Diskussion
Post-traumatisk myositis ossificans er udbredelsen af knogle og brusk i en muskel efter dannelsen af en intramuskulær hæmatom. Det er mere almindeligt i det sportslige samfund som en komplikation af muskelkontusioner og stammer af enten et større traume eller gentagen skade.1,5,11 Muskel stammer og blodudtrædninger tegner sig for over 90% af alle skader i sport, og af disse er cirka 9% til 20% er kompliceret af MO.,3,5,17 det præsenterede tilfælde var typisk, idet det normalt findes ved siden af diafysen af rørformede knogler, oftest i det forreste lår og også ofte findes i den forreste tredjedel af armen, der involverer brachialis.3,7
diagnose kan opnås fra den kliniske historie, fysisk undersøgelse, radiografisk billeddannelse og mindre almindeligt ved diagnostisk ultralyd eller magnetisk resonansafbildning (MRI).3,18 symptomerne på smerte, ømhed, erytem, hævelse af blødt væv og periartikulær stivhed overlapper hinanden mellem muskelstammer/kontusioner og MO., Imidlertid bliver MO klinisk mistænkt, efter at skaden ikke reagerer på 10-14 hviledage.12 som i det præsenterede tilfælde forårsager MO intensiveret smerte med progressivt tab af ROM og en smertefuld, håndgribelig masse i ugerne efter traumer.1,12 sportsaktiviteter samt aktiviteter i dagligdagen er svækket af de reducerede ROM og blødt væv kontrakturer.1,4,12 radiografiske tegn på ektopisk knogle udvikler sig normalt cirka 3-5 uger efter skaden.,5,13,18 de radiografiske tegn på MO i de tidlige stadier viser en fin, lacy radiopacity, der senere forekommer uklar inden for en veldefineret masse (figur 2).6,17 MRI ‘ er vil demonstrere veldefinerede margener og mangel på invasion af blødt væv, hvilket hjælper med at differentiere det fra sarkomatøse læsioner (Figur 1).6,17,19,20
patogenesen og primære etiologiske faktorer for knogledannelse forbliver uklare.1,12 efter at en muskel er knust eller revet, vævene i midten af det traumatiserede område flydende eller danner plader af ikke-specifikke celler., Det har været en hypotese, at den ektopiske knogle og brusk er fra den differentiering af osteoblaster fra disse hurtigt prolifererende mesenchymal celler under anoxiske forhold.7,14,21 Betændelse forårsaget af skader, med varme, hævelse og ømhed, rekrutterer en tilstrømning af inflammatoriske celler og makrofager i nekrotisk væv, der frigiver osteogenic knogle mæglere, som fremmer dannelsen af heterotopic knogle.,1,3,7,21
i løbet af de første 2 til 4 uger er osteoiddannelse minimal, og en biopsi kan føre til en fejlagtig diagnose af neoplasi, hvis traumens historie ikke afsløres.7,12 vævet i periferien er det mest hurtige til at reparere, organisere og mineralisere i modent væv, hvor læsionen gradvist bliver mindre differentieret mod midten. Differentiering af vævene fortsætter gennem anden og tredje måned, hvilket fører til den karakteristiske MOONEINDDELING af MO.,6,7 zoneinddeling hjælper med at skelne MO fra osteosarkomer, hvor sidstnævnte er den mindst differentierede i periferien og mest differentierede i centrum.6,7,11 MO har en tendens til at krympe, da den modnes over en seks måneders periode.12 kirurgi er forbeholdt indtil cirka 12-14 måneder efter skade, når læsionen bliver stabil og periosteum er dannet. Kirurgi er kontraindiceret for umodne læsioner på grund af de høje tilbagefaldshastigheder.5 muskelfunktion typisk ikke komme sig med eller uden kirurgi, men muskelkonturer typisk vende tilbage til normal.,
litteraturen for effektiviteten af typiske terapeutiske tilgange til MO, såsom strækning, styrkelse og proprioceptiv omskoling, er sparsom.3 akut pleje af en alvorligt skadet muskel i de første to uger sigter mod at reducere lokal betændelse, som antages at reducere risikoen for at udvikle MO. Dette omfatter typisk immobilisering af musklerne i svag spænding med kompression, sammen med is og elevation for at begrænse den intramuskulære blødning.,1,5,22 i løbet af de første 15 dage efter traumer er læsionerne sårbare over for yderligere traumer, og derfor bør overdreven aktivitet, kraftig strækning og massage undgås for at begrænse blødningen.5,11 ikke-steroide antiinflammatorier er også inkorporeret og har vist sig at reducere begyndelsen af MO efter hofteartroplastik, men er ikke undersøgt ved posttraumatiske kontusioner.12 hvis MO udvikler sig på trods af den bedste indsats for forebyggelse, bliver den graderede restaurering af fleksibilitet og styrke med minimal smerte målet om rehabilitering.,3
ekstrakorporeal chokbølgebehandling (es .t) er en sekvens af høj intensitet soniske pulser med kort varighed (10 ms).23,24 es .t blev oprindeligt brugt til fragmentering af urinsten og andre typer kropsberegninger og er siden blevet udvidet i dens anvendelse og vist sig at være effektiv til forkalkning af sener og pseudoartroser.3,5,25,26 es .t, når den påføres et væv, frembringer en mekanisk virkning gennem en kavitationseffekt, der kan inducere biologisk virkning gennem mikrodisruption af avaskulære væv., Dette fører til undertrykkende virkninger på lokale nociceptorer såvel som stimulering og reaktivering af vævsreparation gennem neovaskulær angiogenese, frigivelse af lokale vækstfaktorer og antiinflammatoriske mediatorer, såsom nitrogeno .id, og rekruttering af lokale stamceller til reparationsprocessen.23,26–30 Det menes, at den smertestillende evne til ESWT kan skyldes en form for hyperstimulation analgesia8,31,32, der opstår, når en moderat til intens sensoriske input, der anvendes til stedet af største ubehag i en kronisk smerte patient., Aflastningen kan vare i dage, uger, måneder eller nogle gange permanent.31-33
overvejelse af brugen af ES .t til behandling af MO til denne særlige patient kom fra en case-serie af Buselli et al., som viste en vellykket behandling af 21 ud af 24 MO-atleter behandlet med e .st.1 en betydelig del af patienterne i denne undersøgelse lignede den patient, der blev præsenteret her., Tolv af de 24 patienter med MO i Buselli ‘ s undersøgelse var resultatet af de kvæstelser quadriceps, var relativt unge atleter (gennemsnitlig alder af 25 år), og blev også behandlet inden for tolv uger efter det oprindelige traume.
i Busellis undersøgelse blev es .t administreret hver anden uge til i alt tre behandlinger. Anvendelsen af ESWT var i overensstemmelse med den Internationale selskab for Medicinsk Chok Bølger Terapi, hvor 100 impulser, som blev anvendt ved medium effekt (1.3 og 2.3 bar), inden patientens tolerance, at hver kvadratcentimeter af forbening.,24 i det tilfælde, der blev præsenteret her, på grund af nyheden af behandlingen, var den første session af ES .t begrænset til 500 impulser ved en lav medium intensitet (1, 5 bar) for at måle patientens toleranceniveau. Bemærk, selv ved den reducerede intensitet, rapporterede patienten en bemærkelsesværdig smertestillende effekt 24 timer efter behandlingen og en forbedring af knæets ROM. Fysisk undersøgelse bekræftede også en reduktion i hævelse og ømhed i vastus lateralis-muskelen. Det er muligt, at de blide stræknings-og styrkeøvelser også bidrog til forbedring af hans symptomer., Men ESWT var mistænkt for at have bidraget til de fleste af smertestillende på grund af den dramatiske reduktion i smerter og forbedring af ROM, inden for 48 timer af den første ESWT ansøgning. Patienten havde en mere intens es .t-behandling (2500 hits, 3, 0 bar) to dage efter den første og den sidste syv dage senere. Efter den sidste behandling var der fuld restaurering af knæbøjning og signifikant reduktion i hævelse og ømhed over læsionen og ingen smerter i ro.,
De patienter, der i Buselli ‘ s undersøgelse gennemgik også en meget mere intens regime af fysisk terapi (6 gange om ugen i seks uger, 80 minutter per session), der består af stretching, proprioceptive øvelser, manuel og mekanisk aktiv og passiv mobiliseringer. Efter seks ugers behandling var over 90% af disse patienter i stand til at vende tilbage til konkurrencedygtige sportsaktiviteter efter et gennemsnit på 11 uger (24 ma.., 8 min.) og fuld tilbagevenden til aktiviteter efter i gennemsnit 14 uger (28 ma.., 10 min.)., I det tilfælde, der præsenteres her, kontrasterede den to ugers tidslinje og overvejende uovervåget, hjemmebaseret rehabiliteringsprogram med de daglige fysioterapisessioner, der blev foreslået i Busellis undersøgelse. Vores Terapi bestod af uovervåget aktiv og passiv strækning og et gradueret træningsprogram med grundlæggende bevægelser, fra ikke-vægtbærende til vægtbærende, med instruktionerne om, at det alle skulle afsluttes smertefri., Patienten fik lov til at vende tilbage til sportsspecifik træning, efter at han var i stand til at demonstrere lige ROM af de sårede og ubeskadigede knæ, samt smertefri brug af den skadede muskel under funktionel test.5 i dette tilfælde var patienten i stand til at vende tilbage til sportstræning tretten uger efter skade (to uger efter den endelige es .t-ansøgning).
Der er ikke rapporteret alvorlige bivirkninger ved brug af ES .t på MO. Proceduren kan dog være smertefuld og forårsage smerter over behandlingsområdet bagefter i 24 Til 48 timer., Andre kendte bivirkninger omfatter mindre hud blå mærker, rødme og kortvarig hævelse.1,25,34 i dette tilfælde var den første behandling ret følsom selv ved de lavere trykindstillinger. Efterfølgende behandlinger var kun moderat smertefulde. Patienten rapporterede tolv timers ømhed efter den første behandling med kun mildt, kortvarigt ubehag efter de to sidste applikationer.
Mo-patienterne i Busellis undersøgelse demonstrerede ikke en reduktion i størrelsen af ossifikationen på trods af forbedringen i ROM og styrke efter behandling med ES .t.,1 Dette kan skyldes, at ossifikationen i MO har en tendens til at være velorganiseret, hvilket er i overensstemmelse med konstateringen af, at es .t ikke forårsager brud i kortikal knogle.35 Der var ingen opfølgende røntgenbilleder tilgængelige for patienten, der blev præsenteret i denne undersøgelse, men en fast masse var stadig håndgribelig i hans laterale lår ved det sidste besøg. Derfor er en reduktion i størrelsen på ossifikationsområdet muligvis ikke nødvendig for, at patienter kan genvinde deres funktionelle ROM, styrke og opleve en reduktion i smerter.,
det skal bemærkes, at beviset for effektiviteten af ES .t på MO er begrænset til beskrivende case-rapporter og ikke er valideret i kontrollerede forsøg. Et kontrolleret forsøg kan hjælpe med at afgrænse es .t ‘ s relative bidrag til smertelindring og handicap i forhold til de traditionelle træningsprotokoller, der ofte bruges. Bemærk, at alle patienterne i disse tilfælde rapporter var mandlige, elite eller sub-elite atleter og mellem 18 og 54 år (middelalder på 25 år), hvilket begrænser generaliserbarheden til andre patientpopulationer, der er tilbøjelige til MO, såsom dem, der får hofteartroplastik., Mere forskning er også nødvendig for at fastlægge tidslinjer for behandlingens begyndelse, antallet af behandlinger, der er nødvendige, og for at bekræfte modalitetens sikkerhed.
