Good Mood

i en grundig gennemgang af litteraturen beskriver denne forfatter aktuelle og undersøgelsesmæssige anvendelser, diskuterer en række forskellige modaliteter og vurderer kvaliteten af beviser for knoglevækststimulering.

Der er en række teknikker, man kan anvende for at forbedre knogleheling, og kirurger bruger i stigende grad disse teknikker til at hjælpe med brudheling og hjælpe med at forbedre resultaterne med arthrodesis og osteotomiprocedurer.,

Knoglevækststimulering kan involvere brug af invasive, semi-invasive eller ikke-invasive teknikker. Hertil kommer, at ultralyd energi, magnetfelt terapi, ekstrakorporale shockwave therapy (ESWT), lav-energi laser terapi og andre mekaniske behandlinger er muligheder for behandling af forsinket eu, ikke-eu, har undladt arthrodese og medfødte pseudarthrosis. Forskere har også undersøgt brugen af knoglevækststimulatorer til behandling af Jones-brud.,1

Medicare kriterier for knoglevækststimulatorer inkluderer den indledende administration af passende konservativ pleje. Efter tre på hinanden følgende måneder, hvis der ikke er nogen klinisk heling eller radiografiske ændringer (via multiplanar radiografiske undersøgelser), der viser progression af knogleheling, tillader Medicare-kriterier anvendelse af en knoglevækststimulator.2 Food and Drug Administration klassificerer en ikke-union som en fiasko i bony union efter ni måneder.3

forskellige forskere har diskuteret undersøgelsesanvendelser til knoglevækststimulering.,4-7 Disse anvendelser omfatter behandling af avaskulær nekrose, Charcot fælles sygdom, patologiske frakturer, stress frakturer, osteochondral læsioner med eller uden osteochondral autograft transfer system (HAVRE) procedurer, calcaneus apophysitis og distraktion arthrodese.

På trods af den udbredte accept af knoglestimulatorer til forøgelse og styring af knogleheling er litteraturen, der understøtter udnyttelsen af knoglestimulatorer, ikke stærk. Der er en heterogenitet af forsøg og en heterogenitet af enheder, der anvendes til undersøgelse.,8 forskelle findes fra undersøgelse til undersøgelse for den kliniske og radiografiske definition af fuldstændig heling. Store, randomiserede, placebokontrollerede forsøg mangler, og de fleste af de tilgængelige data til gennemgang består af case-serier og komparative undersøgelser.

adressering af medvirkende faktorer til ikke-fagforeninger
Det er vigtigt at huske, at man i mange tilfælde kan identificere og behandle årsagen til en ikke-union. Persistens af en stor osteotomi eller brudgap eller manglende reduktion af en arthrodesis tilstrækkeligt kan resultere i ikke-union., Andre årsager til ikke-union inkluderer utilstrækkelig immobilisering, betydelig forkert justering, infektion og utilstrækkelig vaskularisering. Derudover kan en række patientfaktorer være ansvarlige for forsinket fagforening eller ikke-fagforening. Disse faktorer omfatter rygning, kortikosteroider, antikoagulationsbehandling, vaskulær insufficiens, diabetes, fedme, patologiske brud eller åbne brud. Andre faktorer såsom vitamin D-mangel eller andre ernæringsmæssige faktorer kan spille en rolle i, at knoglen ikke heles tilstrækkeligt.,

selvom en sundhedsudbyders opfattelse af, at knogleheling kan være vanskelig eller nedsat, tilsyneladende ville retfærdiggøre brugen af en knoglestimulator, har den nuværende forskning ikke vist, at udnyttelsen af en knoglestimulator under visse omstændigheder er effektiv. For eksempel er der ingen indikation af, at knoglevækststimulatorer er nyttige til helbredelse af stressfrakturer. Omvendt har undersøgelser vist accelereret helingstid ved brug af knoglestimulering hos rygere.,9

I at analysere enhver forsinket union eller non-union af en fraktur, osteotomi eller arthrodese, påhviler det den behandlende læge at søge og identificere de faktorer, såsom utilstrækkelig immobilisering, der kan være årsag eller medvirkende, og efterfølgende anvende hensigtsmæssige behandlingsformer til forbud eller omvendt, at sådanne faktorer.

Hvad forskningen viser om behandling af friske brud og forsinkede eller ikke-fagforeninger
friske brud., Forfattere har undersøgt elektrisk stimulering til behandling af friske brud primært i tibia og radius, hvilket viser accelererede helingshastigheder mellem 24 og 42 procent.9,10 jo vanskeligere bruddet, såsom findelt brud, jo større er fordelene ved brugen af en knoglestimulator.

forsinket union og ikke-union., Der har været en omfattende undersøgelse af forsinket eu og ikke-eu af humerus, radius, tibia, ulna og lårben med healing priser, der spænder mellem 67 til 90 procent, når man beskæftiger knogle stimulatorer sammen med andre traditionelle teknikker til forvaltning, som immobilisering, knogletransplantation, revision og rigid fiksation.11

hvad med implanterbare Jævnstrømsenheder?
læger anvender ofte implanterbare knoglevækststimulatorer til vanskelige arthrodesisprocedurer i anklen og bagfoden., Jævnstrøm implanterbare knoglestimulatorer arbejder fra et subkutant implanteret lithiumbatteri, der genererer 5-100 mA energi over seks til otte måneder. De implanterbare knoglestimulatorer tilbyder en konstant ensartet strøm og eliminerer behovet for patientens vedhæftning. Ulemperne ved en sådan stimulatorer omfatter en begrænset batterilevetid på seks til otte måneder, til en vis grad er vanskeligt at placere hardware i nogle patienter, potentielle kortslutning, vanskeligheder og forvaltning af infektion, og behovet for en anden procedure til fjernelse af implanterede enheder.,

interessant nok findes der ingen niveau 1-undersøgelser til støtte for udnyttelsen af implanterbare jævnstrømsenheder. Størstedelen af litteraturen består af case-serier uden kontrolgrupper.8

hvad du bør vide om elektromagnetiske Knoglevækststimuleringsenheder
Vi kan klassificere elektromagnetiske knoglevækststimuleringsenheder som induktiv kobling, kapacitiv kobling eller kombineret terapi.,

induktive enheder, almindeligvis benævnt pulsed electromagnetic field (PEMF) enheder, består af en ekstern spole, som patienter kan bruge over forbindinger eller en støbning. De fleste induktive enheder kræver brug af op til 10 timer dagligt, hvilket giver en bifasisk, kvasi-rektangulær bølgeform til bruddet, osteotomi eller arthrodesis-stedet. Enheden giver programsvingninger i amplitude og frekvens.

kapacitive koblingsanordninger består af en ekstern strømkilde, der giver en frekvens på 20-200 kh.til brudstedet., Dette leverer 100 V / cm energi i bruddet. Enhederne er typisk små og lette, og let ansat. De kræver hyppige batteriskift.

kombineret terapi anvender et statisk jævnstrømsfelt sammen med en sinusbølgeform, der strømmer til den næste terminalspole, som man meget let kan administrere som en 30-minutters daglig behandling. Brugervenlighed og kortfattethed resulterer i bedre overholdelse af patienten.,

relevant indsigt i pulserende ultralyd med lav intensitet og relaterede terapier
pulserende ultralyd med lav intensitet producerer mikromotion detekteret af integrinreceptorer i knoglen. Det resulterer i øget cyclooxygenase 2 koncentration i fraktur eller osteotomi site, øget prostaglandin E2, øget blod flow, øget mineralisering og øget vækst faktorer, herunder vascular endothelial growth factor (VEGF) og interleukin-8 samt calcium i knoglerne.,
selvom den nøjagtige virkningsmekanisme forbliver noget uklar, ser det ud til, at pulserende ultralyd med lav intensitet anvender mekanisk tryk på knoglen, hvilket fremmer knogledannelse på en måde, der kan sammenlignes med mekanisk belastning. Læger anvender ofte lavintensitet pulserende ultralyd til behandling af mund-og ankelpatologi, selvom forskere primært har undersøgt denne modalitet til behandling af tibialfrakturer.11

pulserende ultralyd med lav intensitet kræver en praktisk 20 minutters daglig behandling ved 30 m. / cm2 og er ikke forbundet med nogen kendte potentielle uønskede følger., I modsætning til andre behandlingsformer, ultralyd knogle vækst stimulering er indikationer for behandling af frisk frakturer i kortikal knogle, knogler af fattige vaskularisering, brud er forbundet med en kendt høje sats for non-union eller frakturer, der er klinisk eller radiografisk langsomme til at helbrede.

ekstrakorporeal shockwaveave therapy (es .t) er angiveligt meget vellykket med at hjælpe med at løse forsinkede fagforeninger eller ikke-fagforeninger.,12 Men, som det er tilfældet for andre modaliteter anvendes til behandling af problematisk knogleheling, at det overvældende flertal af offentliggjorte værker, udnytte ESWT sammen med andre modaliteter.13 Nogle undersøgelser har vist, at kombinationen af ESWT med immobilisering er så vellykket for de behandling af forsinket eller non-union, at man bør betragte det som en first-line behandling for sådanne problematiske knogle patologi.14

undersøgelser har vist lavt niveau laserterapi som at have en positiv indvirkning på knogleheling.,15 mange papirer om lavt niveau laser terapi udnytte en helium-neon laser, men det overvældende flertal af disse undersøgelser er laboratorieundersøgelser og ikke kliniske undersøgelser.

at Vurdere Kvaliteten Af Beviser På knoglevækst Stimulatorer
Mens udnyttelsen af knogle stimulatorer og lignende enheder, som synes at have overbevisende potentiale til at hjælpe med at lette ben healing, for en seriøs gennemgang af litteraturen spørgsmål effektiviteten af en sådan enheder., Mange af de almindelige betingelser for knogle stimulatorer som Charcot fælles sygdom, stress frakturer og avaskulær nekrose har ingen væsentlig støtte i litteraturen ud over tilfælde, anmeldelser og en række præsentationer.

et resum.af litteraturen indikerer, at kun kapacitive koblingsanordninger har en grad b-litteraturstøtte.8 Jævnstrømsenheder har kun en klasse C anbefaling. Induktive koblingsanordninger har kun en C-anbefaling. Selvom klinikere ofte bruger kombineret terapi, er der utilstrækkelige data til at muliggøre konklusioner vedrørende klinisk effektivitet., Mens lav intensitet pulserende ultralyd har en klasse b til behandling af friske frakturer, det har kun Klasse C litteratur støtte til forsinkede eller ikke-fagforeninger.

I forbindelse med en sammenligning af teknologi, lav intensitet pulserende ultralyd versus direkte nuværende terapi viser ingen forskel i resultatet for knogleheling.8 tilsvarende viste undersøgelser, der sammenlignede jævnstrøm versus kapacitiv kobling versus knogletransplantation, ingen forskel i resultatet.,16 ved behandling af tibiale ikke-fagforeninger var der ingen forskel i resultatet af kirurgisk styring versus pulserende elektromagnetiske feltindretninger.17

Der er ingen niveau 1 undersøgelse til at understøtte brugen af knogle stimulatorer for almindeligt udførte arthrodese procedurer, frisk fraktur heling og stress fraktur ledelse til at hjælpe med heling af fod og ankel osteotomi, avaskulær nekrose, eller Charcot fælles sygdom.,

Der har været små undersøgelser om brugen af knogle stimulation til behandling af Charcot fælles sygdom, herunder tibial calcaneus fusion, pantalar fusion, tibiotalocalcaneal arthrodese, herunder undersøgelser, hvor forskere har også anvendes knogletransplantation og rigid fiksation.4,18 tilsvarende viste en lille undersøgelse, der anvender et kombineret magnetfelt, reduceret tid til konsolidering til behandling af Charcot joint disease, men den lille prøvestørrelse og udvælgelsesforspænding forhindrer faste konklusioner vedrørende udnyttelsen af det kombinerede magnetfelt.,19

Knogle stimulatorer er ikke indiceret til brud på cancellous bone, fraktur huller større end 50 procent af diameteren af knogle på niveau med fraktur, synovial pseudarthrosis, når der er fiksering med magnetiske materialer, gravide kvinder, eller hos patienter med knogle-umodenhed.20 derudover ville man ikke anvende en knoglestimulator hos patienter med pacemakere eller defibrillatorer uden samtykke fra en konsulentkardiolog.,

i resum Although
selvom læger ofte anvender knoglestimulatorer til forskellige patologiske tilstande, er litteraturen, der understøtter deres anvendelse til andet end forsinket forening eller ikke-forening af de lange knogler, minimal og ofte ikke-eksisterende. Det er vigtigt at bestemme oprindelsen af en ikke-union hos en bestemt patient og overveje de faktorer, som vi kan klare ved ikke-operative eller operative midler. Overvej omkostninger versus fordele i betragtning af de tilgængelige alternativer.

Dr., Jacobs er en kollega fra American College of Foot and Ankel Surgeons, og medlem af Association of Physicians i sårheling. Han er i privat praksis i St. Louis.

1. Holmes DK. Behandling af forsinkede fagforeninger og nonunions af den pro proximimale femte metatarsal med pulserende elektromagnetiske felter. Fod Ankel Int. 1994;15(10):552-556.Centre for Medicare og Medicaid Services. Beslutning memo for elektrisk stimulation til fraktur healing. Tilgængelig på http://tinyurl.com/hy6zxc7 .
2. Brinker MR., Skeletal Trauma: Basic Science Management, and Reconstruction, tredje udgave, Kapitel 22. Saunders, Philadelphia, 2003, s. 1.hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney I. anvendelse af implanterbar knoglevækststimulering ved Charcot ankel arthrodesis. Fod Ankel Int. 2007;28(9):971-976.
3. Yoshimura i, Kana .a .a K, Takeyama a, Et al. Artroskopiske knoglemarvstimuleringsteknikker til osteochondrale læsioner i talus: prognostiske faktorer for små læsioner. Am J Sports Med. 2013; 41(3):528-34.
4. Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, et al., Tidlige resultater i behandlingen af avaskulær nekrose i lårbenshovedet med elektrisk stimulering. Orthop Clin Nord Am. 1984;15(1):163–75.
5. Kivel CG, d’Hemecourt CA, Micheli LJ. Behandling af iliac crest apophysitis hos den unge atlet med knoglestimulering: rapport om 2 tilfælde. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.
6. Griffin m, Bayat A. elektrisk stimulering i knogleheling: kritisk analyse ved evaluering af bevisniveauer. Eplasty. 2011; 11: E34.
7. Cook-SD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration af skinneben og distal radius fraktur healing hos patienter, der ryger., Clin Orthop. 1997;337:198-207.
8. Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Acceleration af tibial fraktur-helbredelse ved ikke-invasiv, lavintensitet pulserende ultralyd. J Knogle Fælles Surg Am. 1994;76(1):26-34.
9. Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et al. Acceleration af frisk brudreparation ved hjælp af sonic accelerated fracture healing system (SAFHS): en gennemgang. Calcif Væv Int. 2000;66(2):157-163.
10. Valchanou VD, Michaliov P. Høj energi chokbølger i behandlingen af forsinket og ophelet brud. Int Orthop. 1991; 15(3):181-184.,
11. ,elle BA, Goll .it .er h, .lo .od .ki M, Buhren V. ekstrakorporeal chokbølge terapi: nuværende beviser. J Orthop Trauma. 2010; 24(Suppl 1):S66-70.
12. Bara t, Snyder M. ni års erfaring med brug af chokbølger til behandling af knogleforstyrrelser. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.
13. Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian m, Et al. Effekt af pulserende bølge lavt niveau laser terapi på tibial komplet osteotomi model af fraktur healing med en intramedullær fiksering. Iran Røde Halvmåne med J. 2015;17(12):e32076.,
14. Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, et al. Tibial nonunion behandlet med jævnstrøm, kapacitiv kobling eller knogletransplantation. Clin Orthop Relat Res. 1995;(321):223-34.
15. Gossling HR, Bernstein RA, Abbott J. Behandling af ununited tibial frakturer: en sammenligning af kirurgi og pulserende elektromagnetiske felter (PEMF). Ortopædi. 1992; 15(6):711-19.
16. Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Elektrisk behandling af tibial non-union: en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. Skade. 2003;34(5):357-362.
17. Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Surprenant M., Rollen af kombineret magnetfeltbenvækststimulering som et supplement til behandlingen af neuroarthropati/Charcot-LED: en udvidet pilotundersøgelse. J fod ankel Surg. 1998;37(6):510-515; diskussion 550-551.
18. Health Technology Assessment endelig rapport: Bone Gro .th Stimulators. Tilgængelig på http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf . Offentliggjort 31. Juli 2009.

Redaktørens note: Denne artikel er blevet tilpasset fra en tidligere offentliggjort DPM-Blog af Dr. Jacobs påhttp://tinyurl.com/z352wqv .