Abstract
Burstfracturen in acute spinale trauma ‘ s zijn een moeilijk op te lossen probleem. Verschillende benaderingen en technieken zijn gebruikt, maar met een hoge incidentie van morbiditeit en mortaliteit, naast onbevredigende klinische en radiologische resultaten. Mini-open benaderingen onlangs naar voren gekomen en hebben aangetoond veilig en effectief te zijn in de behandeling van verschillende spinale aandoeningen., Hier melden we een geval van acute lumbale burst fractuur bij L2 behandeld door minimaal invasieve true laterale benadering posteriorly geïnstrumenteerd met percutane stedicle schroeven. De minimale disruptieve toegang in aanvulling op een stijve constructie toegestaan een lumbale corpectomie zonder de morbiditeit van standaard open benaderingen, verlaging van de operatiekosten en het versnellen van het herstel van de patiënt met succes klinische en radiologische resultaten.
1. Inleiding
de behandeling van barstfracturen bij acute ruggenmergtrauma ‘ s vormt een complex besluitvormingsproces ., Sommige overwegingen moeten worden geanalyseerd om te beslissen welke weg te gaan. Posterieure-only benaderingen worden wijd gebruikt, maar het onvermogen om de correctie van het sagittale vlak te handhaven is waargenomen . Echter, wanneer het belangrijkste doel decompressie van het wervelkanaal en stabilisatie van het segment is, moet de anterieure benadering de techniek van keuze zijn .
Deze techniek zorgt voor directe decompressie van de neurale structuren, en biedt een passende ondersteuning voor de anterieure ondersteuning en load sharing met behulp van een wervel body replacement device ., Echter, overmatig bloedverlies, schade aan de buikwand, permanente verwondingen in het middenrif, en incisional pijn zijn gerelateerd aan de voorafgaande aanpak .
onlangs is aangetoond dat mini-open benaderingen van de thoracolumbale wervelkolom veilig en effectief zijn bij de behandeling van verschillende spinale aandoeningen, waaronder wervelfracturen, met minimaal bloedverlies, spiersplitsing en pijn . Hier melden we een mini-open true laterale transpsoas benadering voor lumbale corpectomie aangevuld met percutane pedicle schroeven in de behandeling van een acute lumbale burst fractuur.
2., Case Report
HK, 55-jarige man, was betrokken bij een val van 3 meter hoogte. De patiënt klaagde over onmiddellijke rugpijn met wat bestraling gevoelloosheid en zwakte aan het rechterbeen. Hij werd aanvankelijk opgenomen in een plattelandsziekenhuis en vervolgens overgebracht naar São Paulo, SP, Brazilië, om te worden opgevolgd door onze groep.
eerste lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid bij palpatie van de rug bij het L2-spinale proces., De patiënt had anterieure strakke gevoelloosheid en zwakte in knieverlenging, met motoriek graad 4, een ASIA motor score van 98 (Normaal = 100), gevoelige score van 110 (normaal = 112) en D in de Frankel schaal. Bovendien was de patiënt bij bewustzijn en heeft hij geen extra verwondingen.
initiële anteroposterior en laterale röntgenfoto ‘ s toonden een barstfractuur aan van L2-wervels met een grotere afstand tussen de steeltjes, een verlies van 32% van de wervelhoogten en een verhoogde lokale kyfose bij 11,7°, naast een 4,4 mm retrolisthese., De transversale CT-scan toonde een intracanaal fragment dat rond 80% van het kanaalgebied vulde, naast een transversale procesbreuk aan beide kanten.
De auteurs classificeerden deze fractuur als een type c barstfractuur volgens Denis classificatie en A3 volgens ao/Magerl classificatie (Barstfractuur) (figuur 1).
de patiënt werd naar of op dag 1 na de verwonding gebracht en de laterale transpsoas-benadering (xlif) werd gekozen om de corpectomie en fusie uit te voeren vanwege de minimale verstoring van het zachte weefsel, directe visualisatie van het wervellichaam, de neurale elementen en het ruggenmergkanaal, en de mogelijkheid om op een minimale invasieve manier een uitbreidbaar wervellichaamvervangende inrichting in te brengen.
de patiënt werd in een echte laterale positie in een radiolucente tabel geplaatst en geplakt. Er is een afdruk gemaakt op de huid op basis van fluoroscopie die het breukniveau identificeerde., Vervolgens werd een incisie van 7 cm gemaakt en de retroperitoneale ruimte werd ontleed, zoals eerder beschreven .
om de psoas-spier in een veilige positie te kruisen, werd neuromonitoring verkregen met behulp van een vrije elektromyografie (EMG) met somatosensorische en motorisch opgewekte potentialen (Ssep & MEP, NeuroVision M5, NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA). Real-time neuromonitoring werd gebruikt tijdens de passage door de psoas spier, retractor expansie, en instrument implantatie., Sequentiële tube dilatatie werd gebruikt om de psoas spier af te leiden tot het koppelen van de uitbreidbare retractor (MaXcess, NuVasive, Inc.) over de schijfruimte. Aanvankelijk werden Inferieure en superieure discectomieën in de bovenste en onderste niveaus van de fractuur en coagulatie van segmentale bloedvaten uitgevoerd. De corpectomie werd vervolgens uitgevoerd binnen de door de retractor gedefinieerde ruimte op laterale projectie van de bovenste naar de onderste schijfruimte, de retropulsed fragmenten werden gemobiliseerd, en het wervelkanaal werd gedecomprimeerd met behulp van standaard instrumenten en technieken.,
vervanging van het wervellichaam werd uitgevoerd met behulp van een uitbreidbare ti-kooi met een brede voetafdruk (XCore, NuVasive, Inc.). Autotransplantaat werd gebruikt binnen en buiten de kooi van het wervel lichaam zelf. De kooi werd uitgebreid om de lokale kyfose gedeeltelijk te verminderen met behulp van de wervele eindplaten van L1 en L3 als fixatiepunten. Door de brede voetafdruk rust de kooi op de ring apophysis, wat de biomechanische Ondersteuning Verbetert., Na het sluiten van de operatiewond op een standaard manier, werd de patiënt geplaatst in ventrale decubitus en een aanvullende interne fixatie werd gedaan met behulp van posterieure percutane pedicle schroef fixatie (MIP, MDT, Inc.) een niveau boven en een onder fractuur (Figuur 2).
de totale duur van de procedure was 300 minuten, met intraoperatief bloedverlies van 350 mL. De patiënt hoefde niet op de intensive care te blijven, er was geen bloedtransfusie nodig en de totale duur van het verblijf in het ziekenhuis was slechts één dag. Staande positie en ambulatie werden ook uitgevoerd op de eerste postoperatieve dag, voor ziekenhuis ontslag.
de patiënt werd gedurende 24 maanden geëvalueerd en vertoonde verbetering in klinische en radiologische omstandigheden., De 12 maanden durende röntgenfoto ‘ s tonen verbetering in sagittale en coronale uitlijningen (Figuur 3), terwijl vaste fusie werd bereikt 24 maanden na de operatie (Figuur 4), met behoud van gunstige klinische en radiologische statussen.
3. Discussie
thoracolumbale fracturen komen zeer vaak voor in de praktijk van de wervelkolom en er zijn verschillende therapeutische opties voor de behandeling ervan ., Wanneer chirurgie nodig is, zijn de doelstellingen om het wervelkanaal en neurale elementen te decomprimeren om neurologisch herstel te vergemakkelijken, te herstellen en de hoogte van de wervelkolom te handhaven voor coronale en sagittale uitlijningen, een stijve constructie te genereren om vroege ambulatie en revalidatie mogelijk te maken, en misvorming progressie en onbalans van de wervelkolom te voorkomen neurologisch tekort, terwijl het beperken van het aantal geïnstrumenteerde segmenten gefuseerd .
de anterieure benadering van de barstfractuur is geïndiceerd voor gevallen met ernstige kanaalbeschadiging en kyfotische vervorming ., Het operatieve risico is echter relatief hoog en omvat overmatig bloedverlies, permanent diafragmafalen, buikwandletsel, longcomplicaties en langdurige incisionele pijn met hoge infectiepercentages . Mini-open anterieure benaderingen bleken een minder invasief maar nog open alternatief te zijn om toegang te krijgen tot de thoracolumbale wervelkolom, met de 3-dimensionale weergave van de structuren die de chirurgische procedure en corpectomie cage insertion faciliteert .
betreffende perioperatieve factoren, Lu et al., vond een gemiddelde operationele tijd van 445 minuten in patiënten met anterior-only corpectomy, met een gemiddelde EBL van 1506 mL. Bij toevoeging van een posterieure benadering was de gemiddelde operatieve tijd 729 minuten met een gemiddeld bloedverlies van 3154 mL. Met behulp van een laterale benadering van de wervelkolom met percutane pedicle schroef suppletie (een niveau boven en een Onder), waren we in staat om een 1-niveau corpectomie uit te voeren in 300 minuten met slechts 350 mL bloedverlies, met minimale weke delen dissectie en spiersplitsing, waardoor een verminderde duur van het ziekenhuis verblijf en een snellere terugkeer van de normale dagelijkse leven.,
een van de belangrijkste problemen bij anterieure benaderingen is het verminderen van de kyfotische fracturen, omdat lange fixatie met behulp van steelschroeven (2 boven en 2 onder fractuur) het meest geschikt is voor deze indicatie . Met behulp van een uitbreidbaar wervel lichaam vervanging apparaat, waren we in staat om de sagittale uitlijning van de wervelkolom te herstellen zonder de noodzaak van omvang posterieure manipulatie, het opslaan van de beweging segmenten., Anders dan niet uitbreidbare corpectomy-apparaten, met name met cilindrische kooien die binnen de rand van de apofysaire ring rusten , maakt de laterale benadering ook het inbrengen van een breder voetafdruk-apparaat mogelijk dat de apofysaire ring bilateraal bereikt, wat de biomechanische stabiliteit verbetert en verzakking, kyfoseprogressie en restenose voorkomt .
4., Conclusie
De miniopen laterale benadering biedt de voordelen van minimaal invasieve chirurgie (MIS) voor lumbale corpectomy zonder de morbiditeit van standaard open aanpak, het faciliteren van een ruimere kooi inbrengen, het verminderen van de operatieduur, bloedverlies en aangrenzende weefsel en spierblessures, het verlagen van de operatie kost, en het versnellen van het herstelproces van patiënten met dezelfde of een betere klinische en radiologische resultaten van de traditionele technieken.
Disclosure
de auteur L. Pimenta is consultant en aandeelhouder van NuVasive, Inc., San Diego, CA, USA.
