Good Mood

Praktiske Uddannelse og Forskning i Gynækologisk Endoskopi

Komplikationer af hysteroskopi

A. G. Gordon
Adjungeret Konsulent Gynækolog, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Road, Hull HU8 9HE
og
Konsulent Gynækolog, BUPA Hospital Skroget & East Riding,
Lowfield road, Anlaby, Hull HU10 7AZ, storbritannien

INDLEDNING

Komplikationer, der kan opstå i diagnostisk eller operativ hysteroskopi., Komplikationsraten ved diagnostisk hysteroskopi er lav og blev estimeret af Lindemann (1989) til 0, 012% . Komplikationer fra operativ hysteroskopi er mere almindelige og potentielt mere alvorlige., De kan være et resultat af (Taylor & Gordon, 1994):

• Anæstesi
• Positionering patienten
• udspiling medier
• kirurgi:
  • Uterus perforation
  • Blødning
• Forsinket komplikationer:
  • Infektion
  • Vedhæftning dannelsen
• Manglende opløsning af den præsenterer symptomer

ANÆSTESI

De risici, at patienten fra anæstesi er magen til dem fra enhver anden operation., De komplikationer, der er specifikke for hysteroskopisk kirurgi og kommer ind i anæstesilægen, er dem, der kan forekomme som chok som følge af livmoderperforering eller skade på et større kar eller fra væskeoverbelastning. I disse tilfælde kan anæstesilægen være den første til at erkende, at der er opstået fare, og kan anbefale, at kirurgen afbryder proceduren og returnerer patienten til liggende stilling, for bedre at påbegynde passende behandling.,

POSITIONERING PATIENTEN

Forkert placering af patienten, kan det resultere i:

1. Nerve skader
2. rygskader
3. Skader på blødt væv
4. Dyb venøs trombose (DVT)

1. Nerveskader

graden af Trelendenberg-hældning, der kræves til hysteroskopisk kirurgi, er mindre end for operativ laparoskopi. Brachial ple .us skade kan skyldes forkert placeret skulderrestriktioner eller fra at forlade patientens arm bortført på en arm bord. En skridsikker madras foretrækkes frem for begrænsninger, der komprimerer patientens skuldre., Skade kan skyldes 15 minutter i en defekt position. Anæstesilægen og kirurgen skal sikre, at patienten er placeret korrekt.

tryk på peronealnerven ved lithotomi-stigbøjler kan resultere i paræstesi og fodfald. Kirurgen skal sikre, at benene er tilstrækkeligt polstret, hvis der anvendes lithotomypoler. Støtter, der holder benet i en polstret rende, foretrækkes.

Hvis der opstår skade, skal der straks søges råd fra en neurolog.

2. Rygskade.,

den bedøvede patient er forsvarsløs mod trækkraftskader på lændehvirvelsøjlen. Benene skal altid løftes samtidigt og holdes sammen, indtil de er i den passende højde, når de skal bortføres forsigtigt og placeres i understøtningerne. De bør aldrig over-bortført, da dette kan føre til skader på sacro-iliac leddene.

3. Skader på blødt væv.

det er kirurgens ansvar at sikre, at der ikke er nogen skade fra bevægelige dele af bordet til patientens bløde væv eller hænder., Kirurgen skal også sikre, at ingen del af patienten er i kontakt med metaldele af bordet, fordi disse kan fungere som returplader til elektrisk energi, og der kan forekomme forbrændinger på kontaktpunktet.

4. Dyb venøs trombose.

dyb venøs trombose kan skyldes langvarig kompression af kalvene ved benstøtterne. Kirurgen skal sikre, at typen af støtte er passende og godt polstret. Hvis der er mistanke om DVT, skal der søges læge og passende antikoagulantbehandling iværksættes.,

DISTENSIONSMEDIET

komplikationer produceret af distensionsmediet er specifikke for hysteroskopisk kirurgi. Det er vigtigt, at alle operationsstuepersonale er opmærksomme på bivirkningerne af distensionsmedierne, og at ansvaret for bogføring af fluid media placeres på en udpeget medarbejder.

komplikationernes art afhænger af typen af medium i brug. Mediet kan være kuldio .id (CO2) i tilfælde diagnostisk hysteroskopi eller væske i både diagnostiske og operative procedurer. Væsken kan være af høj eller lav molekylvægt., Hvis for store mængder distensionsmedier absorberes, kan følgende komplikationer forekomme:

1. Kuldioxid.

hjertearytmi kan forekomme ved diagnostisk hysteroskopi. Komplikationen skal være ekstremt sjælden, hvis den korrekte insufflator anvendes. Hysteroflatoren leverer CO2 med en hastighed på højst 100 ml pr. minut, mens laparoflatoren kan levere 1-6 liter på samme tid. En laparoflater bør aldrig bruges til hysteroskopi. Det er sjældent, at C22 giver bivirkninger, hvis der forekommer gasemboli på mindre end 400 ml.

2. Væsker med høj molekylvægt.,

de .tran er populær i nogle lande til både diagnostisk og operativ hysteroskopi, når mekaniske instrumenter anvendes. Det kan fremkalde en anafylaktisk reaktion, respiratorisk nødsyndrom (Ards) hos voksne eller lungeødem. Anafylaksi bør behandles ved indgivelse af ilt, antihistaminer, glukokortikoider og intravenøse væsker. RDS for voksne kræver indgivelse af glukokortikoider, ilt og lejlighedsvis assisteret åndedræt.

3. Væsker med lav molekylvægt.,

saltvand kan anvendes sammen med laseren, men kun ikke-elektrolytiske væsker bør anvendes sammen med elektrokirurgi på grund af risikoen for at producere forbrændinger til andre organer. Alle væsker med lav molekylvægt kan producere væskeoverbelastning. Bogføring af væskeindgang og-udgang er obligatorisk i enhver hysteroskopisk procedure. Sværhedsgraden og håndteringen af væskeoverbelastning afhænger af arten af det medium, der er i brug.

saltoverbelastning frembringer en simpel hypervolæmisk tilstand, som kan behandles ved indsættelse af en central venøs linje, indgivelse af et diuretikum, ilt og om nødvendigt hjertestimulerende midler., En blodtryksmanchet kan påføres hvert lem i rotation for at okkludere venøs tilbagevenden, som i virkeligheden udfører en blodløs flebotomi.

overbelastning med sorbitol kan medføre hypoglykæmi hos diabetespatienten, hæmolyse eller tegn på hyper-volæmi. Hypoglykæmi bør behandles med administration af glucose, måling af blodsukker og genoprettelse af euglykæmi.

overbelastning med glycin kan forårsage kvalme og svimmelhed, hypo-natræmi, forbigående hypertension efterfulgt af hypotension forbundet med forvirring og desorientering., Overdreven overbelastning kan producere forhøjede blodammoniumniveauer, der fører til encefalopati og sjældent død. Hyponatriæmi bør behandles med administration af diuretika og hypertonisk saltopløsning kombineret med overvågning af serumelektrolytniveauer, indtil normaliteten er genoprettet. Encephalopati kræver hæmodialyse.

disse komplikationer forekommer normalt i den umiddelbare postoperative periode. Kirurgen og / eller anæstesilægen har ansvaret for at påbegynde genoplivende procedurer og søge passende råd og hjælp fra deres kolleger inden for intern medicin., Hvis sådanne komplikationer skulle opstå under proceduren, skal operationen straks opgives. Forebyggelse kan ske ved at:

operationen

komplikationer af kirurgi kan opstå under operationen eller blive forsinket. Intraoperative komplikationer omfatter perforering af livmoderen og blødning. Forsinkede komplikationer omfatter infektion, udledning og vedhæftning dannelse.

1. Livmoderperforering

forekomsten af perforering er omkring 0, 8% (Hill et al., 1992). I den Britiske Mistelten undersøgelse perforering opstod i 0.64% og 0,65% af de tilfælde, henholdsvis med rullekugle og laser, men i 1.29% og 2.47% af tilfældene, når rullelejer bolden og sløjfe eller loop alene var anvendt (Maresh 1996)., Livmoderen kan perforeres af en dilator, hysteroskopet eller et kirurgisk instrument. Ledelsen vil afhænge af størrelsen, metoden og stedet for perforeringen, om der er risiko for skade på et andet organ, og om der blev udført samtidig observation med et laparoskop eller ej.

enkel perforering kan foretages med en cervikal dilator eller med hysteroskopet. Perforering bør mistænkes, hvis dilatatoren passerer til en dybde større end længden af livmoderhulen., Perforering med hysteroskopet bør undgås ved altid at indføre teleskopet under direkte visuel kontrol. Simpel perforering forårsager sjældent yderligere skader og kan behandles konservativt ved observation og passende bredspektret antibiotika. Laparoskopi kan anses for at udelukke blødning.

kompleks perforering kan foretages med mekaniske, elektriske eller laserinstrumenter, det er usædvanligt, at perforering med saks forårsager skade på andre organer, selvom dette kan forekomme, når adhæsioner deles i tilfælde af omfattende Ashermans syndrom., Hysteroskopi i disse tilfælde skal altid ledsages af laparoskopi for at genkende forestående eller okkult perforering.

kompleks perforering forårsaget af elektrokirurgiske instrumenter eller laser måske forbundet med termisk skade på tilstødende strukturer, herunder tarm eller store kar. Laser kan producere termisk skade i en afstand fra perforeringsstedet, fordi, når myometrium er blevet brudt, det vil fordampe den næste overflade i sin vej. Forskydning af tarm fra bækkenet beskytter det ikke mod laserforbrændinger., Hvis der er mistanke om perforering, skal energikilden slukkes, og hysteroskopet efterlades in situ, medmindre laparoskopisk overvågning er i gang, i hvilket tilfælde teleskopet kan trækkes tilbage. Hvis perforeringen er forårsaget af et elektrokirurgisk instrument, og samtidig overvågning er udført, kan laparoskopisk undersøgelse for at udelukke tarmskade være alt, hvad der er nødvendigt. Men i de fleste tilfælde af elektrisk skade, og i alle tilfælde, hvor en laser er blevet brugt, laparotomi og detaljeret undersøgelse af tarm, bækken blodkar og aorta er obligatorisk.

2., Blødning

forekomsten af blødning afhænger af den form for energi, der anvendes til ablation. Med sløjfe og rullekugle eller sløjfe alene er forekomsten henholdsvis 2,57% og 3,53%, mens den med laser eller rullekugle er 1,17% Og 0,97% (Maresh 1996).

intrauterin blødning, der forekommer under proceduren, skal være umiddelbart indlysende og kan normalt kontrolleres ved punktelektrokoagulering. Hvis koagulation ikke kontrollerer blødningen, kan proceduren muligvis opgives, og tamponade udføres ved at indsætte et Foley-kateter og distribuere ballonen., Kateteret skal efterlades in situ i et par timer, hvorefter blødningen næsten altid stopper.

lejlighedsvis disse enkle foranstaltninger undlader at kontrollere blødning. Dette kan forekomme, hvis resektion er blevet udført for dybt ind i myometrium og en ple .us af fartøjer åbnet. I dette tilfælde kan hysterektomi, ligering eller ultralydstyret embolisering af de forreste grene af de indre iliacarterier være nødvendig.

mindre signifikant blødning kan være forårsaget af rivning af livmoderhalsen med tenaculum eller livmoderperforering., Laterale tårer i livmoderhalsen kan producere betydelig blødning og kan også føre til overdreven absorption af distentionsmediet.

sene komplikationer

1. Infektion

akut bækkenbetændelsessygdom er sjælden efter hysteroskopisk kirurgi. Dette kan forhindres ved profylaktiske antibiotika. Diagnosen stilles ved præsentationen af de klassiske symptomer og tegn, og behandlingen skal ske ved passende antibiotika efter kultur af vaginale vatpinde og blod.

2., Vaginal afladning

Vaginal afladning er almindelig efter enhver ablativ procedure og er normalt selvbegrænsende.

3. Adhæsionsdannelse

intrauterin adhæsioner er almindelige, især efter myomektomi, når to fibroider er placeret på modstående livmodervægge. I dette tilfælde udføres myomektomi bedre i trin for at forhindre vedhæftningsdannelse. En intrauterin anordning og administration af østrogen – og progestogenbehandling kan også hjælpe med at forhindre dannelse af adhæsion efter resektion, adhæsiolyse eller opdeling af en septum.,

manglende opløsning af de præsenterende symptomer

proceduren kan ikke helbrede de præsenterende symptomer. Dette kan være på grund af dårlig patient udvælgelse eller svigt af operationen. 15% af patienterne har et tidligt graviditetstab efter septum resektion (Taylor & Gordon, 1993). Der er også større risiko for komplikationer i tredje fase.

myomektomi for menorrhagi eller infertilitet giver skuffende resultater. Cirka 20% har ingen øjeblikkelig forbedring, og 80% bliver ikke gravid.,

endometrial ablation producerer amenoroea i omkring 30% af tilfældene og tilfredsstillende forbedring i omkring en anden 50%. Ti procent vil kræve yderligere operation, som kan være en gentagelsesablation eller hysterektomi.

Adhæsiolyse for Ashermans syndrom er kun helbredende i omkring 30-40% af tilfældene.