hyperhidrose prædisponerer ikke kun fødderne for svampe-og bakterieinfektion, men det kan også påvirke patientens livskvalitet negativt. Følgelig diskuterer disse forfattere behandlingen af hyperhidrose med forskellige iterationer af botulinumtoksin. De tilbyder også perler på injektionsteknikker og dosering.
sveden er normal, når det er et svar på en ekstern stimulus (motion eller høj temperatur eller fugtighed) eller lejlighedsvis nervøsitet., Det er hyperhidrose, når det er for stort, hyppigt (mindst en gang om ugen) og uden åbenbar årsag.
hyperhidrose kan generaliseres eller fokal. Med generaliseret hyperhidrose kan en medicinsk evaluering afsløre en årsag, hvoraf der er mange. Fokal hyperhidrose er ofte begrænset til ansigt, a .illa, palmer eller såler af fødderne. Fokal hyperhidrose har normalt ikke en tilknyttet lidelse. Hyperhidrose påvirker anslået 2,8 procent af USA ‘ s befolkning.1
når det kommer til fodens hyperhidrose, kan patienter “svømme i deres sko.,”Det skaber et varmt, fugtigt miljø, som er ideelt til svampe -, viral-og bakterievækst. Det prædisponerer patienter til bromhidrosis, tinea pedis og svampe negle, bakterielle infektioner, vorter og eksem. Det kan ødelægge sko. Det kan også påvirke lidelsens selvbillede og sociale liv.
Over disken eller receptpligtige antiperspiranter med aluminiumchlorid kan hjælpe i milde tilfælde, men de kan forårsage fokale udslæt og er ikke altid effektive. Anticholinerge lægemidler bruges normalt ikke til fokal hyperhidrose og kan have systemiske bivirkninger., Iontoforese, lavspændings elektrisk stimulering af områderne med hyperhidrose, kan hjælpe, men dette skal gentages ofte.
For alvorlige palmar hyperhidrosis, sympathectomy er normalt effektiv, men det er moderat invasive og kan resultere i kompenserende hyperhidrosis i andre kropsregioner. Selvom endoskopisk retroperitoneal lumbal sympathectomy er mindre almindeligt udført, det er efter sigende effektiv for plantar hyperhidrosis. En undersøgelse indikerer imidlertid, at kompenserende hyperhidrose forekom hos halvdelen af patienterne, der modtog behandlingen.,2
et nærmere kig på botulinumtoksin
botulinumtoksin er en effektiv behandling for hyperhidrose. Clostridium botulinum er en anaerob bakterie, der producerer botulintoksiner, der forårsager sygdommen botulisme. Oprindeligt kaldet “pølsegift” fra ukorrekt tilberedt kød, blev tilstanden først beskrevet af lægen Justinus Kerner, der først udtænkte de mulige terapeutiske anvendelser af toksinet.3
Botulin er et af de mest potente naturligt forekommende giftstoffer. Cirka 110 tilfælde rapporteres hvert år i USA,3-10 i naturen kan botulisme bæres af mad (25 procent af tilfældene), forekommer hos spædbørn (og meget sjældent hos voksne), når sporer vokser i tarmen (75 procent) eller skyldes en sårinfektion (3 procent).5 i den medicinske indstilling kan botulisme skyldes indånding af toksinet og komplikationer ved medicinsk brug. Sygdommen skyldes primært toksinets virkninger på nervekommunikation med muskler ved de synaptiske kryds.
Der er syv botulinumserotyper (A, B, C1 / C2, D, E, F og G).,11 Type a (BT.-A) er den mest potente og bruges i medicin som Boto. (Allergan), Dysport (Medicis) og Mereomin (Mer.). Type b bruges også i medicin i rimabotulinumto .inb (Myobloc, Solstice Neuroscience). Botulin binder irreversibelt til de præsynaptiske nerveender og blokerer signalet til musklerne og svedkirtlerne. Virkningerne er midlertidige på grund af proteolytisk inaktivering af toksinet og væksten af nye nerveender.,11
Boto.har været i brug siden slutningen af 1970 ‘ erne til behandling af strabismus, og denne behandling af spasticitet tegner sig stadig for mere end halvdelen af alle doser. De doser, der anvendes til muskelspasticitet, er betydeligt større end til kosmetiske anvendelser og hyperhidrose.
Hvad Du Bør Vide Om Mulige Bivirkninger
Når det kommer til medicinsk brug af botulinum toksin indsprøjtninger, systemiske reaktioner væk fra injektionsstedet og endda dødsfald, som har været forbundet med injektionen., Årsag og virkning blev dog aldrig etableret, og disse patienter havde betydelige neuromuskulære problemer.12
Ifølge Allergan hjemmeside: “Der har ikke været en bekræftet alvorlige tilfælde af spredning af toksin effekt væk fra injektionsstedet, når Botox har været anvendt ved den anbefalede dosis til behandling af kronisk migræne, svær underærmerne sweating, blepharospasm eller skelen, eller når Botox Kosmetiske har været anvendt ved den anbefalede dosis til behandling af rynker.”13
overfølsomhedsreaktioner er rapporteret, men er sjældne., Et fatalt tilfælde af anafylaksi kan være forekommet med Boto.eller lidokain anvendt til rekonstitution.14
de medicinske fordele ved botulinumtoksin retfærdiggør risikoen i de fleste tilfælde.12 over mere end 30 år har klinikere kollektivt udført millioner af botulinumtoksininjektioner. En 2009 FDA-gennemgang af alle botulinumtoksinprodukter identificerede 10 pædiatriske dødsfald og 17 voksne dødsfald.15 alle disse patienter havde underliggende neuromuskulære lidelser. Allergans Webebsted bemærker “de tilgængelige beviser antyder ikke, at Boto. – behandling er forbundet med en øget risiko for dødelighed.,”13
det er ualmindeligt, at Boto.resulterer i neutraliserende antistoffer. En undersøgelse rapporterer en forekomst på 0, 49 procent, og dette ser ud til at have meget ringe indflydelse på effektiviteten.16 Botulinumtoksinprodukter har nu en FDA påkrævet “black bo.” advarsel. Mens man skal passe på administrationen af botulinumtoksin og holde dosis til den minimale effektive dosis, der kræves, kan nogle af bekymringerne være uberettigede.,17,18
Relative kontraindikationer for brugen af botulinumtoksin inkluderer: neuromuskulære lidelser såsom amyotrofisk lateral sklerose, myasthenia gravis og Lambert-Eaton syndrom. Kendt overfølsomhed over for ingredienser i produktet er en sjælden kontraindikation.19
at skelne mellem de forskellige typer og anvendelser af botulinumtoksin
Boto., Dysport og Boteomin er alle botulinum “a” – toksiner produceret af tre forskellige virksomheder. Myobloc er ” B ” toksinet., Selvom der mangler enighed om dette spørgsmål, er der lidt at skelne mellem effekten af Boto., Dysport og .eomin. Præparaterne er imidlertid forskellige, og man skal huske på dette, når man rekonstituerer toksinerne.
mens der er en vis kontrovers om dette, er et groft skøn, at mellem en og tre enheder Dysport svarer til en enhed Boto..20 igen er dette en bred vifte, da der endnu ikke er enighed om dette spørgsmål.
nogle undersøgelser tyder på nogle forskelle i virkningsvarigheden og sandsynligheden for bivirkninger mellem BT.-a-toksinerne.,21 en del af forskellen kan skyldes usikkerheder i mængder af rekonstitution, og hvordan formuleringerne har ændret sig i de sidste par år.21 Myobloc synes at have en hurtigere indsættende, men en kortere virkningsvarighed end “a-toksiner.”
alle toksiner kommer frysetørret, og klinikere skal rekonstituere disse stoffer. Vi bruger den anbefalede konserveringsmiddel fri normal saltvand. Cirka 10 til 25% af fortyndingsmidlet kan være 1% lidokain, og dette kan mindske smerten ved injektionerne.22
mængden af normal saltvand (plus 1% lidokain) til brug er kontroversiel., Ved kosmetisk brug er 1 cc den almindelige dosis, men 2 cc, 4 cc eller endnu mere er rimelig. Årsagen til at bruge de lavere mængder er angiveligt at mindske diffusionen af toksiner i uønskede områder. Vi har ikke fundet dette at være et problem ved 4 cc fortynding. For hyperhidrose er diffusion mindre et problem og sandsynligvis nyttigt til at dække et større område og dermed reducere antallet af nødvendige injektioner. Nogle patienter kan opleve et fokalt, forbigående fald i grebstyrke med palmar hyperhidrose, men dette er minimalt.
det er vigtigt at kende antallet af toksinenheder pr., Boto.leveres med 100 enheder pr. (Med hensyn til “musenheder” er en enhed den mediane dødelige dosis (LD-50) i standardmus.) Når Boto.rekonstitueres med 1 cc, giver dette 100 enheder/cc. 4 cc giver 25 enheder / cc. En fordel ved det højere volumen er mindre tab af produkt på grund af de uundgåelige dråber, der er tilbage på hudoverfladen eller i nålens nav (navet rummer omkring 0,06 cc).
Boto.frysetørres, og man bør opbevare den i fryseren inden rekonstitution. Allergan siger nu, at køling er tilstrækkelig, selvom vi stadig holder den i fryseren., En advarsel er, at hætteglasset ser tomt ud før rekonstitution, så det er bedst ikke at kassere det ved et uheld.
den officielle retning er at blande meget forsigtigt.23 i virkeligheden er molekylet måske ikke så skrøbeligt, selvom vi stadig blander forsigtigt. En anden anbefaling er at bruge alt det rekonstituerede toksin inden for otte timer. I virkeligheden kan man opbevare det i køleskabet, ikke fryseren, i dage eller endnu længere.,23
Centrale Indsigter Om Injektioner For Plantar Hyperhidrosis
for At vurdere omfanget af hyperhidrosis, man kan gøre en stivelse-jod-test på det ene og på siderne af fødderne, før toxin injektion. Tør foden, mal den med jod og lad den tørre. Områderne med hyperhidrose bliver fugtige af sved. Efter at man har støvet området med stivelsespulver og blæser overskydende, vil pulveret holde sig til hyperhidroseområderne og blive Lilla/Blå/sort.,21,24-26
selvom denne test fungerer, er det normalt unødvendigt, da områderne med hyperhidrose er indlysende for både patienten og lægen. Når det er sagt, kan det spare et par injektioner og en lille mængde toksin.
Toksinjektioner er meget smertefulde. Mens en stoisk patient kan tolerere injektioner med kun brug af lokal is, ethylchloridspray og/eller fokalvibration (gate theory nerveblok), vil de fleste patienter kræve en posterior eller anterior tibial seneblok.,27,28
man ville injicere toksiner i alle områder med overskydende sved (som opfattet af patienten og lægen, der udfører proceduren). Vi rekonstituerer med 4 cc normal saltvand til en koncentration på 25 Boto.enheder (eller tilsvarende enheder for Dysport) per cc. Vi injicerer ved hjælp af en Luer-lås med en 1 cc tuberkulinsprøjte og en 30 gauge en halv tomme nål. Injicer med den flade halvdel af skråningen mod huden i en vinkel på ca.30 grader med afstand på ca. 1,5 cm fra side til side og i en hæl til tå retning. Injektioner er intradermale injektioner eller overfladiske subkutane injektioner., 2,0 enheder Boto. (eller “ækvivalent” Dysport) pr. sted (0,08 cc med 4 cc rekonstitueringsvæske). Afhængig af fodstørrelse og omfanget af hyperhidrose, dette tilføjer op til omkring 40 til 60 injektioner pr. Vi bruger omkring 80 til 120 enheder Boto. (eller tilsvarende) pr fod. Vi finder det ikke nødvendigt at gøre stivelse-jod testen. Vi finder det heller ikke nødvendigt at markere et gitter på foden.
intradermale injektioner kan forårsage en lille, kortvarig bleb., Når intradermale injektioner ikke er mulige på grund af hudtykkelse, kan man udføre overfladiske subkutane injektioner. Vær opmærksom på, at disse injektioner undertiden fører til en lille bump. Meget minimal blødning kan være synlig, og dette kan være nyttigt ved markering af tidligere injektionssteder. Signifikant blødning bør ikke forekomme. Men hvis det gør det, stopper trykket på stedet hurtigt blødningen.
patienter kan gå ud af kontoret kort efter proceduren. Vær forsigtig, hvis du bruger en fodblok (især hvis begge fødder er blokeret)., Det er bedre at have patienter vente med at forlade kontoret, indtil blokkene er begyndt at slides. Fodsmerter efter proceduren er ualmindeligt.
når klinikere bruger Boto.til hyperhidrose, forekommer virkningerne normalt i to til fire dage med en spidseffekt om cirka to uger. Betydelige virkninger varer derefter mellem fem og 15 måneder. Allergan hævder, at betydelige virkninger varer omkring 200 dage.15
i vores praksis har patienter gentagne injektioner ca.en gang om året. Signifikant reduktion i sveden forekommer hos næsten alle patienter., Men hvis man bruger konservative mængder toksin, kan man udføre en opfølgningsbehandling-ved hjælp af en mindre mængde toksin — efter ca.to uger (men mindre end fire uger, hvilket ville være en gratis behandling). Forsøg at undgå behovet for “touch-up” – behandling på grund af det sandsynlige behov for en anden nerveblok. (For nogle advarsler om dosering, se “relevante Pointers om at sikre den korrekte dosering” til højre.)
man kan behandle plantar hyperhidrose effektivt med enten sympathektomi eller botulinumtoksin., Sympathektomi kan imidlertid være kompliceret med kompenserende hyperhidrose i en anden kropsdel. Dette er meget mindre almindeligt med BT. – a-injektioner. En noget overraskende observation i et papir er imidlertid, at mange patienter, der blev ramt af både palmar og plantar hyperhidrose og behandlet med palmar BT.-A, havde en forværring af deres plantar hyperhidrose.24
Som konklusion
topisk anvendelse af botulinumtoksin med nanoteknologi er i horisonten. Foreløbige undersøgelser, der involverer kosmetisk anvendelse af botulinumtoksin, har vist lignende effektivitet som injektioner.,26,32 hvis denne tilgang viser sig at være effektiv, vil dette fjerne de smertefulde injektioner i håndflader og fodsåler, behovet for en nerveblok og behovet for dygtighed til at udføre proceduren.
derefter vil mange flere licenserede sundhedspersonale være “kvalificerede” til behandling af hyperhidrose med botulinumtoksin, og omkostningerne vil sandsynligvis være mindre. Der vil også være en markant stigning i konkurrencen. Det gode kommer med det dårlige, og det er ikke noget, du skal svede om.
Dr., Levine praktiserer på Institute beaut.i Ne. York City og er bestyrelsescertificeret i podiatrisk kirurgi. Hun er medformand for Det Internationale æstetiske Fodsamfund.
Dr. Lautin praktiserer på Institute beaut.i Ne. York City. Han er medformand for Det Internationale æstetiske Fodsamfund.
