Overvåges anæstesi og sygepleje (MAC) er blevet beskrevet som en specifik anæstesi service til diagnostiske eller terapeutiske procedurer, som udføres under lokalbedøvelse sammen med sedation og analgesi, titreret til et niveau, der bevarer spontan vejrtrækning og luftvejs reflekser, ifølge de seneste American Society of Anesthesiologists (ASA) opdatering i 2008. MAC alene eller med lokalbedøvelse tegner sig for en relativt høj procentdel af anæstesitjenester landsdækkende., MAC består i det væsentlige af tre grundlæggende komponenter: en sikker bevidst sedation, foranstaltninger til at dæmpe patientens angst og effektiv smertekontrol. Denne service (MAC) resulterer i mindre fysiologisk forstyrrelse og en hurtigere bedring end generel anæstesi. MAC er velegnet til dagpleje procedurer, da det hjælper med hurtig sporing. I øjeblikket er MAC det første valg i 10-30% af alle kirurgiske procedurer.
en udbyder af MAC skal være kvalificeret og dygtig til at redde en luftvej eller konvertere til generel anæstesi, hvis situationen kræver det. Derfor er MAC i det væsentlige en anæstesiolog ledet service.,
plejestandarden er i det væsentlige den samme som for generel eller regional anæstesi og inkluderer en ordentlig prææstetisk checkup, standard intraoperativ overvågning og rutinemæssig postoperativ pleje. Der er en åbenbar forskel mellem MAC og moderat sedation. MAC inkluderer support af vitale funktioner, Styring af mulige intraoperative problemer og levering af psykologisk støtte., Overvågning består af kontinuerlig kommunikation med patienten, observation af parametre som iltning, ventilation, cirkulation, temperatur samt årvågenhed for lokalbedøvelsestoksicitet. Capnography er en væsentlig overvågning komponent i MAC til at detektere apnø hurtigst muligt.
Sedation er et kontinuum, der spænder fra minimal (anxiolysis), moderat (også kaldet bevidst sedation, hvor patienten fortsat er i søvn, men er let arousable), til dyb sedation (hvor patienten kan vækkes kun af smertefulde stimuli)., Vurdering af dybden af sedation er af stor betydning, da det hjælper med at titrere lægemiddeladministration for at forhindre bevidsthed eller overdreven bedøvelsesdybde og derved fremmer patientsikkerhed og tidlig bedring. Bispectral indekset (BIS) er effektivt til at måle dybden af bevidsthed under MAC. Forekomsten af apnø under MAC er høj, og forekomsten stiger, når BIS falder., Der er en dårlig sammenhæng mellem BIS-værdi og observations sedationsskala scoringer for forskellige beroligende stoffer, hvilket understreger brugen af både BIS og beroligende skalaer til evaluering af patientens respons på sedation.
et ideelt beroligende middel skal være konsekvent effektivt til at have hurtig indtræden, let titrering, høj clearance og minimale bivirkninger; især mangel på hjerte-kar-og respirationsdepression., På grund af mangel på en ideel agent, sedation teknikker til MAC ofte benytter en kombination af agenter til at give analgesi, hukommelsestab, og hypnose med fuldstændig og hurtig helbredelse, der passer til en bestemt operative procedure med et minimum af bivirkninger som postoperativ kvalme og opkastning (PONV), forlænget sedation, og cardiorespiratory depression.
Operationstid, klinisk tilstand, patientens alder og behovet for at konvertere til generel eller regional anæstesi; hjælp til at vejlede mod valg af passende sedationsteknik., Færre beroligende medikamenter kræves i den geriatriske befolkning, da chancerne for desaturering og hjerte-kar-ustabilitet er mere. Bortset fra distributions-og eliminationshalveringstiden skal faktorer som kontekstfølsom halvtid, effekt-site-ækvilibrering og potentiale for interaktion med andre lægemidler tages i betragtning, når man vælger lægemidlet. Målretning af effekten-stedkoncentration snarere end blodkoncentration giver hurtigere indtræden og bedre forudsigelighed af lægemiddelvirkning., Lægemiddeltitraterbarhed kan opnås ved brug af en lang række lægemiddelleveringsteknikker, herunder intermitterende boluser, målstyret infusion, infusion med variabel hastighed og patientstyret sedation (PCS). Den patientholdte sedation (PMS) viser sig at være mere effektiv end pc ‘ er med hensyn til patienttilfredshed og minimering af bivirkning.
lavdosis ketamin giver svag sedation, men fremragende analgesi. Det har en positiv effekt på hæmodynamisk stabilitet og kan modvirke den propofol-inducerede respirationsdepression. Emergence delirium er normalt ikke rapporteret ved lavere doser., Det medfører en højere forekomst af PONV, og forskydningen forlænges med højere dosering. Kombination af mida .olam eller propofol med ketamin reducerer PONV, men øger respiratoriske bivirkninger. En undersøgelse identificerede bivirkninger hos 17% af pædiatriske patienter, der fik proceduremæssig sedation. Heldigvis er de fleste af bivirkningerne selvbegrænsende eller let kontrollerede, hvilket indikerer et rimeligt sikkerhedsniveau. Propofol har en kort kontekstfølsom halvtid, selv efter langvarige infusioner, og frembringer således klar headed recovery., Desuden reducerer propofol risikoen for PONV, men det producerer ikke pålideligt amnesi i lavere doser. Mida .olam har en kort elimination halvtid og giver tilstrækkelig amnesi. Det forårsager dog langvarig psykomotorisk svækkelse, når den bruges alene. Mida .olam-opioid-kombinationen viser synergisme ikke kun ved at tilvejebringe hypnose, men også for at producere svær respiration såvel som hjertedepression. En undersøgelse, der evaluerer de respiratoriske virkninger af mida .olam (0, 05 mg/kg) og fentanyl (2.,0 µg / kg) hos frivillige fandt, at denne kombination frembringer en potent lægemiddelinteraktion, der placerer patienter i høj risiko for hypo .æmi og apnø. I et nyligt Cochrane review, der involverer 510 patienter sendt til endoskopisk retrograd cholangiopancreatogram (ERCP) procedure, en sammenligning mellem propofol og opioid midazolam kombination var gennemgået. Gendannelsen af patienter, der blev administreret propofol, var bedre og hurtigere. Sikkerhedsprofilen var den samme i en af teknikkerne., En systematisk gennemgang om sikkerheden og effektiviteten af forskellige former for smertestillende og beroligende midler, der anvendes for fraktur reduktion i den pædiatriske befolkning viste, at ketamin-midazolam kombination er mere effektiv med mindre bivirkninger end midazolam-fentanyl eller propofol-fentanyl kombination.
de .medetomidin, en ny alfa-2 adrenerg receptoragonist, giver tilstrækkelig sedation og analgesi med minimal respirationsdepression. Det virker primært på søvnvejen og hæmmer ikke aktiviteten af de ore .inerge neuroner, som er grundlaget for dets ophidselige sedation.,11] Desuden har sympatolytisk handling, som ikke kun nedsætter stress respons på kirurgi, men også overspænding i puls og blodtryk. De hypnotiske beroligende virkninger af de .medetomidin kan let vendes med alfa-2 adrenerge receptorantagonist atipame .ol, som kan bidrage til at producere en titrerbar form for sedation.Parikh da og kolleger studerede virkningen af det nyere lægemiddel de .medetomidin mod den traditionelle mida .olam-fentanyl-kombination for at give tilstrækkelig sedation og analgesi ved tympanoplastikoperation under MAC., De fandt en højere patient-og kirurgtilfredshed med de .medetomidin, hvilket indikerer en kvalitativt bedre sedationsprofil, men der var signifikant fald i hjerterytme og blodtryk, der berettiger nøje overvågning. Gendannelsesmønsteret for begge lægemidler blev ikke observeret i denne undersøgelse. De .medetomidin viste ingen signifikant fordel i forhold til mida .olam-fentany med hensyn til respirationsdepression, der var ingen forekomst af bradypnø i nogen af grupperne.,
En multicentric forsøg på 321 patienter, der gennemgår en bred vifte af kirurgiske eller diagnostiske procedurer under MAC afsløret, at dexmedetomidin giver større patienttilfredshed, mindre opioid krav, og mindre respiratorisk depression end placebo redning med midazolam og fentanyl. De .medetomidin blev tolereret godt over forskellige aldersgrupper, og hypotension og bradykardi forårsaget af infusionen var let at håndtere. De .medetomidin med fentanyl er blevet anvendt sikkert og effektivt til sedation og analgesi under ekstrakorporeal shockwaveave lithotripsy., Således på trods af højere omkostninger, dexmedetomidin ser ud til at være et attraktivt alternativ og effektiv erstatning af opioider, primært på grund af sin egenskab af arousable sedation med analgetiske besparende effekt, bevarelse af bedre luftvejene reflekser, og ventilations-drev. Der er yderligere omfang af forskning for at evaluere det minimale nødvendige dosisbehov i forskellige aldersgrupper, køn, og racer.
i modsætning til den populære tro kan intravenøse sedativer faktisk øge smerteopfattelsen under proceduremæssig sedation. Fr .lich MA et al.,, konkluderede, at smerteopfattelsen under proceduremæssig sedation ikke kun afhænger af den indgivne type beroligende middel, men også patientens køn og race. Denne viden kan faktisk hjælpe os med at give analgesi og sedation for at lette medicinske procedurer.
Der er en voksende opmærksomhed på verdensplan om sundhedsreformer og tildeling af begrænsede sundhedsressourcer i alle aspekter af medicinsk praksis. MAC er ingen undtagelse fra det. Alle bestræbelser gøres for at opretholde paritet mellem kvalitet, effektivitet og overkommelige priser., De stadigt stigende omkostninger til MAC er også et problem, der giver anledning til bekymring, og vi bør afveje de påløbne fordele i forhold til de øgede omkostninger. Måske er vi nødt til at prioritere de patienter, der er de rigtige kandidater til MAC. Indtil nu er der mangel på omfattende beviser for at foreslå en bestemt teknik som bedst. Fremtidig forskning, der sammenligner forskellige sedationsteknikker, især i pædiatrisk og geriatrisk befolkning, kan afsløre vores svar.
