både kirurgiske og medicinske behandlingsmuligheder er tilgængelige til behandling af patienter med pyometra, og begge har tilknyttede risici. Beslutningen om at forfølge medicinsk vs. kirurgisk behandling bør baseres på tævens kliniske stabilitet samt på drøftelser med patientens ejer om de tilknyttede risici ved behandling og patientens reproduktive værdi og potentiale. Tæver med lukket livmoderhals pyometra har større risiko for livmoderbrud og systemisk sygdom.,
INITIAL behandling
hunde, der udviser kliniske tegn på sygdom eller chok, skal stabiliseres på passende måde, før der forsøges direkte behandling af livmodersygdommen. Målet med patientstabilisering er at genoprette normal perfusion af vævene, korrigere elektrolyt-og glukoseubalancer og indlede behandling af infektion. Klinisk syge patienter vil drage fordel af intravenøs (IV) væsketerapi og administration af parenterale antibiotika., Hos patienter, der ikke reagerer på IV-støtte og medicinsk behandling, kan det være nødvendigt med kirurgisk udskæring af den inficerede livmoder for at fjerne infektionskilden og opnå en vellykket bedring. 5%, og de fleste af disse dødsfald skyldes sekundær endotoksæmi og chok.1
bakteriekultur og antibiotisk følsomhedstest af livmoderindholdet og urinen anbefales til alle patienter med pyometra for at bekræfte effektiviteten af empirisk antibiotikabehandling., Prøver til bakteriekultur tages oftest fra den kirurgisk udskårne livmoder. Hos de patienter, der gennemgår medicinsk behandling, kan repræsentative bakteriekulturer hentes fra kranial vagina ved hjælp af dobbeltbeskyttede vatpinde. Det skal bemærkes, at bakterier dyrket fra kraniale vaginale kulturer måske ikke er de samme som dem, der findes i livmoderen. Hentning af prøver til bakteriekultur og cytologisk evaluering gennem transcervikal endoskopi er også rapporteret.,2
alle patienter, der behandles for pyometra, skal straks begynde empirisk bakteriedræbende antibiotikabehandling. Amoxicillin-clavulanate, eller en kombination af penicillin og fluoroquinolon, er en god antibiotikum valg baseret på historiske bakterielle årsager af uterine infektion. Egnetheden af den empiriske antibiotikabehandling bekræftes derefter af resultaterne af antibiotisk følsomhed rapporteret fra patientens originale bakteriekulturer., Antibiotikabehandling bør fortsættes i syv til 14 dage efter opløsning af patientens pyometra baseret på fysisk undersøgelse, laboratorium og ultralydfund.3,4
KIRURGISK behandling
Uanset livmoderhalskræft åbenhed, ovariohysterectomy er behandling af valg for hunde med livmoderbetændelse, der ikke anses for reproduktivt vigtigt af deres ejere.4 den største fordel ved ovariohysterektomi i forhold til medicinsk behandling er, at det er både helbredende og forebyggende for gentagelse af pyometra., En diskussion af ovariohysterektomi-proceduren er uden for denne artikels anvendelsesområde og kan gennemgås i enhver veterinær kirurgisk lærebog.
ovariohysterektomi medfører betydelig risiko, især hos klinisk kompromitterede og septiske patienter. Potentielle komplikationer såsom lavt blodtryk, aspirationspneumoni, og hjertearytmi bør drøftes med patientens ejer, før bedøvelse hunden. Derudover er livmodervæggene ofte sprøde og let revet under manipulation, hvilket fører til spild af inficeret indhold i maven (Figur 1)., Et generøst abdominalt snit muliggør lettere eksponering og eksteriorisering af livmoderen, hvilket minimerer risikoen for intra-abdominal brud. I tilfælde af utilsigtet intra-abdominal lækage skal abdominal kultur efterfulgt af rigelig skylning med varm saltopløsning udføres.
Figur 1. En udvendig livmoder under en ovariohysterektomi for pyometra.
efter operationen kan patienter med pyometra udvikle sårinfektioner, fistulous kanaler eller lokal hævelse af det kirurgiske snitsted eller kan blødning.,5 henvisning til en institution med personale, der er i stand til at levere avanceret anæstetisk overvågning og postoperativ pleje, kan være berettiget, især hos systemisk syge patienter, der kræver intensiv overvågning.
medicinsk behandling
begge hunde med åben livmoderhals eller lukket livmoderhals pyometra kan med succes behandles med medicinsk behandling. Medicinsk behandling af pyometra udføres bedst hos patienter i passende avlsalder, der er reproduktivt værdifulde og fri for øjeblikkelig livstruende sygdom, herunder septikæmi, endotoksæmi eller organdysfunktion., Lukket livmoderhals pyometra medfører en øget risiko for komplikationer, primært livmoderbrud.4
det oprindelige mål med medicinsk behandling er at reducere progesteronstimuleringen af livmoderen, hvilket bidrager til at gøre livmoderen til et gunstigt miljø for bakteriel infektion. Dette mål kan opnås ved indgivelse af medicin, der fremmer regression af den progesteronproducerende corpora lutea eller som blokerer progesteronreceptorer i livmoderen.
talrige medicinske protokoller til behandling af pyometra er blevet beskrevet og ligger uden for denne artikels anvendelsesområde., Se tabel 1 For en liste over referencer, der beskriver behandlingsprotokoller, der bruges til dette formål. Dosering og overvågning krav varierer mellem protokollerne.
Tabel 1: Udvalgte Terapeutiske Protokoller for Medicinsk Styring af Livmoderbetændelse hos Hunde*
Prostaglandiner
Prostaglandin F2-alpha er den mest anvendte medicin til medicinsk styre livmoderbetændelse hos hunde. Prostaglandiner inducerer regression af corpora lutea (luteolyse) gennem adskillige mekanismer, herunder indsnævring af blodkar, der er ansvarlige for iltlevering.,6,7 efterhånden som corpora lutea regresserer, falder progesteronproduktionen. Reduktionen i progesteronkoncentrationer fremmer afslapning (åbning) af livmoderhalsen, hvilket gør det muligt for livmoderindholdet at undslippe. Prostaglandiner stimulerer også myometriumkontraktion direkte og fremmer derved udvisning af det inficerede livmoderindhold.3 selvom det ikke er dokumenteret, kunne livmoderbrud forekomme teoretisk, hvis intense myometriale sammentrækninger skulle gå forud for cervikal afslapning.,
Hunde, der er behandlet med injicerbare prostaglandiner ofte påvise bivirkninger som mavesmerter, opkast, afføring, vandladning, hurtig puls, rastløshed, angst, feber, hypersalivation, dyspnø, eller gispen.4 Bivirkninger er dosisafhængige og kolinerge-lignende og skyldes de systemiske stimulerende virkninger af prostaglandiner på glat muskel andre steder i kroppen.8 disse bivirkninger vil normalt forekomme inden for få minutter efter administration og kan vare i op til en time eller mere bagefter.,4 forekomsten og sværhedsgraden af bivirkninger falder normalt ved gentagne prostaglandinbehandlinger. En tidligere undersøgelse antydede, at intravaginal administration af prostaglandin kan være forbundet med en reduktion af bivirkninger.9 at gå patienten umiddelbart efter administration af prostaglandin i 20 til 60 minutter kan være gavnligt ved at minimere sværhedsgraden af disse bivirkninger.4 hvis bivirkningerne er vedvarende eller alvorlige, er der foreslået forbehandling med antikolinergika og antiemetika.,10 sjældent er der rapporteret mere alvorlige bivirkninger, herunder hjertearytmier og anafylaktisk shock.4
både naturlige og syntetiske prostaglandinformuleringer er blevet anvendt til vellykket behandling af pyometra. Deres doser og administrationsfrekvenser varierer afhængigt af den valgte protokol. Det er vigtigt, at du holder dig nøje til det anbefalede doseringsregime for prostaglandiner, da prostaglandiner har smalle sikkerhedsmargener, og der kan forventes alvorlige bivirkninger, når der gives for store doser., Syntetiske prostaglandin formuleringer, såsom cloprostenol, synes at fremkalde færre bivirkninger på grund af øget specificitet for livmoderen glatte muskler.3 i en rapport af 163 hunde med open-Cervi.pyometra behandlet medicinsk med prostaglandiner alene, 153 hunde reagerede positivt.4
dopaminagonister
dopaminagonister er blevet anvendt i kombination med prostaglandiner til behandling af pyometra.11 dopaminagonister virker ved at hæmme prolactinproduktionen af hypofysen. Prolactin er luteotrofisk., Gentagen administration af prolactinhæmmere vil inducere et hurtigt fald i plasmakoncentrationer af progesteron.12 således forventes en reduktion i prolactinkoncentrationer i blodet at have en synergistisk virkning med prostaglandiner til fremme af regression af corpora lutea. Dopaminagonister cabergolin og bromocriptin er blevet administreret til dette formål.3 cabergolin foretrækkes ofte frem for bromocriptin, fordi det normalt har færre bivirkninger.,3 i en undersøgelse var kombinationen af cloprostenol og cabergolin vellykket til behandling af 21 ud af 22 patienter med åben livmoderhalspyometra.11 i en anden undersøgelse, der involverede både åbne og lukkede cervikale tilfælde, blev 24 af 29 patienter med succes behandlet med denne kombination.13
Progesteronreceptorantagonister
Progesteronreceptorantagonister, såsom aglepriston, er også blevet evalueret til behandling af pyometra.14-17 disse produkter binder konkurrencedygtigt til progesteronreceptorer i livmoderen, hvilket forhindrer endogent progesteron i at udøve sin virkning., Da progesteronreceptorantagonister ikke direkte stimulerer myometrium til at sammentrække og udvise livmoderindholdet, kan deres anvendelse som et eneste terapeutisk middel til behandling af pyometra være begrænset.3 Når det kombineres med cloprostenol, aglepriston viste sig at være mere effektiv til behandling af pyometra end aglepriston alene var.17. 18 bivirkninger er ikke almindelige hos patienter behandlet med aglepriston. Aglepristone er ikke tilgængelig i USA på nuværende tidspunkt.
prognose
patientens stadium af diestrus kan påvirke den første succes med medicinsk behandling., Corpus luteum bliver mere følsomt over for prostaglandiner, når det ældes.19 i de første fem uger af diestrus kan det være nødvendigt med højere doser af prostaglandiner eller samtidig administration af dopaminagonister for at opnå luteolyse. Tæver behandlet i løbet af de første fem uger af diestrus er mere tilbøjelige til at kræve genbehandling end dem, der behandles efter den femte uge.4
uanset hvilken protokol der er valgt, skal patienter, der gennemgår medicinsk behandling for pyometra, undersøges ofte på behandlingsdagene og igen en og to uger efter behandlingen., Patientens vitale tegn, mentale status og hydrering skal evalueres. Karakteren af den vaginale udledning såvel som den ultrasonografiske status for den udspilede livmoder bør vurderes hvert par dage sammen med progesteronkoncentrationer. En vellykket behandling ville være kendetegnet ved opløsning af vaginal udflod, normalisering af fysiske undersøgelsesresultater og laboratorieabnormiteter og fuldstændig evakuering og reduktion i livmoderhornets diameter., det er rapporteret, at unormale laboratoriefund normaliseres inden for 14 dage efter vellykket medicinsk og kirurgisk behandling af pyometra.11,14,20 enhver væsentlig forringelse af patientens kliniske tilstand ville berettige diagnostisk revurdering af patienten, indledning af passende understøttende pleje og i de fleste tilfælde anbefalingen om, at medicinsk behandling opgives til fordel for en ovariohysterektomi.
for de fleste medicinske protokoller er klinisk forbedring af patientens tegn synlig inden for to til fire dage efter påbegyndelse af behandlingen., En behandlingssvigt kan identificeres ved persistens eller gentagelse af klinisk sygdom, en purulent vaginal udflod og vedvarende eller progressiv uterusafstand ud over perioden med forventet protokolrespons. Progesteronkoncentrationer > 0, 5 ng/ml er en indikator for ineffektiv luteolyse.21 væske identificeret i maven antyder peritonitis. Patienter, der ikke reagerer på medicinsk behandling, kan gennemgå yderligere medicinsk behandling ved hjælp af den samme eller en anden behandlingsprotokol eller kan få en ovariohysterektomi.,
medicinske behandlinger kan gentages, indtil de viser sig at være vellykkede. Typisk kræves der ikke mere end to behandlingscyklusser for Medicinsk at løse pyometra hos de fleste patienter.4 i 163 tæver med åben livmoderhalsen pyometra, der modtog medicinsk behandling med prostaglandiner, blev 153 fuldstændigt genvundet fra infektionen. Af disse 153 hunde blev 98 genoprettet med et behandlingsforløb og 55 krævede to kurser.4 medicinsk behandling blev afbrudt i 10 hunde i denne serie af forskellige årsager. En tidlig undersøgelse antydede et dårligt respons af lukket pyometra til prostaglandinbehandling alene.,4 Imidlertid rapporterede en nyere undersøgelse, der kombinerede cabergolin og cloprostenol, at tre ud af tre hunde med lukket livmoderhals pyometra reagerede positivt på denne kombination af lægemidler.11
tæver, der behandles med medicinsk behandling, skal opdrættes under østrous cyklus umiddelbart efter behandlingen.3,4 efterfølgende graviditet er blevet foreslået at være beskyttende mod gentagelse af pyometra.4 for reproduktivt værdifulde tæver er det også vigtigt at få et kuld, når det er muligt., Den efterfølgende reproduktive succes af intakte tæver, der er kommet sig fra pyometra, varierer fra 50% til 65%.22 Det er blevet foreslået, at de hunde, der reagerede hurtigst på behandlingen, var mere tilbøjelige til at opdrætte med succes i fremtiden.3 Det er ikke ualmindeligt, at patienter med succes behandlet for pyometra demonstrerer østrus meget hurtigere på grund af en forkortet diestrus-periode.4 tæver med kortere renteintervaller har et øget potentiale for gentagelse af pyometra på grund af utilstrækkelig tid til livmodergenvinding (ombygning og heling af endometrium)., Af denne grund kan østrusundertrykkelse betragtes som at forsinke cykling og fremme livmodergenvinding, indtil avl er planlagt.4
forekomsten af pyometra-gentagelse hos tæver, der er blevet behandlet med succes, forbliver ubestemt. Det er rapporteret, at tilbagefald varierer fra så højt som 77% inden for de første 27 måneder efter behandlingen til ingen yderligere risiko over for hunde, der aldrig har erhvervet pyometra.,3,23 da en øget risiko for gentagelse kan være til stede, når ejerens reproduktive mål for hunden er opnået, skal patienten gennemgå en ovariohysterektomi.
konklusion
Pyometra er en alvorlig og potentielt livstruende sygdom i hundens livmoder. Patienter præsenterer med pyometra bør stabiliseres, og beslutningen om at forfølge medicinsk behandling eller kirurgisk behandling af uterin sygdom bør drøftes med hundens ejer., Medicinsk behandling af pyometra udføres bedst hos patienter i passende avlsalder, der er reproduktivt værdifulde og fri for livstruende sygdomme, herunder septikæmi, endotoksæmi og organdysfunktion.
Hjernen Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
Blåmasket Speciale & Akut Medicin til Kæledyr
11950 W. 110th St., Suite B
Overland Park, KS 66210
1. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Resultater og komplikationer ved kirurgisk behandling af pyometra; en gennemgang af 80 tilfælde., J Am Anim Hosp Assoc 1989;25:563-568.
2. Watatts JR, JRIGHT PJ, Whhithear KG. Uterin, cervikal og vaginal mikroflora af den normale tæve i hele reproduktionscyklussen. J Lille Anim Pract 1996; 37: 54-60.
3. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystisk endometriehyperplasi, og pyometra i den tæve: fremskridt inden for behandling og vurdering af de fremtidige reproduktive succes. Theriogenology 2008;70:364-374.
5. Fransson BA. Canine pyometra: en opdateret på patogenese og behandling. Compend Contin Edu Vet 2003; 25: 602-612.
6., Nett TM, McClellan MC, Nis .ender GD. Virkninger af prostaglandiner på fårecorpus luteum: blodgennemstrømning, sekretion af progesteron og morfologi. Biol Reprod 1976;15:66-78.
7. Repasi A. effekt af prostaglandinbehandling på corpus luteum, plasma progesteronkoncentration og den største follikel i malkekoen. PhD afhandling. Szent Istvan University, Budapest, 2005.
8. Rudd R, Kopcha M. terapeutisk anvendelse af prostaglandin F2 alpha. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 932-934.
9. Gabor G, Siver L, S O.enci O., Intravaginal prostaglandin F2 alpha til behandling af metritis og pyometra i tæven. Acta Vet Hung 1999; 47: 103-108.
10. Lein DH. Afslutning af graviditet hos tæver ved administration af prostaglandin F-2 alpha. J Reprod Fertil Suppl 1989; 39:231-240.
11. England GC, Freeman SL, Russo, M. Behandling af spontane livmoderbetændelse i 22 tæver med en kombination af cabergolin og cloprostenol. Vet Rec 2007; 160: 293-296.
12. Onclin K, Silva LD, Donnay i, et al. Luteotrofisk virkning af prolactin hos hunde og virkningerne af en dopaminagonist, cabergolin., J Reprod Fertil Suppl 1993;47:403-409.
13. Corrada Y, Arias D, Rodrigue, R, et al. Kombination dopaminagonist og prostaglandinagonist behandling af cystisk endometriehyperplasi-pyometra kompleks i tæven. Theriogenology 2006;66:1557-1559.
14. Jurka P, Ma, a, ha ,rynska k, et al. Aldersrelaterede graviditetsresultater og yderligere undersøgelse af tæver efter aglepristonbehandling af pyometra. Reprod Domest Anim 2010;45:525-529.
15. Gurbulak K, Pancarci M, Ekici H, et al., Anvendelse af aglepriston og aglepriston+ intrauterin antibiotikum til behandling af pyometra hos tæver. Acta Vet Hung 2005; 53: 249-255.
16. Trasch K, Wehrend En, Bostedt H. opfølgende undersøgelser af tæver efter konservativ behandling af livmoderbetændelse med antigestagen aglepristone. J Vet Medith A Physiol Pathol Clin 2003ith 2003; 50: 375-379.
17. Breitkopf M, Hoffman B, Bostedt H. behandling af pyometra (cystisk endometriehyperplasi) hos tæver med et antiprogestin. J Reprod Fertil Suppl 1997;51:327-331.
18. Gobello C, caste, G, Klima L, et al., En undersøgelse af to protokoller, der kombinerer aglepriston og cloprostenol til behandling af åben livmoderhalspyometra i tæven. Theriogenology 2003;60:901-908.
19. Concannon P.. Endokrinologisk kontrol af normal hunde ovariefunktion. Reprod Domest Anim 2009;44(Suppl 2):3-15.
20. Bartoskova A, Vitasek R, Leva l, et al. Hysterektomi fører til hurtig forbedring af hæmatologiske og immunologiske parametre hos tæver med pyometra. J Lille Anim Pract 2007; 48: 564-568.
21. Nelson r., Feldman EC, Stabenfeldt GH. Behandling af hundepyometra og endometritis med prostaglandin F2 alpha., J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 899-903.
22. Smith FO. Hundepyometra. Theriogenology 2006;66:610-612.
23. Meyers-Wallallen VN, Goldschmidt MH, Flickinger GL. Prostaglandin F2 alfa behandling af hundepyometra. J Am Vet 1986ith Assoc 1986; 189: 1557-1561.
26. Feldman E. den cystiske endometriehyperplasi / pyometra kompleks og infertilitet hos hunhunde. I: Ettinger s, Feldman E. lærebog af veterinær intern medicin: sygdomme hos hunden og katten. 5. udgave. Philadelphia, Pa: W. B. Saunders Co, 2000;1549-1565.
27. Romagnoli S., Hundepyometra: patogenese, Terapi og kliniske tilfælde, i sager. Verden Lille Anim Dyrlæge Assoc Verden Cong, 2002.
28. Threfall W.. Hormonal brug i hunde theriogenology. i sagen. CVC i San Diego, 2009; 485-487.
29. Metcalfe s, Vischer C. medicinsk behandling af pyometra og brug af aglepriston. Aus Vet Pract 2006; 36: 171-174.
30. Fieni, F. Klinisk evaluering af brugen af aglepristone, med eller uden cloprostenol, til behandling af cystisk endometriehyperplasi-livmoderbetændelse kompleks i tæver. Theriogenology 2006;66:1550-1556.
