Anterolateral Cordotomy
Den laterale spinothalamic tarmkanalen, der ligger i den laterale funiculus af rygmarven, er en krydset vej, der sender de fleste af smerte og temperatur input i CNS, og et antal procedurer, som har været beskrevet at afbryde denne vej, herunder i åbne eller perkutan cordotomy og commissural eller midterlinjen myelotomy., Åben cordotomi, som først beskrevet i 1912 af .illiam Gibson Spiller og Ed .ard Martin, udføres med patienten under generel anæstesi gennem en laminektomi. Den åbne procedure er imidlertid stort set blevet erstattet af perkutane teknikker, der er mindre invasive, generelt forbundet med mindre sygelighed, og som følge heraf tolereres normalt bedre af patienter med avanceret kræft, der kan være syge og svækkede.24-28 Mullan og kolleger28 beskrev oprindeligt perkutan C1-2 cordotomi., Selvom proceduren har udviklet sig betydeligt siden den oprindelige beskrivelse, forbliver den en fremragende mulighed til behandling af ildfast kræftsmerter.
når man overvejer en patient for cordotomi eller midlinie myelotomi for den sags skyld, bør smertens sværhedsgrad være tilstrækkelig til at retfærdiggøre proceduren og de ledsagende risici. I denne forstand er det vigtigt at forsøge at adskille fysisk smerte (biologisk) på grund af den underliggende kræft og den følelsesmæssige lidelse relateret til depression og andre socioøkonomiske og sekundære gevinstproblemer (psykosociale)., Også, som med enhver destruktiv procedure, alle rimelige ikke-invasive metoder til smertekontrol burde have været forsøgt og undladt at give tilstrækkelig smertelindring.
den mest almindelige indikation for perkutan cordotomi er hos patienten med opiatresistent eller opiattolerant kræftsmerter. Faktisk har de fleste kandidater til cordotomi ikke reageret tilstrækkeligt på høje doser af langtidsvirkende orale opiater og/eller intraspinal opiater., Hos nogle patienter er intraspinal opiater af forskellige årsager muligvis ikke en praktisk eller levedygtig mulighed for smertebehandling, i hvilket tilfælde perkutan cordotomi forbliver et fremragende alternativ. Perkutan cordotomy har også været brugt i andre patologiske tilstande såsom rygmarvsskade smerte, stråling plexitis, postamputation stump smerte (fantomsmerter ikke reagerer på cordotomy), smerter fra tabes dorsalis, og selv i intraktabel smerte fra mislykkedes ryggen.24
en anden vigtig overvejelse ved patientvalg er smertens patofysiologi., Generelt er cordotomi mere effektiv til nociceptive end for neuropatiske smertsyndrom. Smerter genereret ved kontinuerlig aktivering af perifere nociceptorer, såsom den, der produceres ved involvering af en lang knogle ved kræft og smerter fra direkte kompression eller infiltration af nerveple .user, repræsenterer de to tilstande, der reagerer bedst på perkutan cordotomi. Central smerte og fremkaldt smerte med hyperpathia eller allodynia kan reagere på cordotomi, men mindre forudsigeligt end de tidligere nævnte betingelser. Placering af smerte er en anden vigtig overvejelse., En korrekt udført C1-2 perkutan cordotomi vil pålideligt producere analgesi op til og med C5 dermatomet.24 smerter, der er konsekvent rostral til C5 såvel som smerter i hovedet, behandles ikke effektivt ved cordotomi. Ensidig lokaliseret smerte behandles også meget mere effektivt end bilateral eller midterlinie smerte, som kræver en bilateral procedure. Ensidig cordotomi er en relativt lav risiko procedure, mens en bilateral C1-2 cordotomi bærer en signifikant højere komplikationshastighed.,24,26
patienter, der overvejes til cordotomi, bør have en begrænset forventet levealder, generelt mindre end 12 måneder, fordi de smertestillende virkninger af cordotomi ofte ikke er permanente. Faktisk har den analgesi, der produceres af cordotomi, en tendens til at falme med tiden, og smerter gentager sig samtidig. Nogle patienter kan også udvikle spejlsmerter (kontralateral smerte, der involverer det samme kropsområde som den oprindelige smerte), hvilket kan være vanskeligt at håndtere. Endelig bør der ikke være medicinske kontraindikationer for proceduren., Vurdering af baseline lungefunktion er vigtig i denne henseende, fordi perkutan cordotomi ved C1–2 kan beskadige den ipsilaterale reticulospinale vej, der ligger ved siden af de cervikale fibre i spinothalamkanalen. Denne vej stammer fra medullaens åndedrætscenter og formidler ubevidst eller automatisk åndedræt. Hvis begge lunger er normale, er ensidig skade på denne vej ikke klinisk signifikant., Men hvis der er underliggende pulmonal insufficiens, især i lungerne på den kontralaterale side til cordotomy, eller tab af ubevidste vejrtrækning fra underliggende sygdom som en Pancoast tumor, og derefter tabet af de reticulospinal vej kan føre til livstruende luftvejsinfektioner kompromis, og selv alvorlig søvnapnø (Ondine forbandelse).
Cordotomi udføres med patienten liggende ved hjælp af lokalbedøvelse med let intravenøs sedation for at få feedback fra patienten.24 Lateral fluoroskopi bruges til at afbilde C1–2-niveauet, og en subarachnoid punktering udføres., Efter bekræftelse af strømmen af CSF injiceres flere milliliter konserveringsfri kontrast for at identificere dentatbåndet, som definerer rygmarvets vandrette ækvator. Den spinothalamiske vej er placeret lige ventral til dentatligamentet. En temperaturovervågnings-cordotomielektrode (svarende til Dre. – elektroden) indsættes derefter i rygmarven lige ventral til dentatbåndet. Intraoperativ stimulering udføres til fysiologisk lokalisering af elektroden., Husk, at den spinothalamiske kanal er somatotopisk organiseret, så de sakrale og lændefibre er placeret mere dorsale og sideværts, mens de cervikale fibre er noget mere ventrale og mediale. Generelt, med elektroden korrekt placeret, vil patienten beskrive enten en smertefuld eller en varm fornemmelse i smertefordelingen. Når målet er bekræftet, foretages en RF-læsion normalt i cirka 60 sekunder ved 75 C C til 80 C. C., Slutpunktet er reduktion eller eliminering af smerte og temperaturfølelse, der overlapper smerteområdet og strækker sig adskillige dermatomer rostralt. Den væsentligste komplikation af ensidig cordotomi er ipsilateral ben svaghed på grund af beskadigelse af nærliggende kortikospinale fibre. Andre komplikationer omfatter meningitis og postcordotomy dysesthesias (10%-15%).
det er vanskeligt, hvis ikke umuligt, at korrelere og sammenligne resultaterne fra forskellige forfattere på grund af variation i udvælgelseskriterier og definitioner af resultatet med hensyn til smertelindring., Tasker24 gennemgik og samlede data fra 21 offentliggjort serie af ensidig perkutan cordotomi inklusive hans egen personlige serie. Komplet smertelindring blev rapporteret hos 63% til 90% af patienterne med “signifikant” smertelindring hos 59% Til 96% af patienterne. I en serie på 136 patienter havde 72% og 84% af patienterne enten fuldstændig eller signifikant lindring af deres målsmerter. Således havde 28% af patienterne i taskers personlige serie vedvarende smerter i målområdet.
Ischia og kolleger25 gennemgik 69 patienter, der gennemgik cordotomi for neoplastiske vertebrale knoglesmerter., Enoghalvfjerds procent af patienterne blev antaget at have nydt godt af operationen, opnå enten fuldstændig smertelindring eller en signifikant reduktion i smerte, der kan kontrolleres af smertestillende midler. Ischia og cokerorkers25 rapporterede senere resultaterne af ensidig perkutan cordotomi i en gruppe på 119 patienter med cervicothoracic og thoracic smerte sekundært til lungekræft, som blev fulgt op til døden. Ca.en tredjedel af patienterne nød fuldstændig smertelindring indtil dødstidspunktet., 81% af patienterne opnåede imidlertid fuldstændig smertekontrol med cordotomi og tilsætning af smertestillende medicin. Amano og associerer26 sammenlignede resultaterne af ensidige med resultaterne af bilateral cordotomi i en serie på 221 patienter.26 ensidig høj cervikal cordotomi blev udført hos 161 patienter med bilaterale procedurer i 60. Komplet eller næsten fuldstændig smertelindring blev rapporteret hos 95% og 82% af patienterne, der gennemgik bilaterale eller ensidige procedurer. Samlet set kunne perkutan cordotomi ikke producere selv tolerabel smertelindring hos kun 5% af alle patienter., Endelig kanpolat og kolleger27 udførte CT-styret perkutan cordotomi hos 67 patienter med smerter på grund af malignitet. Komplet smertekontrol blev opnået hos 97% af patienterne. Hos lidt over to tredjedele af patienterne var forfatterne i stand til at udføre en selektiv cordotomi, hvilket betyder, at analgesi blev produceret i et område, der var begrænset til fordelingen af smerter.
Der er en række forklaringer på vedvarende smerter efter ensidig cordotomi., Generelt kan postordotomismerter klassificeres i tre forskellige kategorier: (1) original smerte, der ikke er lettet, (2) original smerte, der kun forsvinder for at gentage sig, og (3) Ny smerte.24 Cordotomi har vist sig at konsekvent reducere nociceptiv smerte. Derfor kan manglende lindring af smerter indikere, at den smerte, som proceduren blev udført for, havde en betydelig neuropatisk komponent, der ikke konsekvent lettes af cordotomi. Alternativt kan den oprindelige smerte have været bilateral eller haft en signifikant midtlinjekomponent, i hvilket tilfælde en bilateral procedure skal overvejes., Ofte lindres den oprindelige smerte kun for at gentage sig overalt fra flere dage til flere måneder efter cordotomi. I mange tilfælde skyldes dette regression af niveauet af analgesi, i hvilket tilfælde proceduren muligvis skal gentages. Nogle patienter vil også udvikle nye smerter efter cordotomi. For ny smerte placeret på samme side over niveauet af analgesi produceret af cordotomi, skal man være mistænksom for progression af den underliggende sygdom. Progression af sygdommen kan også føre til udvikling af en ny neuropatisk smerte syndrom., Den tredje årsag til ny smerte er udviklingen af postcordotomy dysesthesias. Udviklingen af smerte på siden af kroppen modsat den oprindelige smerte kan også signalere progression af sygdom eller udvikling af spejl smerte.
