blødning. Patienter uden asynkroni mellem mekanisk ventilation og patientindsats havde stabilt blodtryk, stabil cerebral perfusion og en lavere forekomst af blødning. Lignende eksperimentelle modeller har vist et forhold mellem hurtig volumenudvidelse efter iskæmi eller hæmoragisk chok og GM/IVH.,
baseret på ovenstående diskussion ser udviklingen af GM / IVH ud til at forekomme i to trin; tabet af cerebral autoregulering efterfølges af hurtige ændringer i cerebral perfusion. Da rækkevidden af arterielle tryk, som en for tidligt født nyfødt kan opretholde autoregulering, er smal, kan pludselige store ændringer i blodtrykket overvælde nyfødte evne til at beskytte cerebral kredsløb og resultere i GM/IVH. Eksperimentelle modeller beskriver også denne udvikling. Værtsfaktorer kan ændre mekanismer for GM / IVH., Blandt andre omfatter sådanne faktorer koagulopati, syre-base balance, hydrering og hypo .i-iskæmi.
ovennævnte mekanismer tegner sig for klasse I, II og III GM / IVH. Patogenesen af PVHI adskiller sig. Blødninger tidligere benævnt klasse IV blødninger synes at følge blødende venøse infarkter omkring terminal vene og dens feeder skibe, sandsynligvis primært relateret til den øgede venetryk efter eller i forbindelse med udviklingen af lavere kvalitet blødninger., Faktisk foretrækkes brugen af udtrykket “periventrikulært hæmoragisk infarkt” over udtrykket “klasse IV blødning.”Brugen af denne terminologi understreger den nuværende teori om, at PVHI er en komplikation af en lavere grad af blødning snarere end en mere alvorlig version af de samme patofysiologiske begivenheder. Se billederne nedenfor.
Periventrikulært hæmoragisk infarkt (PVHI) med porencephalisk cystedannelse. 
Periventrikulært hæmoragisk infarkt (PVHI) ved magnetisk resonansafbildning (MRI)., patogenese af følger
de vigtigste følger af GM / IVH vedrører ødelæggelsen af cerebral parenchyma og udviklingen af posthemorrhagisk hydrocephalus. Endvidere kan følgerne af ventrikulær-peritoneal shuntplacering (primært infektion) bidrage til dårlige neuro-udviklingsresultater.
efter parenkymale blødninger danner nekrotiske områder cyster, der kan blive sammenhængende med ventriklerne (porencephaliske cyster)., Cerebral parese er den primære neurologiske lidelse observeret efter GM/IVH, selvom mental retardering og anfald også kan opstå.
forekomsten af cerebral parese er relateret til den anatomiske struktur af hjernens periventrikulære region. De kortikale spinalmotoriske kanaler løber i denne region. Det hvide stof er arrangeret således, at de kanaler, der inderverer de nedre ekstremiteter, er tættest på ventriklerne, efterfulgt af dem, der inderverer bagagerummet, armen og endelig ansigtet., Dette anatomiske arrangement tegner sig for den større grad af motorisk dysfunktion i ekstremiteterne sammenlignet med ansigtet (spastisk hemiplegi i ensidige læsioner og spastisk diplegi eller quaduadriplegi i bilaterale læsioner). Ud over ødelæggelse af periventrikulære motorkanaler kan ødelæggelse af selve germinalmatri .en forekomme. De langsigtede virkninger af tabet af gliacelleprecursorer er ukendte.
den anden mekanisme, hvormed langsigtet neurologisk resultat kan ændres, er gennem udvikling af posthemorrhagisk hydrocephalus., De mekanismer, som hydrocephalus udvikle omfatter (1) faldt absorption af cerebral spinal væske (CSF), sekundært til obstruktion af araknoid villi af blod og snavs eller udvikling af obliterative arachnoiditis (ie, kommunikerende hydrocephalus) og (2) hindring af FSR-omsætning (dvs obstruktiv hydrocephalus).
det skal bemærkes, at fordi udviklingen af GM/IVH er relateret til ændringer i cerebral blodgennemstrømning, skal skade på andre dele af hjernen overvejes., To lidelser, der kan forekomme med GM/IVH, er global hypo .isk-iskæmisk skade og periventrikulær leukomalacia (PVL). PVL er en forstyrrelse af det periventrikulære hvide stof, der ligner PVHI. Mekanismen for PVL, ikke-hæmoragisk iskæmisk nekrose, adskiller sig imidlertid væsentligt fra den for alle kvaliteter af PVH/IVH, inklusive PVHI. Både PVL og global hypo .isk-iskæmisk skade kan betydeligt påvirke det neurologiske resultat hos spædbørn, der er ramt af disse lidelser.,
selvom ødelæggelsen af periventrikulær hvid mater kan være direkte forbundet med den efterfølgende udvikling af motoriske abnormiteter (cerebral parese), kan tabet af glialcelleforstadier også være af betydning. Betydningen af gliaceller i den strukturelle udvikling og støtte af centralnervesystemet er længe blevet anerkendt. Roller i metabolisk støtte og et svar på skade er opstået. I rottemodeller ser gliaceller for eksempel ud til at spille en rolle i begrænsningen af skader som følge af neuronal skade og gendannelse af funktion efter skade., Disse funktioners rolle i neonatal hjerneskade forbundet med germinal Matri destruction ødelæggelse er fortsat at bestemme.
betydningen af ændringer i cerebral blodgennemstrømning er måske af større betydning end tidligere anerkendt, ikke kun i dannelsen af blødning, men også i mere diffus hjerneskade. For eksempel har undersøgelser vist ændringer i cerebral blodgennemstrømning under hurtige infusioner af indomethacin, hvilket giver anledning til bekymring for, at profylaktisk anvendelse kan mindske risikoen for GM/IVH, samtidig med at risikoen for PVL øges., Heldigvis har dette ikke vist sig at være sandt. I en stor opfølgningsundersøgelse af patienter, der fik indomethacin-profylakse, viste Ment et al, at selvom indomethacin-profylakse ikke resulterede i forbedrede motoriske resultater, blev kognitive og verbale resultater forbedret med profylakse.
patofysiologien beskrevet ovenfor kan forekomme uforenelig med denne observation; imidlertid kan dårligt forståede ændringer i cerebral blodgennemstrømningsfordeling og cellulær energiforbrug være gavnligt påvirket af indomethacin., At disse resultater ikke er i overensstemmelse med tidligere resultater vedrører.
udvælgelsen af patienter, der mest sandsynligt vil drage fordel af profylakse, kan delvis forklare disse resultater. For eksempel antydede en opfølgningsanalyse af de ovenfor rapporterede data, at mandlige spædbørn kan være mere tilbøjelige til at drage fordel af indomethacin-profylakse end kvindelige spædbørn., Opfølgningsundersøgelser udført hos børn i skolealderen ved hjælp af funktionel magnetisk resonansafbildning (MRI) antyder, at der findes kognitive forskelle mellem mænd behandlet med indomethacin-profylakse og dem, der blev behandlet med placebo, men sagen er stadig uløst. I en analyse af en anden kohorte af spædbørn fandt Ohlsson et al forskelle i virkningen af indomethacin hos mænd og kvinder, men dette kan delvis skyldes en skadelig virkning på kvindelige spædbørn.,
baseret på de modstridende resultater af de store multicenterforsøg, der er diskuteret ovenfor, forbliver den langsigtede fordel ved indomethacin-profylakse for IVH hos premature spædbørn i debat. I en metaanalyse, der blev opdateret i 2010, konkluderede fo .lie et al, AT i betragtning af den manglende støtte til en indvirkning på langsigtede resultater, ville beslutningen om at anvende indomethacin-profylakse afhænge af vigtigheden af kortsigtede resultater (reduceret forekomst af symptomatisk patent ductus arteriosus) snarere end forbedrede langsigtede resultater.
