Good Mood

in een grondig overzicht van de literatuur geeft deze auteur details over het huidige en onderzoeksgebruik, bespreekt een verscheidenheid aan modaliteiten en beoordeelt hij de kwaliteit van het bewijs voor botgroeistimulatie.

Er zijn verschillende technieken die men kan gebruiken om de botgenezing te verbeteren en chirurgen gebruiken deze technieken in toenemende mate om de fractuurgenezing te ondersteunen en de resultaten met artrodese en osteotomie procedures te verbeteren.,

botgroeistimulatie kan het gebruik van invasieve, semi-invasieve of niet-invasieve technieken omvatten. Daarnaast zijn ultrasone energie, magnetische veldtherapie, extracorporale schokgolf therapie( ESWT), lage-energie lasertherapie en andere mechanische therapieën opties voor de behandeling van vertraagde vereniging, niet-vereniging, mislukte arthrodese en aangeboren pseudartrose. De onderzoekers hebben ook het gebruik van been de groeistimulators voor de behandeling van Jones-breuken bestudeerd.,1

Medicare criteria voor botgroeistimulatoren omvatten de initiële toediening van geschikte conservatieve zorg. Na drie opeenvolgende maanden, als er geen klinische genezing of radiografische veranderingen (via multiplanaire radiografische studies) aantonen progressie van bot genezing, Medicare criteria toestaan voor het gebruik van een bot groeistimulator.2 De Food and Drug Administration classificeert een niet-Unie als een mislukking van benige Unie op negen maanden.3

verschillende onderzoekers hebben onderzoekstoepassingen voor botgroei-stimulatie besproken.,4-7 deze toepassingen omvatten de behandeling van avasculaire necrose, Charcot gezamenlijke ziekte, pathologische fracturen, stress fracturen, osteochondrale laesies met of zonder osteochondrale autotransplantaat transfer system (OATS) procedures, calcaneal apophysitis en afleiding arthrodese.

ondanks de wijdverbreide acceptatie van botstimulatoren voor de vergroting en beheersing van botgenezing, is de literatuur die het gebruik van botstimulatoren ondersteunt niet sterk. Er is een heterogeniteit van proeven en een heterogeniteit van apparaten die voor studie worden gebruikt.,8 verschillen bestaan van studie tot studie voor de klinische en radiografische definitie van volledige genezing. Grote, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies ontbreken en de meeste gegevens die beschikbaar zijn voor beoordeling bestaan uit case series en vergelijkende studies.

Het Aanpakken van factoren die bijdragen aan niet-vakbonden
Het is belangrijk eraan te herinneren dat men in veel gevallen de oorzaak van een niet-vakbond kan identificeren en behandelen. Persistentie van een grote osteotomie of breuk gap, of het niet voldoende verminderen van een artrodese kan resulteren in non-union., Andere oorzaken van niet-vereniging zijn onvoldoende immobilisatie, significante malalignment, infectie en inadequate vasculariteit. Bovendien kunnen verschillende patiëntfactoren verantwoordelijk zijn voor vertraagde union of non-union. Deze factoren omvatten roken, corticosteroïden, anticoagulatietherapie, vasculaire insufficiëntie, diabetes, obesitas, pathologische fracturen of open fracturen. Andere factoren zoals vitamine D-deficiëntie of andere voedingsfactoren kunnen een rol spelen bij het falen van het bot om adequaat te genezen.,

hoewel de perceptie van een zorgverlener dat botgenezing moeilijk of verstoord kan zijn, het gebruik van een botstimulator lijkt te rechtvaardigen, heeft het huidige onderzoek niet aangetoond dat het gebruik van een botstimulator onder bepaalde omstandigheden effectief is. Er is bijvoorbeeld geen indicatie dat bot groeistimulatoren nuttig zijn voor het helen van stressfracturen. Omgekeerd hebben studies een versnelde genezingstijd aangetoond met het gebruik van botstimulatie bij rokers.,9

bij het analyseren van elke vertraagde of niet-gehechtheid van een fractuur, osteotomie of artrodese, is het aan de behandelende zorgverlener om te zoeken naar en te identificeren die factoren, zoals onvoldoende immobilisatie, die causatief of bijdragend kunnen zijn, en vervolgens geschikte therapieën te gebruiken om dergelijke factoren te interdicteren of om te keren.

wat het onderzoek toont over de behandeling van verse fracturen en vertraagde of niet-Unies
verse fracturen., De auteurs hebben elektrische stimulatie bestudeerd voor de behandeling van verse fracturen voornamelijk in het scheenbeen en de radius, waarbij versnelde genezingspercentages tussen 24 en 42 procent werden aangetoond.9,10 hoe moeilijker de fractuur, zoals verbrijzelde fracturen, hoe groter de voordelen voor het gebruik van een botstimulator.

vertraagde Unie en niet-Unie., Er is uitgebreide studie van vertraagde vereniging en niet-Vereniging van het opperarmbeen, radius, scheenbeen, ellepijp en dijbeen geweest met helende tarieven variërend tussen 67 tot 90 percenten wanneer men botstimulators samen met andere traditionele technieken van beheer gebruikt, zoals immobilisatie, bot enten, revisie en rigide fixatie.11

hoe zit het met implanteerbare Gelijkstroomvoorzieningen?artsen gebruiken gewoonlijk implanteerbare groeistimulatoren voor moeilijke artrodese procedures van de enkel en de achtervoet., Gelijkstroom implanteerbare botstimulatoren werken vanuit een subcutaan geïmplanteerde lithiumbatterij die 5-100 mA energie genereert gedurende zes tot acht maanden. De implanteerbare botstimulatoren bieden een constante uniforme stroom en elimineren de noodzaak van therapietrouw. De nadelen van dergelijke stimulatoren zijn onder meer een beperkte levensduur van de batterij van zes tot acht maanden, enige mate van moeite met het plaatsen van hardware bij sommige patiënten, mogelijke kortsluiting, moeilijkheid en behandeling van infecties, en de noodzaak van een tweede procedure voor het verwijderen van de geïmplanteerde hulpmiddelen.,

interessant is dat er geen Niveau 1-studies bestaan om het gebruik van implanteerbare gelijkstroomapparaten te ondersteunen. De meeste literatuur bestaat uit casusreeksen zonder controlegroepen.8

wat u moet weten over elektromagnetische Botgroeistimulatoren
We kunnen elektromagnetische botgroeistimulatoren classificeren als inductieve koppeling, capacitieve koppeling of gecombineerde therapie.,

inductieve apparaten, gewoonlijk aangeduid als pulsed electromagnetic field (PEMF) apparaten, bestaan uit een externe spoel die patiënten kunnen gebruiken over een verband of een cast. De meeste inductieve apparaten vereisen gebruik van maximaal 10 uur per dag, het verstrekken van een bifasische, quasi-rechthoekige golfvorm aan de fractuur, osteotomie of arthrodese plaats. Het apparaat biedt programmaschommelingen in amplitude en frequentie.

capacitieve koppelinrichtingen bestaan uit een externe energiebron die een frequentie van 20-200 kHz levert op de plaats van de breuk., Dit levert 100 V / cm energie binnen de breuk. De apparaten zijn meestal klein en lichtgewicht, en gemakkelijk te gebruiken. Ze vereisen frequente batterijwissels.

gecombineerde therapie maakt gebruik van een statisch gelijkstroomveld samen met een sinusgolfvorm die naar de volgende terminale spoel stroomt, die men heel gemakkelijk kan toedienen als een dagelijkse behandeling van 30 minuten. Het gemak en de beknoptheid van het gebruik resulteren in een betere therapietrouw van de patiënt.,

pertinente inzichten over gepulseerde ultrageluid met lage intensiteit en verwante therapieën
gepulseerde ultrageluid met lage intensiteit produceert micromotie gedetecteerd door integrinereceptoren in het bot. Het resulteert in verhoogde cyclo-oxygenase 2 concentratie binnen de fractuur of osteotomie plaats, verhoogde prostaglandine E2, verhoogde bloedstroom, verhoogde mineralisatie en verhoogde groeifactoren waaronder vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en interleukine-8 evenals calcium in het bot.,hoewel het precieze werkingsmechanisme enigszins onduidelijk blijft, lijkt het erop dat gepulseerde ultrageluid met lage intensiteit mechanische druk uitoefent op het bot, waardoor botvorming wordt bevorderd op een manier die vergelijkbaar is met mechanische belasting. De artsen gebruiken gewoonlijk lage intensiteit gepulste ultrasone klank voor de behandeling van voet en enkelpathologie hoewel de onderzoekers deze modaliteit voor de behandeling van tibiale breuken hoofdzakelijk hebben bestudeerd.11

pulsed ultrasound met lage intensiteit vereist een handige dagelijkse behandeling van 20 minuten bij 30 mW/cm2 en is niet geassocieerd met bekende mogelijke nadelige gevolgen., In tegenstelling tot andere therapieën, ultrasone botgroei stimulatie heeft indicaties voor de behandeling van verse fracturen in corticale bot, botten van slechte vasculariteit, fracturen geassocieerd met een bekende hoge snelheid van niet-Unie of fracturen die klinisch of radiografisch traag te genezen.

extracorporale shockwave therapie (ESWT) is naar verluidt zeer succesvol in het helpen van het oplossen van vertraagde vakbonden of niet-vakbonden.,12 echter, zoals het geval is voor andere modaliteiten die worden gebruikt voor de behandeling van problematische botgenezing, maakt de overgrote meerderheid van gepubliceerde werken gebruik van ESWT samen met andere modaliteiten.Sommige studies hebben aangetoond dat de combinatie van ESWT met immobilisatie zo succesvol is voor de behandeling van vertraagde of non-union dat men het moet beschouwen als een eerstelijnsbehandeling voor dergelijke problematische botpathologie.

Studies hebben aangetoond dat lage lasertherapie een positief effect heeft op de botgenezing.,15 Veel artikelen over lage lasertherapie maken gebruik van een helium-neon laser, maar de overgrote meerderheid van deze studies zijn laboratoriumstudies en geen klinische studies.hoewel het gebruik van botstimulatoren en soortgelijke hulpmiddelen een overtuigend potentieel lijkt te hebben om de genezing van het bot te vergemakkelijken, wordt in een serieus literatuuronderzoek de effectiviteit van dergelijke hulpmiddelen in twijfel getrokken., Veel van de gemeenschappelijke voorwaarden voor botstimulators zoals Charcot gezamenlijke ziekte, stress fracturen en avasculaire necrose hebben geen wezenlijke steun in de literatuur buiten case reviews en series presentaties.

een samenvatting van de literatuur geeft aan dat alleen capacitieve koppelinrichtingen een literatuurondersteuning van klasse B hebben.8 Gelijkstroominrichtingen hebben slechts EEN klasse C aanbeveling. Inductieve koppelinrichtingen hebben alleen een C-aanbeveling. Hoewel clinici vaak gecombineerde therapie gebruiken, zijn er onvoldoende gegevens om conclusies met betrekking tot klinische effectiviteit mogelijk te maken., Terwijl lage intensiteit gepulseerde echografie heeft een graad B voor de behandeling van verse fracturen, het heeft alleen graad C literatuur ondersteuning voor vertraagde of niet-vakbonden.

in een vergelijking van technologie toont gepulseerde ultrageluidtherapie met lage intensiteit versus gelijkstroomtherapie geen verschil in resultaat voor botgenezing.8 ook studies die gelijkstroom vergeleken met capacitieve koppeling Versus bottransplantatie toonden geen verschil in resultaat aan.,Bij de behandeling van tibiale non-unies was er geen verschil in de uitkomst van chirurgische behandeling versus pulserende elektromagnetische veldapparaten.

Er is geen Niveau 1-studie ter ondersteuning van het gebruik van botstimulatoren voor algemeen uitgevoerde artrodese procedures, verse fractuurgenezing en stressfractuurmanagement ter ondersteuning van de genezing van voet-en enkelosteotomie, avasculaire necrose of Charcot gewrichtsaandoeningen.,

Er zijn kleine studies uitgevoerd naar het gebruik van botstimulatie voor de behandeling van Charcot gewrichtsziekte, waaronder tibiale calcaneale fusie, pantalaire fusie, tibiotalocalcaneale artrodese, waaronder studies waarbij onderzoekers ook gebruik maakten van bottransplantatie en rigide fixatie.4,18 ook een kleine studie met behulp van een gecombineerd magnetisch veld aangetoond verminderde tijd aan consolidatie voor de behandeling van Charcot gezamenlijke ziekte, maar de kleine steekproefgrootte en selectie bias verhinderen vaste conclusies met betrekking tot het gebruik van het gecombineerde magnetische veld.,19

Botstimulatoren zijn niet geïndiceerd voor botbreuken, breukopeningen groter dan 50% van de diameter van het bot ter hoogte van de fractuur, synoviale pseudartrose, wanneer er fixatie is met magnetische materialen, bij zwangere vrouwen of bij patiënten met onvolgroeide skeletten.Bovendien zou men geen botstimulator gebruiken bij patiënten met pacemakers of defibrillatoren zonder de toestemming van een cardioloog.,

samengevat
hoewel artsen vaak botstimulatoren gebruiken voor een verscheidenheid aan pathologische aandoeningen, is de literatuur die het gebruik ervan ondersteunt voor andere dan vertraagde of niet-gehechtheid van de lange botten minimaal en bestaat vaak niet. Het is belangrijk om de oorsprong van een niet-vereniging bij een bepaalde patiënt te bepalen en rekening te houden met die factoren die we kunnen beheren met niet-operatieve of operationele middelen. Overweeg kosten versus baten in het licht van de beschikbare alternatieven.

Dr., Jacobs is Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons en lid van de Association Of Physicians in wondgenezing. Hij is in privé praktijk in St. Louis.

1. Holmes GB. Behandeling van vertraagde Unies en nonunions van het proximale vijfde middenvoetsbeentje met pulserende elektromagnetische velden. Voet Enkel Int. 1994;15(10):552-556.
2. Centra voor Medicare en Medicaid diensten. Beslissingsmemo voor elektrische stimulatie voor fractuurgenezing. Beschikbaar onder http://tinyurl.com/hy6zxc7 .
3. Brinker Mr., Skeletal Trauma: Basic Science Management, and Reconstruction, Third Edition, Chapter 22. Saunders, Philadelphia, 2003, p.1.
4. Hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney I. gebruik van implanteerbare botgroei stimulatie bij Charcot enkel arthrodese. Voet Enkel Int. 2007;28(9):971-976.yoshimura I, Kanazawa K, Takeyama A, et al. Arthroscopische beenmergstimulatietechnieken voor osteochondrale laesies van de talus: prognostische factoren voor kleine laesies. Am J Sports Med. 2013; 41(3):528-34.Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, et al., Vroege resultaten in de behandeling van avasculaire necrose van de femurkop met elektrische stimulatie. Orthop Clin North Am. 1984;15(1):163–75.
5. Kivel CG, d ‘ Hemecourt CA, Micheli LJ. Treatment of iliac crest apophysitis in the young athlete with bot stimulation: report of 2 cases. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.Griffin M, Bayat A. Electrical stimulation in bone healing: critical analysis by evaluating levels of evidence. Eplasty. 2011; 11: e34.
6. Cook SD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Versnelling van de genezing van scheenbeenfracturen en distale radius bij patiënten die roken., Clin Orthop. 1997;337:198-207.Heckman JD, Ryaby JP, McCabe J, et al. Versnelling van tibiale fractuur-genezing door niet-invasieve, lage intensiteit gepulseerde echografie. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):26-34. Warden SJ, Bennell KL, McMeeken JM, et al. Acceleration of fresh fracture repair using the sonic accelerated fracture healing system (SAFHS): een overzicht. Calcifweefsel Int. 2000;66(2):157-163. Valchanou VD, Michaliov P. schokgolven met hoge energie bij de behandeling van vertraagde en niet-geheelde fracturen. Int Orthop. 1991; 15(3):181-184.,
7. Zelle BA, Gollwitzer H, Zlowodzki M, Buhren V. extracorporale schokgolf therapie: current evidence. J Orthoprauma. 2010; 24 (Suppl 1): S66-70.
8. Bara T, Snyder M. negen jaar ervaring met het gebruik van schokgolven voor de behandeling van botafbraakstoornissen. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al. Effect van pulsed wave low-level laser therapie op tibiale complete osteotomie model van fractuur genezing met een intramedullaire fixatie. Iran Red Crescent Med J. 2015;17(12):e32076.,
9. Brighton CT, Shaman P, Heppenstall RB, et al. Tibiale nonunion behandeld met gelijkstroom, capacitieve koppeling, of bottransplantaat. Clin Orthop Relat Res. 1995; (321): 223-34.
10. Gossling HR, Bernstein RA, Abbott J. Treatment of ununited tibial fractures: a comparison of surgery and pulsed electromagnetic fields (PEMF). Orthopedisch. 1992; 15(6):711-19.
11. Simonis RB, Parnell EJ, Ray PS, Peacock JL. Elektrische behandeling van tibiale non-union: een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie. Letsel. 2003;34(5):357-362.Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Surprenant M., De rol van gecombineerde magnetische veld bot groei stimulatie als een aanvulling in de behandeling van neuroarthropathie/Charcot joint: een uitgebreide pilot studie. J Foot Ankle sur. 1998;37 (6): 510-515; discussion 550-551.
12. evaluatie van gezondheidstechnologie eindrapport: groeistimulatoren van het bot. Beschikbaar onder http://www.hca.wa.gov/hta/documents/bgs_final_report_073109_updated.pdf . Gepubliceerd Op 31 Juli 2009.noot van de redactie: Dit artikel is overgenomen van een eerder gepubliceerd DPM Blog door Dr .Jacobs op http://tinyurl.com/z352wqv.