hvad enhver kliniker skal vide
trombocytopeni, defineret som et blodpladetælling mindre end 150.109 / L, er andet kun for anæmi som den mest almindelige hæmatologiske abnormitet,der opstår under graviditet, forekommer hos 7% til 10% af graviditeterne. Blodpladetællinger mindre end 100 .109 / l observeres kun hos 1% af gravide kvinder, hvilket er definitionen vedtaget af en International arbejdsgruppe, der blev offentliggjort i Blood i 2010.,
Ved normal graviditet er trombocyttallet cirka 10% lavere end i den ikke-gravide tilstand og falder, når drægtigheden skrider frem. På trods af dette vil de fleste kvinder stadig have blodplader inden for det normale niveau. I de fleste tilfælde af trombocytopeni under graviditet er trombocytopeni mild og ikke forbundet med betydelig morbiditet for moderen eller fosteret eller nyfødte.,
lejlighedsvis kan trombocytopeni være en del af en alvorlig medicinsk lidelse med betydelig sygelighed for mor og foster, og udfordringen for klinikere er at bestemme det risikoniveau, det udgør for moderen og fosteret.
Diagnose og differentialdiagnose
Graviditet-relaterede versus nonpregnancy-relaterede
Årsager til trombocytopeni kan være specifikke komplikationer i graviditeten, være forbundet med en øget hyppighed under graviditet, eller har nogen relation til graviditet.,
Graviditetsspecifikke komplikationer
svangerskabs trombocytopeni, også kendt som tilfældig trombocytopeni af graviditet, er den hyppigste årsag til trombocytopeni under graviditet, der forekommer i cirka 75% af tilfældene. Det er en diagnose af udelukkelse, ingen bekræftende test er tilgængelige. Det forårsager generelt mild trombocytopeni, hvor de fleste tilfælde har blodpladetællinger på 130 til 150 109 109 / L. De fleste eksperter anser denne diagnose usandsynlig, hvis blodpladetallet falder til under 70 L. 109/L.,
det forekommer i midten af andet trimester og tredje trimester og er ikke forbundet med moderblødning. Under graviditet, er det ikke muligt at skelne mellem den mere alvorlige form for gestational trombocytopeni og primær immun trombocytopeni (ITP), som begge er diagnoser af udstødelse., For trombocytopeni at være i overensstemmelse med gestationsalder trombocytopeni, bør kvinder har ingen tidligere trombocytopeni (undtagen under en tidligere graviditet), den trombocytopeni bør spontant (som regel kort tid efter levering) inden for 1 til 2 måneder i alle tilfælde, og fosteret/neonatal bør ikke blive påvirket af trombocytopeni.
præeklampsi er den næst hyppigste årsag til trombocytopeni, der udvikler sig i slutningen af anden og tredje trimester og tegner sig for 21% af tilfældene med trombocytopeni ved levering., Trombocytopeni kan være den eneste indledende manifestation af præeklampsi. Trombocyttal på mindre end 50 109 109 / L er sjældne i præeklampsi, forekommer i mindre end 5% af tilfældene. Intravaskulær hæmolyse og forhøjet LDH og transaminaser er mindre alvorlige end set ved HELLP syndrom.
HELLP syndrom er karakteriseret ved hæmolyse (unormal perifert blod film, LDH >600 U/L bilirubin >1.,2 mg/dL), forhøjede leveren .ymer (aspartataminotransferase >70 U/L) og lave blodplader (<100.109 / L). HELLP forekommer i 10% til 20% af tilfælde af alvorlig præeklampsi. En, to eller tre komponenter af sygdommen er blevet beskrevet som en delvis form for alvorlig præeklampsi. Risikoen for svær sygelighed korrelerer generelt med stadig mere alvorlig trombocytopeni. Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) komplicerer op til 80% af de alvorlige tilfælde.,
akut fedtlever af graviditet (AFLP) er en lidelse, der ses hos 1 ud af 7000 til 20.000 graviditeter med en 15% mødredødelighed. Det har en betydelig klinisk og biokemisk overlapning med præeklampsi og HELLP. Laboratoriefund inkluderer normokrom normocytisk anæmi uden eller mildt bevis for mikroangiopatisk hæmolyse og lave blodplader, som lejlighedsvis kan være mindre end 20 .109/L. forhøjede niveauer af transaminaser er en konstant funktion. Lav protrombintid, fibrinogen og antithrombinniveauer ses sammen med forhøjede bilirubinniveauer (normalt >5 mg/dL).,
Pregnancy-associated forhold
Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) er en livstruende tilstand karakteriseret ved microangiopathic hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, feber, neurologiske abnormiteter, og renal dysfunktion. Det opstår på grund af en mangel på V .f-spaltningsprotein ADAMTS13. TTP er mere almindelig hos kvinder (3: 2) og forekommer hos 1 ud af 25.000 graviditeter. Det er ikke specifikt for graviditet, men findes med øget hyppighed i forbindelse med graviditet i 5% til 25% af tilfældene., Laboratoriefund afslører mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi, negativ direkte antiglobulintest og normale koagulationstest (protrombintid, aktiveret partiel thromboplastintid (APTT), fibrinogen og D-dimerer). Nedsat nyrefunktion er normalt mild.
hæmolytisk uremisk syndrom (HUS) er en mikroangiopati svarende til TTP, men med overvejende nyreinddragelse. Et nyttigt klinisk træk ved at skelne atypisk HUS fra TTP er tidspunktet for indtræden; de fleste tilfælde af HUS forekommer et antal uger efter fødslen. Komplementabnormiteter er til stede i 90% af tilfældene med graviditetsrelateret sygdom.,
dissemineret intravaskulær koagulation, der præsenteres under graviditet, har ofte en dramatisk klinisk begyndelse på grund af de underliggende årsagsmæssige obstetriske begivenheder. Placentaabruption, fostervandsemboli og livmoderbrud fører alle til dyb aktivering af koagulationssystemet og alvorligt forbrug af koagulationsfaktorer. Maternal sepsis og tilbageholdt føtalvæv kan føre til DIC på en mere lumsk måde, hvor trombocytopeni er den præsenterende funktion.,
ikke-Graviditetsforbundet
primær immun trombocytopeni (ITP) findes hos cirka 3% af kvinder, der er trombocytopenisk under graviditet, med en forekomst på 1 ud af 1000 til 10.000. Det er den mest almindelige årsag til et isoleret lavt blodpladetal i første og anden trimester. Uden en prægraviditet blodpladetal eller en historie med ITP, differentiering fra svangerskabs trombocytopeni kan være umulig under graviditet, da de begge er diagnoser af udelukkelse.,
systemisk lupus erythematosus (SLE) eller antiphospholipid-antistofsyndromet kan forårsage trombocytopeni, som normalt er mindre alvorlig end den, der er forbundet med ITP.
arvelige trombocytopenier kan først komme til lys under graviditeten. Type 2B Von Willebrand sygdom (VWD type 2B) er en sjælden undertype af VWD med øget affinitet til blod plader-receptor-glycoprotein 1b. Dette resulterer i spontan trombocytaggregation og hurtigere blod plader clearance, der fører til trombocytopeni., May – hegglin anomali er en autosomal dominerende blodpladeforstyrrelse præget af trombocytopeni, store blodplader og inklusionslegemer i hvide blodlegemer. Nylige undersøgelser har knyttet det til MYH9-genet.
maligne hæmatologiske lidelser er en meget sjælden årsag til trombocytopeni under graviditet og inkluderer metastatisk infiltrativ knoglesygdom og knoglemarvssyndromer, såsom myelodysplasi.
virusinfektion
alvorlig folat-eller B12-mangel kan forårsage lave blodpladetællinger, normalt ledsaget af et lavt antal røde og hvide blodlegemer., Den hyppige anvendelse af perikonceptuel folsyre har signifikant reduceret forekomsten af dette som en årsag til trombocytopeni under graviditeten.
lægemidler bruges mindre hyppigt under graviditet end uden for graviditeten, men bør betragtes som en mulig årsag til trombocytopeni. Ufraktioneret heparin kan forårsage heparininduceret trombocytopeni (HIT).virusinfektioner er en almindelig midlertidig årsag til trombocytopeni under graviditet. Cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, HIV, hepatitis B og C kan alle forårsage trombocytopeni.,
Diagnostiske indfaldsvinkel
En gravid kvinde med en ny præsentation af trombocytopeni bør have en komplet diagnostisk evaluering, herunder historie, fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelser til at forsøge at identificere de sandsynlige årsag, at indsnævre årsagen er baseret på de mulige forskelle, der er beskrevet ovenfor.
historien skal konstatere tilstedeværelsen af en prægraviditet lavt antal blodplader, hvis det er kendt, eventuelle foreskrevne eller over-the-counter medicin, og om der er en personlig eller familiehistorie med blødningsforstyrrelser eller autoimmune fænomener.,
den vigtigste indledende laboratorievurdering i alle svangerskabsalder er et perifert blodudstrygning for at bekræfte, at lavt blodpladetal er ægte og for at udelukke mikroangiopati. Herefter er niveauet af trombocytopeni, hvor der skal udføres yderligere test, et spørgsmål om debat, hvor mange bruger et niveau på mindre end 100.109/L som et afskæringspunkt, under hvilket yderligere undersøgelser skal udføres.
Screening for koagulationsabnormaliteter (protrombintid, antithrombin, fibrinogen, APTT, D-dimerer) skal udføres, idet man er opmærksom på, at APTT forkorter under graviditet., Leverfunktionstest abnormiteter (bilirubin, albumin, total protein, transferaser, og alkalisk fosfatase) og screening for infektiøse årsager anbefales, og antifosfolipid antistoffer, lupus antikoagulans, og serologi for SLE er også anbefales. Thyreoideadysfunktion ses ofte i forbindelse med graviditet og med ITP og bør udføres rutinemæssigt. En direkte antiglobulin-test er påkrævet for at udelukke autoimmun hæmolyse.,
Hvis der er en familie historie af blødning eller trombocytopeni, laboratorieundersøgelse for type 2B VWD skal udføres, og indgår i VWF aktivitet, ristocetin-induceret trombocytaggregation, og multimeric analyse af VWF.
knoglemarvsundersøgelse er sjældent indikeret under graviditet, og mistanke om malignitet er en af dens få indikationer. Det er ikke nødvendigt for diagnosen ITP. Som hos den ikke-gravide patient har antiplatelet antistoffer ingen værdi i diagnosen ITP under graviditet.,
ITP
leukocyttal af:
>30 x 109/L – ingen behandling, der kræves i 1. og 2. trimester
>50 x 109/L – procedurer sikker
>80 x 109/L – regional anæstesi muligt
I almindelighed, hos kvinder med blodplade tæller mere end 100 x 109/L, månedlig overvågning er hensigtsmæssigt i første og andet trimester., Overvågningen bør blive mere hyppige drægtighed fremskridt, hvis blodplader falder til under 80 til 100 x 109/L, eller hvis der er en udvikling af uforklarlig blødning eller omfattende blå mærker, høring med hæmatologi kolleger anbefales.
formålet med antenatal håndtering af ITP under graviditet er at opnå og opretholde et sikkert snarere end et normalt blodpladetal for at minimere risikoen for blødningskomplikationer., Ekspertudtalelse og retrospektive undersøgelser tyder på, at i første og anden trimester af graviditeten behøver asymptomatiske patienter med blodpladetællinger mindre end30.109/l ikke behandling. Hvis patienten er symptomatisk, hvis blodpladerne er mindre end 30.109/L, eller hvis en procedure er nødvendig, er behandling nødvendig. Tællinger på mere end50 109 109 / L er normalt tilstrækkelige til procedurer.,
Behandling
-
Første linje — IVIg/kortikosteroider
-
Andre valg — Anti-D, azathioprin, høj-dosis methylprednisolon; splenektomi; cyclosporin; rituximab
-
Kontra-indiceret — danazol; vinca alkaloider; cyclophosphamid
First-line behandling svarer til, at en nonpregnant patient, intravenøs gammaglobulin (IVIg), og orale kortikosteroider. Ved at starte med en lavere dosis end uden for graviditeten og tilpasse sig den mindste dosis, der opnår det krævede niveau afhængigt af drægtighed, reducerer risikoen., Anti – D er blevet brugt til Rh (d) positive patienter, men anbefales ikke som et førstelinjemiddel på grund af risici for akut hæmolyse og neonatal risiko for gulsot, anæmi og direkte antiglobinpositivitet.
hvis en patient er refraktær over for førstelinjebehandlinger, skal balancen mellem risiko mellem blødning og potentielle toksiske virkninger af behandlingen overvejes. Splenektomi udføres bedst ved udgangen af andet trimester, da risici for fosteret og tekniske vanskeligheder på grund af livmoderstørrelse er mindre efter 20 ugerbesvær. Risikoen for neonatal trombocytopeni ændres ikke ved en splenektomi., Der er begrænsede data om brugen af Ritu .imab under graviditet. Det er kendt at krydse placenta og kan forårsage en forsinkelse i neonatal B-celle modning. Data fra brug til nyretransplantationspatienter har vist ringe toksicitet forbundet med brugen af både A .athioprin og cyclosporin under graviditet.
Perinatal behandling
generelle foranstaltninger inkluderer undgåelse af ikke-steroide medicin. Imidlertid kan antenatal brug af aspirin tillades, hvis indikationen er passende, og blodpladetallet ikke er for lavt., Cutoff-niveauet skal individualiseres baseret på individets indikation og blodpladetælling. Intermuskulære injektioner kan overvejes afhængigt af blodpladetælling og bør undgås, hvis mindre end 50.109/L. Der bør søges en bedøvelsesmiddelkonsulent prenatalt for at diskutere leveringsmuligheder. De fleste anæstesilæger ville overveje en epidural med blodpladetællinger på 80.109/L eller mere i fravær af andre risikofaktorer eller tilstande forbundet med blodpladefunktionsforstyrrelser.,
ITP er ikke en indikation for kejsersnit, og leveringsmåden bør baseres på obstetriske overvejelser. For sikkert at fortsætte med vaginal fødsel anbefales et blodpladetal på mindst 50.109/L. Procedurer, der øger hæmoragisk risiko for fosteret (f., vakuum, pincet, og føtal hovedbund prøveudtagning/elektroder) bør undgås. Bestemmelse af føtal blodpladetælling ved cordocentese er forbundet med en potentiel hæmoragisk risiko for fosteret, og føtal blodpladetallet kan være unøjagtigt., Risikoen for komplikationer er 1% til 2%, hvilket svarer til risikoen for intrakraniel blødning. Derfor anbefales måling af prenatal føtal blodplader ikke under denne omstændighed.
Præeklampsi, HELLP, og AFLP
Grundlaget for forvaltning af trombocytopeni i præeklampsi/HELLP og AFLP er levering af fosteret. Reversering af koagulopati gennem transfusion af røde blodlegemer, kryopræcipitat, plasma og blodplader kan være påkrævet før levering. Den sikre tærskel for blodplader til levering ved kejsersnit er 50 50 109 / L., Bortset fra levering er de andre hovedaspekter ved håndtering forebyggelse af anfald med magnesiumsulfat og behandling af hypertension, men yderligere diskussion af dette er uden for rammerne af dette. Intensiv postpartum overvågning er vigtig hos kvinder med HELLP, da laboratorieabnormiteter ofte forværres 24 Til 48 timer efter levering. Trombocyttallet skal begynde at stige ved den fjerde postpartumdag., En Cochrane meta-analyse viste, at blodplade tæller steg væsentligt mere hos patienter, der modtager høje doser af steroider til behandling af HELLP, men uden en gavnlig effekt på maternel eller føtal morbiditet eller mortalitet.AFLP opløses normalt efter fødslen, hvor de fleste patienter forbedres på dag 2 til 3. Men hvis igangværende leverdysfunktion, koagulopati og neurologisk svækkelse fortsætter, kan understøttende behandling i en intensiv behandling være nødvendig i mere end 1 uge., I alvorlige tilfælde skal kontakt med den regionale leverenhed finde sted, da transplantation kan være påkrævet i refraktære tilfælde.
plasmaudveksling er blevet anvendt til behandling af svær HELLP/AFLP, især når det er svært at skelne det fra TTP / HUS.
TTP/HUS
den indledende behandling af TTP / HUS under graviditet adskiller sig ikke fra den ikke-gravide patient. Levering forårsager normalt ikke opløsning af TTP, selvom det muligvis skal overvejes, hvis der er co-eksisterende præeklampsi., Tidlig diagnose af TTP / HUS er vigtig for at indlede behandling så hurtigt som muligt, da de fleste dødelige hændelser forekommer inden for 24 timer fra præsentationen. Plasmaudveksling er førstelinjebehandlingen, og regelmæssig plasmaudveksling kan muliggøre, at graviditeten fortsætter med succes. Den optimale frekvens af plasmaudveksling under graviditet er ukendt. Seriel føtal overvågning med en livmoderarterie Doppler bør indføres for at vurdere føtal vækst og placental blodgennemstrømning., Ved erhvervet TTP skal profylaktisk plasmaudveksling udføres, hvis ADAMTS13level er <10%, eller blodudstrygningen viser tegn på hæmolyse.
komplikationer
maternelle risici
maternelle risici ved steroidbehandling for ITP inkluderer svangerskabsdiabetes, maternel hypertension, vægtøgning, osteoporose og psykose. Høje doser prednisolon har potentialet til at forårsage for tidlig brud på membraner, binyresuppression og en lille stigning i føtal spalte efter brug i første trimester.,
blødning er den største moderlige bekymring ved fødslen. Større obstetrisk blødning efter vaginal fødsel er usædvanlig, selv ved svær trombocytopeni. Blodplader skal være tilgængelige i standby på leveringstidspunktet, men tidspunktet for deres anvendelse er afhængig af progression af arbejdskraft og ultimativ leveringsmåde.
Fosterrisici
ITP
svangerskabs trombocytopeni og ITP kan være vanskelige at adskille indtil efter graviditet., Gestationel trombocytopeni betragtes som fuldstændig godartet for nyfødte, hvorimod ITP kan resultere i transplacental passage af antistoffer, der fører til føtal/neonatal trombocytopeni. Den største bekymring for kvinder med ITP er risikoen for neonatal trombocytopeni og interkraniel blødning. Trombocyttal på mindre end 50 109 109/L forekommer hos cirka 10% af nyfødte, hvis mødre har ITP, og trombocyttal på mindre end 20.109 / L forekommer hos 5%., Sammenhængen mellem Maternal og neonatal blodpladetælling er dårlig, men nogle undersøgelser har vist, at den relative risiko for neonatal trombocytopeni stiger med nedsat maternal blodpladetælling. Den bedste forudsigelse for et lavt blodpladetal ved fødslen er en ældre søskende med trombocytopeni ved fødslen. Maternal respons på behandling beskytter ikke automatisk nyfødte mod udvikling af trombocytopeni.
et neonatalt trombocyttal skal opnås ved fødslen, og intermuskulær injektion af K-vitamin skal udskydes, indtil trombocyttallet er kendt., Neonatale blodpladetællinger er sjældent mindre end 10.109/L. risikoen for intrakraniel blødning er op til1, 5%. De fleste neonatale hæmoragiske hændelser forekommer 24 Til 48 timer efter levering, når trombocyttallet er på sit laveste punkt. Hvis trombocyttallet er normalt, er der ikke behov for gentagne tællinger. Hos nyfødte med lave blodpladetællinger anbefales transkraniel ultralyd. Som alvorlig (<10.109/l)
HUS/ttpp
risiko for IUGR, prematuritet og fosterdød er signifikant for fosteret på grund af omfattende placental iskæmi., Tidlig plasmaudveksling kan være nyttig til at reducere denne risiko. Nogle undersøgelser har vist en levende fødselsrate på 67% med vellykket behandling.
prognose og resultat
svangerskabs trombocytopeni—opløses spontant inden for maksimalt 1 til 2 måneder i alle tilfælde. Der er risiko for gentagelse i fremtidige graviditeter.
ITP — op til en tredjedel af kvinderne kræver behandling i efterfølgende graviditeter. ITP kan forværre eller tilbagefald i efterfølgende graviditeter, men det er svært at forudsige, hvem dette vil ske.,
TTP — i arvelig TTP er risikoen for tilbagefald op til 100% i efterfølgende graviditeter. Profylaktisk plasmaudvekslingsterapi kan reducere risikoen for gentagelse markant. Med erhvervet TTP forbundet med svær ADAMTS13-mangel er risikoen for tilbagefald omkring 20%. På grund af tilstandens sjældenhed er præcise tal vanskelige at verificere.
Hvad er beviset for specifikke behandlings-og behandlingsanbefalinger
Burro .s, R, Kelton, JG. “Føtal trombocytopeni og dens relation til moderlig trombocytopeni”. N Engl J Med . vol. 329. 1993. s. 1463-6., (Et vartegn cross sectional studie af over 5.000 mor og spædbarn par, som beskriver forholdet mellem føtal trombocytopeni mødres thrombocyotpenia, der skitserer de sjældne alvorlige føtal trombocytopeni, og beskriver dens forhold til mødre med antitrombotiske alloantibodies.)
Jensen, JD, ,iemeier, SE, Henry, E, Silver, RM, Christensen, RD. “Sammenkædning af maternelle blodpladetællinger med neonatale blodpladetællinger og resultater ved hjælp af datalagre i et multihospitalt sundhedsvæsen”. Am J Perinatalol. vol. 28. 2011. s. 97-604., (En retrospektiv undersøgelse, der brugte en stor datakilde med næsten 12.000 moder-spædbarnspar til at estimere sandsynligheden for et lavt neonatalt trombocyttal med et præleveret maternelt trombocyttal. Blandt dens styrker er de store patienttal.)
Gernsheimer, TB. “Trombocytopeni under graviditet:er denne immun trombocytopeni eller…”. Hæmatologi Am Soc Hematol Educ Program. vol. 2012. 2012. s. 198-202. (En fremragende, omfattende gennemgang af undersøgelsen og håndteringen af trombocytopeni under graviditet.)
Myers, B., “Diagnose og håndtering af moderlig trombocytopeni under graviditet”. Br J Haematol. vol. 158. 2012. s. 3-15. (En anden fremragende, dokumenteret-baseret retningslinje for diagnose og håndtering af trombocytopeni under graviditet med nyttige algoritmer og tabeller.)
Provan, D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P. “International konsensus rapport om efterforskning og forvaltning af primær immun trombocytopeni”. Blod . vol. 115. 2010. s. 168-86., (En international konsensuserklæring om primær immuntrombocytopeni i den generelle befolkning med et dybtgående afsnit om graviditet.)
