Kognitiv rehabilitering teknikker
i Løbet af de seneste 40 år har flere forskergrupper har sat sig for at finde ud af, om patienter med hemianopia har evnen til at kompensere for deres felt fejl ved hjælp af øjenbevægelser, hovedbevægelser, og extrastriate vision. Nogle har integreret disse oplysninger i træningsteknikker, der sigter mod systematisk at styrke kompenserende oculomotoriske strategier og derved styrke og udvide søgefeltet., Andre grupper, inspireret af dyrenes fysiologers succes med at genoprette det tabte synsfelt af ikke-menneskelige primater, forsøgte at reproducere resultaterne hos mennesker ved hjælp af lignende træningsteknikker.
kompenserende oculomotoriske strategier
disse forbedrer patienternes evne til at udforske deres blinde hemifield. Scanning af øjenbevægelser er normale hos kun et mindretal af hemianopiske patienter., Deres søgning gange er normalt længere på grund af gentagelse af søgning saccades og optagelser, hvilket resulterer i længere tid, usystematisk scanpaths3536 (scanpaths er serie af saccades og filmoptagelse, der iværksættes, når du ser en struktureret scene). Derudover dvæler de ved deres intakte hemifield, og deres saccader er mindre regelmæssige, mindre nøjagtige og for små til at tillade hurtig, organiseret scanning eller læsning. Derfor udelades objekter eller relevante dele af en scene placeret i den berørte side.,i 1987 analyserede Ishiai et al 37 øjenfikseringerne hos patienter, der så på enkle mønstre, og fandt, at mens normale kontroller hovedsageligt så på midten, koncentrerede deres hemianopiske patienter paradoksalt nok sig på den blinde side. 35 og Gassel og .illiams38 betragtede de dette som kompenserende, da afvigelse af fikseringspunktet mod den hemianopiske side bringer hele mønsteret ind i det seende hemifield. Patienter med yderligere forsømmelse manglede denne kompensation., 39 registrerede øjenbevægelserne af hemianoper til visuelle mål præsenteret på en uforudsigelig måde. De fremhævede en række kompenserende strategier, som patienter bruger, når de står over for uforudsigelige mål, som er komplementære til Ishiai et al ‘ 37observation. En strategi involverer at vente på målet med øjnene i midtposition, hvilket gør gentagne søgebevægelser mod den blinde side; den anden strategi er at rette øjnene mod den blinde side og vente på målet, hvor det forventes at vises., I en yderligere strategi fandt de, at når de blev præsenteret for et mål, normale forsøgspersoner vil lave en enkelt saccade direkte til det; alligevel er patienter med hemianopi, der mangler information om mål i deres blinde hemifield, nødt til at søge efter dem. Størstedelen anvender en trappestrategi, der består af en række sikre, men langsomme trinvise saccadiske søgebevægelser for at bringe målet ind i det seende synsfelt (stairstep-strategi)., Mindre hyppigt vedtager patienter en alternativ mere effektiv strategi for at forsøge at ‘fange’ målet med en stor saccade, der overskrider målet, men bringer det ind i det seende hemifield. De gør derefter en korrigerende glissade at foveate det (overskridelse strategi).
visse grupper forsøgte derefter at træne patienter til at vedtage kompenserende oculomotoriske strategier, der hovedsageligt fokuserede på visuel udforskning og læsning.
visuel udforskning
da hemianoper bruger både små amplitude og usystematiske saccader til at scanne, involverer de fleste træningsteknikker to på hinanden følgende trin., For det første praktiserer patienter at lave store, hurtige saccader (af amplitude 30 to til 40.) ind i deres blinde felt for at forbedre overskridelsen snarere end den trappestrategi, der er beskrevet tidligere. De er derefter lært at scanne efter mål blandt distracters på det forventede dias (af excentricitet 30 ° til 40°) på en systematisk måde, ved hjælp af en visuel søgning paradigme til at forbedre den rumlige organisation af deres øjenbevægelser. Succesen med denne systematiske træning bedømmes ud fra omfanget af normalisering af øjenbevægelserne og graden af restaurering af det visuelle søgefelt., Søgefeltet defineres som det perimetrisk målte område, som en patient aktivt kan scanne via øjenbevægelser, men uden hovedbevægelser, når man søger efter en suprathreshold-stimulus. Erhvervelse af kompenserende oculomotor strategier synes at afhænge af en slags systematisk stimulering og praksis, da den generelle stimulation fra daglige aktiviteter og endda ergoterapi ikke opnå den samme effekt.
i 1988 trænede 30ihl40 30 hemianoper ved at instruere dem til at øve sig i at lave store saccadiske øjenbevægelser., Inden for fire til otte sessioner var deres berørte visuelle søgefelt tilsyneladende steget fra 10 to til 30.. 41valificeret disse resultater med 92 hemianopiske patienter og 30 med yderligere hemineglect. Deres træning startede med praksis med store saccades til mål i deres blinde hemifield, som blev præsenteret for en variabel varighed. De blev opfordret til at vedtage en systematisk scanningsstrategi, der involverer enten vandret eller lodret scanning. Derefter praktiserede de at søge efter mål på projicerede lysbilleder., 30 sessioner (6 uger) steg den gennemsnitlige søgefeltstørrelse fra 15 to til 35.i hemianope-gruppen. Dem med yderligere forsømmelse krævede 25% mere træning over 2-3 måneder for at opnå et lignende resultat. Disse forbedringer skete kun i behandlingsfasen af undersøgelsen, og ved gennemsnitlig opfølgning 22 måneder senere var der ingen yderligere signifikante ændringer. Interne kontroller viste, at størrelsen af gevinsten var uafhængig af variabler som ætiologi, tid siden læsion, type feltdefekt, feltbesparende og patientalder., Patienter med de strengeste defekter har mest gavn af træning. Interessant nok steg det gennemsnitlige antal krævede behandlingssessioner dramatisk med hyppigheden og omfanget af hovedbevægelser under træningen. Dette er klart i modstrid med antagelsen om, at hovedbevægelser er nyttige for kompensationsmekanismerne for hemianoper, som det undertiden hævdes 42 og støtter synspunktet om, at de er skadelige.43 i en yderligere undersøgelse kvantificerede Kerkhoff et al 44 den funktionelle fordel ved at gendanne oculomotoriske funktioner., 25 behandlingssessioner viste deres 22 patienter en 50% reduktion i den tid, det tog at finde genstande på et bord (bordtest), hvilket komplementerede den subjektive forbedring i et spørgeskema, der vurderede deres egen handicap. Efter behandling genoptog 91% af denne gruppe deltidsarbejde. Furtherihl36 yder yderligere bidrag på dette område ved at registrere øjenbevægelser hos otte patienter før og efter lignende behandling. Han trænede dem til at lave store saccades og øve sig i at søge efter mål. 26 sessioner blev patienternes præstation forbedret til inden for det normale interval., Han demonstrerede, at de kortere søgetider efter træning hovedsageligt skyldtes færre fikseringer og mindre gentagelse af scanpath og fikseringer. Han konkluderede, at patienter med succes kan tilpasse sig deres hemianopi med træning.
læsning
læsning har været fokus for rehabiliteringsforsøg siden begyndelsen af dette århundrede, da Poppelreuter20 trænede første verdenskrigsveteraner med hjerneskade for at overvinde læsevanskeligheder.
patienter med hemianopi har læsevanskeligheder, der er proportionale med omfanget af deres felttab., Mens fovea har den skarphed, der kræves for at diskriminere bogstaver og ord med tilstrækkelig klarhed til at læse, behandler det parafoveale synsfelt den kommende tekst forud for fovea for at guide øjenbevægelser glat under læsning. Tab af parafoveal feltet ødelægger denne ‘perceptuelle scanning’ og resulterer i en karakteristisk læsning lidelse kaldes ‘hemianopic ordblindhed’. Venstre sidet felt tab handicap tilbagevenden øjenbevægelser kræves for at finde begyndelsen på en ny linje., Lige sidet hemianopia, men er generelt mere foruroligende i vores kultur, da vi læser fra venstre til højre, og er typisk forbundet med længerevarende optagelser, uhensigtsmæssigt lille amplitude saccades til højre og mange regressive saccades.384546 med træning kan patienter forbedre læsning af øjenbevægelser., Dybest set, de har lært at opfatte de enkelte ord som en helhed, før du har læst det: venstre sidet hemianopes er tvunget til at flytte blikket første til starten af den linje, og det første bogstav i hvert ord i denne linje, der henviser til, at ret ensidig hemianopes er modet til at læse et ord, før de har flyttet deres blik mod slutningen af det. En elektronisk computer baseret læsning system ville nemt egner sig til denne metode til uddannelse. Et sådant system, designet af .ihl, blev brugt til at træne en gruppe på 96 patienter (citeret i .ihl og Kennard47). Når de blev trænet, kunne de læse hurtigere med færre fejl., Øjenbevægelsesoptagelser viste, at forbedringen primært skyldtes fremkomsten af overlegne oculomotoriske strategier ved hjælp af færre fikseringer, større saccadiske spring og kortere fikseringsperioder. Som man kunne forvente, var højre sidede hemianoper mere handicappede end venstre, hvilket krævede flere træningssessioner (33 sammenlignet med 26) og nåede aldrig helt den samme forbedringsstandard.48 ved hjælp af en identisk protokol havde Kerkhoffet al 49 den samme succes med en gruppe på 56 hemianopiske patienter efter cirka 3 uger (gennemsnit 13 sessioner) af træning., Begge grupper bekræftede, at den forbedrede læsepræstation hos deres patienter ved opfølgningen (6 måneder til 2 år) forblev stabil. Andre undersøgelser tyder på, at patienter med yderligere forsømmelse ikke udvikler adaptive oculomotoriske læsestrategier.50
