voor de behandeling van patiënten met pyometra zijn zowel chirurgische als medische behandelingsopties beschikbaar, die beide risico ‘ s met zich meebrengen. De beslissing om medische vs.chirurgische behandeling voort te zetten moet gebaseerd zijn op de klinische stabiliteit van de teef en op gesprekken met de eigenaar van de patiënt over de bijbehorende risico ‘ s van de behandeling en de reproductieve waarde en het potentieel van de patiënt. Teven met gesloten cervix pyometra hebben een hoger risico op uterusruptuur en systemische ziekte.,
initiële behandeling
honden met klinische symptomen van ziekte of shock moeten op de juiste wijze worden gestabiliseerd voordat een directe behandeling van de uteriene ziekte wordt geprobeerd. De doelstellingen van patiëntstabilisatie zijn om de normale perfusie van de weefsels te herstellen, elektrolyt-en glucoseonevenwichtigheden te corrigeren en de behandeling van infecties te starten. Klinisch zieke patiënten zullen profiteren van intraveneuze (IV) vloeistoftherapie en de toediening van parenterale antibiotica., Bij patiënten die niet reageren op IV-ondersteuning en medische behandeling, kan chirurgische excisie van de geïnfecteerde baarmoeder nodig zijn om de bron van infectie te verwijderen en een succesvol herstel te bereiken. De mortaliteit geassocieerd met pyometra is ongeveer 5%, en de meeste van deze sterfgevallen zijn te wijten aan secundaire endotoxemie en shock.1
bacteriecultuur en antibiotische gevoeligheidstesten van de uteriene inhoud en urine worden aanbevolen bij alle patiënten met pyometra om de werkzaamheid van empirische antibiotische therapie te bevestigen., De steekproeven voor bacteriecultuur worden het meest meestal genomen van de chirurgisch uitgesneden baarmoeder. Bij patiënten die een medische behandeling ondergaan, kunnen representatieve bacterieculturen uit de schedelvagina worden gehaald door gebruik te maken van dubbelbewaakte wattenstaafjes. Opgemerkt moet worden dat bacteriën gekweekt uit craniale vaginale culturen niet hetzelfde zijn als die aanwezig zijn in de baarmoeder. Het ophalen van monsters voor bacteriële cultuur en cytologische evaluatie door transcervicale endoscopie is ook gemeld.,
alle patiënten die behandeld worden voor pyometra moeten onmiddellijk beginnen met een empirische bactericide antibioticumtherapie. Amoxicilline-clavulanaat, of een combinatie van een penicilline en een fluorochinolon, is een goede antibiotische keuze op basis van historische bacteriële oorzaken van baarmoederinfectie. De geschiktheid van de empirische antibiotische therapie zou dan worden bevestigd door de antibiotische gevoeligheidsresultaten gerapporteerd uit de oorspronkelijke bacterieculturen van de patiënt., Op basis van lichamelijk onderzoek, laboratorium-en ultrasonografische bevindingen dient de antibioticatherapie gedurende zeven tot 14 dagen te worden voortgezet nadat de pyometra van de patiënt is verdwenen.3,4
chirurgische behandeling
ongeacht de cervicale doorgankelijkheid is ovariohysterectomie de voorkeursbehandeling voor honden met pyometra die door hun baasjes niet reproductief belangrijk worden geacht.4 Het belangrijkste voordeel van ovariohysterectomie ten opzichte van medische behandeling is dat het zowel curatief als preventief is voor herhaling van pyometra., Een bespreking van de ovariohysterectomie procedure valt buiten het toepassingsgebied van dit artikel en kan worden beoordeeld in elk veterinair chirurgisch leerboek.
ovariohysterectomie brengt een significant risico met zich mee, vooral bij klinisch gecompromitteerde en septische patiënten. Mogelijke complicaties zoals lage bloeddruk, aspiratiepneumonie, en hartritmestoornissen moeten worden besproken met de eigenaar van de patiënt voor het verdoven van de hond. Bovendien zijn de baarmoederwanden vaak brokkelig en gemakkelijk gescheurd tijdens manipulatie, wat leidt tot morsen van geïnfecteerde inhoud in de buik (figuur 1)., Een royale abdominale incisie zorgt voor een gemakkelijkere blootstelling en exteriorisatie van de baarmoeder, dus het minimaliseren van het risico van intra-abdominale breuk. In geval van onbedoelde intra-abdominale lekkage dient de abdominale cultuur gevolgd door overvloedig spoelen met warme zoutoplossing te worden uitgevoerd.
figuur 1. Een geëxterioriseerde baarmoeder tijdens een ovariohysterectomie voor pyometra.
na een operatie kunnen patiënten met pyometra wondinfecties, fistels of lokale zwelling van de plaats van de chirurgische incisie ontwikkelen of kunnen bloedingen optreden.,5 verwijzing naar een instelling met personeel dat in staat is geavanceerde anesthesiemonitoring en postoperatieve zorg te bieden, kan gerechtvaardigd zijn, met name bij systemisch zieke patiënten die intensieve monitoring nodig hebben.
medische behandeling
beide honden met open baarmoederhals of gesloten baarmoederhals pyometra kunnen met succes worden behandeld met medische behandeling. Medische behandeling van pyometra wordt het best uitgevoerd bij patiënten met de juiste fokleeftijd die reproductief waardevol zijn en vrij zijn van directe levensbedreigende ziekte, waaronder septikemie, endotoxemie of orgaandisfunctie., Pyometra met gesloten baarmoederhals leidt tot een verhoogd risico op complicaties, voornamelijk uterusruptuur.4
het oorspronkelijke doel van de medische behandeling is het verminderen van de progesteronstimulatie van de baarmoeder, wat bijdraagt tot het maken van de baarmoeder een gunstige omgeving voor bacteriële infectie. Dit doel kan worden bereikt door medicijnen toe te dienen die regressie van de progesteron-producerende corpora lutea bevorderen of die progesteronreceptoren in de baarmoeder blokkeren.
talrijke medische protocollen voor de behandeling van pyometra zijn beschreven en vallen buiten het toepassingsgebied van dit artikel., Zie Tabel 1 voor een lijst met referenties waarin de voor dit doel gebruikte behandelingsprotocollen worden beschreven. De vereisten voor dosering en monitoring variëren tussen de protocollen.
Tabel 1 geselecteerde therapeutische protocollen voor de medische behandeling van Pyometra bij honden *
prostaglandinen
prostaglandine F2-alfa is het meest gebruikte geneesmiddel voor de medische behandeling van pyometra bij honden. Prostaglandinen induceren regressie van de corpora lutea (luteolyse) via talrijke mechanismen, waaronder vernauwing van bloedvaten die verantwoordelijk zijn voor de zuurstoftoevoer.,6,7 naarmate de corpora lutea achteruitgaat, daalt de progesteronproductie. De vermindering van de progesteronconcentraties bevordert de ontspanning (opening) van de baarmoederhals, waardoor de baarmoederinhoud kan ontsnappen. Prostaglandinen stimuleren ook direct de samentrekking van het myometrium, waardoor de uitzetting van de geïnfecteerde baarmoederinhoud wordt bevorderd.3 hoewel niet gedocumenteerd, kan uterusruptuur theoretisch optreden als intense myometriumcontracties voorafgaan aan cervicale ontspanning.,
honden behandeld met injecteerbare prostaglandinen vertonen vaak bijwerkingen zoals abdominaal ongemak, braken, ontlasting, Plassen, tachycardie, rusteloosheid, angst, koorts, hypersalivatie, dyspneu of hijgen.4 bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en cholinerge-achtig en het gevolg van de systemische stimulerende effecten van prostaglandinen op gladde spieren elders in het lichaam.8 deze bijwerkingen zullen gewoonlijk binnen enkele minuten na toediening optreden en kunnen daarna tot een uur of langer aanhouden.,4 de prevalentie en ernst van bijwerkingen nemen gewoonlijk af bij herhaalde prostaglandinebehandelingen. Een eerdere studie suggereerde dat intravaginale toediening van prostaglandine geassocieerd kan zijn met een vermindering van de bijwerkingen.Het lopen van de patiënt onmiddellijk na toediening van prostaglandine gedurende 20 tot 60 minuten kan nuttig zijn bij het minimaliseren van de ernst van deze bijwerkingen.4 als de bijwerkingen persistent of ernstig zijn, is voorbehandeling met anticholinergica en anti-emetica voorgesteld.,In zeldzame gevallen zijn ernstigere bijwerkingen, waaronder hartritmestoornissen en anafylactische shock, gemeld.4
zowel natuurlijke als synthetische prostaglandineformuleringen zijn gebruikt om pyometra met succes te behandelen. Hun doseringen en toedieningsfrequenties variëren afhankelijk van het geselecteerde protocol. Het is belangrijk dat u zich strikt houdt aan het aanbevolen doseringsschema voor prostaglandineproducten, aangezien prostaglandinen smalle veiligheidsmarges hebben en ernstige bijwerkingen kunnen worden verwacht wanneer excessieve doses worden gegeven., De synthetische prostaglandin formuleringen, zoals cloprostenol, schijnen minder nadelige gevolgen wegens verhoogde specificiteit voor de baarmoeder vlotte spier te veroorzaken.3 in een rapport van 163 honden met open baarmoederhals pyometra die medisch behandeld werden met alleen prostaglandinen, reageerden 153 honden gunstig.4
Dopamineagonisten
Dopamineagonisten zijn in combinatie met prostaglandinen gebruikt voor de behandeling van pyometra.Dopamineagonisten werken door remming van de prolactineproductie door de hypofyse. Prolactine is luteotroop., Herhaalde toediening van prolactineremmers zal een snelle daling van de progesteronconcentraties in het plasma veroorzaken.Daarom wordt verwacht dat een verlaging van de prolactineconcentraties in het bloed een synergetisch effect heeft met prostaglandinen ter bevordering van regressie van de corpora lutea. Voor dit doel zijn dopamineagonisten cabergoline en bromocriptine toegediend.3 Cabergoline heeft vaak de voorkeur boven bromocriptine omdat het meestal minder bijwerkingen heeft.,3 in één studie was de combinatie van cloprostenol en cabergoline succesvol bij de behandeling van 21 van de 22 patiënten met open cervixpyometra.In een ander onderzoek waarbij zowel open als gesloten cervicale gevallen betrokken waren, werden 24 van de 29 patiënten met succes behandeld met deze combinatie.
Progesteronreceptorantagonisten
Progesteronreceptorantagonisten, zoals aglepriston, zijn ook onderzocht voor de behandeling van pyometra.14-17 deze producten binden competitief aan progesteronreceptoren in de baarmoeder, waardoor endogeen progesteron zijn effect niet kan uitoefenen., Echter, omdat progesteron-receptorantagonisten het myometrium niet direct stimuleren om samen te trekken en de baarmoederinhoud te verdrijven, kan het gebruik ervan als enig therapeutisch middel voor de behandeling van pyometra beperkt zijn.3 in combinatie met cloprostenol bleek aglepriston effectiever te zijn voor de behandeling van pyometra dan alleen aglepriston.17,18 bijwerkingen komen soms voor bij patiënten die met aglepristone worden behandeld. Aglepristone is op dit moment niet beschikbaar in de Verenigde Staten.
prognose
het stadium van diestrus van de patiënt kan het initiële succes van de medische behandeling beïnvloeden., Het corpus luteum wordt gevoeliger voor prostaglandinen naarmate het ouder wordt.Gedurende de eerste vijf weken van diestrus kunnen hogere doses prostaglandinen of gelijktijdige toediening van dopamineagonisten nodig zijn om luteolyse te bereiken. Teven die gedurende de eerste vijf weken van diestrus worden behandeld, hebben meer kans op herbehandeling dan teven die na de vijfde week worden behandeld.4
ongeacht het gekozen protocol, dienen patiënten die medisch behandeld worden voor pyometra regelmatig te worden onderzocht op de dagen van de behandeling en opnieuw één en twee weken na de behandeling., De vitale functies, de mentale toestand en de hydratatie van de patiënt moeten worden geëvalueerd. De aard van de vaginale afscheiding en de ultrasonografische status van de opgezwollen baarmoeder moeten om de paar dagen worden beoordeeld, samen met de progesteronconcentraties. Een succesvolle behandeling zou worden gekenmerkt door de resolutie van vaginale afscheiding, normalisatie van lichamelijke onderzoeksbevindingen en laboratoriumafwijkingen, en de volledige evacuatie en vermindering van de diameter van de baarmoederhoorns.,
abnormale laboratoriumbevindingen normaliseren binnen 14 dagen na succesvolle medische en chirurgische behandeling van pyometra.11,14,20 elke significante verslechtering van de klinische toestand van de patiënt zou een diagnostische herevaluatie van de patiënt, het starten van de juiste ondersteunende zorg en, in de meeste gevallen, de aanbeveling rechtvaardigen dat de medische behandeling wordt opgegeven ten gunste van een ovariohysterectomie.
voor de meeste medische protocollen is klinische verbetering van de symptomen van de patiënt zichtbaar binnen twee tot vier dagen na aanvang van de behandeling., Een falen van de behandeling kan worden geïdentificeerd door de persistentie of herhaling van klinische ziekte, een etterende vaginale afscheiding, en aanhoudende of progressieve uteriene distentie na de periode van verwachte protocolrespons. Progesteronconcentraties > 0,5 ng/ml zijn een indicator voor ineffectieve luteolyse.21 vloeistof geïdentificeerd in de buik zou peritonitis suggereren. Patiënten die niet reageren op een medische behandeling kunnen verdere medische behandeling ondergaan volgens hetzelfde of een ander behandelprotocol of kunnen een ovariohysterectomie ondergaan.,
medische behandelingen kunnen worden herhaald totdat ze succesvol zijn. Doorgaans zijn er bij de meeste patiënten niet meer dan twee behandelingscycli nodig om pyometra Medisch op te lossen.4 van de 163 teven met open baarmoederhals pyometra die medisch behandeld werden met prostaglandinen, herstelden 153 volledig van de infectie. Van deze 153 honden herstelden er 98 met één behandelingskuur en 55 hadden twee kuren nodig.4 medische behandeling werd stopgezet bij 10 honden in deze serie om verschillende redenen. Een vroege studie suggereerde een slechte respons van gesloten pyometra op prostaglandine therapie alleen.,4 echter, een meer recente studie waarin cabergoline en cloprostenol werd gecombineerd, meldde dat drie van de drie honden met gesloten cervix pyometra gunstig reageerden op deze combinatie van geneesmiddelen.11
teven die met succes behandeld worden met medische therapie dienen tijdens de oestruscyclus onmiddellijk na de behandeling gefokt te worden.Er is gesuggereerd dat een latere zwangerschap Beschermend zou zijn tegen het opnieuw optreden van pyometra.4 voor reproductief waardevolle teven is het ook belangrijk om waar mogelijk een nestje te krijgen., Het daaropvolgende voortplantingssucces van intacte teven die hersteld zijn van pyometra varieert van 50% tot 65%.Er is gesuggereerd dat de honden die het snelst op de behandeling reageerden, in de toekomst meer kans hadden om succesvol te fokken.3 Het is niet ongewoon voor patiënten die met succes behandeld worden voor pyometra om veel eerder estrus aan te tonen vanwege een verkorte diestrus periode.4 teven met kortere interestrus intervallen hebben een verhoogde kans op recidief van pyometra vanwege onvoldoende tijd voor uteriene herstel (remodellering en genezing van het endometrium)., Om deze reden, estrus onderdrukking kan worden overwogen om het fietsen te vertragen en het herstel van de baarmoeder te bevorderen totdat de fokkerij is gepland.4
de prevalentie van recidief van pyometra bij met succes behandelde teven blijft onbepaald. Het aantal recidieven varieert van 77% binnen de eerste 27 maanden na de behandeling tot geen extra risico boven dat van honden die nooit pyometra hebben gekregen.,3,23 omdat een verhoogd risico op herhaling aanwezig kan zijn, zodra de eigenaar reproductieve doelen voor de hond zijn bereikt, de patiënt moet een ovariohysterectomie ondergaan.
conclusie
Pyometra is een ernstige en mogelijk levensbedreigende ziekte van de caniene uterus. Patiënten die met pyometra moet worden gestabiliseerd, en de beslissing of medische behandeling of chirurgische behandeling van de baarmoederziekte na te streven moet worden besproken met de hond eigenaar., De medische behandeling van pyometra wordt het best uitgevoerd bij patiënten van geschikte fokleeftijd die reproductief waardevol zijn en vrij van levensbedreigende ziekten, met inbegrip van septikemie, endotoxemie, en orgaandysfunctie.
Brain Lucas Hamm, DVM
Jeff Dennis, DVM, DACVIM
BluePoint Specialty & Emergency Medicine for Pets
11950 W. 110th St., Suite B
Overland Park, KS 66210
1. Wheaton LG, Johnson AL, Parker AJ, et al. Resultaten en complicaties van chirurgische behandeling van pyometra; een overzicht van 80 gevallen., J Am Anim Hosp Assoc 1989; 25: 563-568.
2. Watts JR, Wright PJ, Whithear KG. Baarmoeder, cervicale en vaginale microflora van de normale teef gedurende de voortplantingscyclus. J Small Anim Pract 1996; 37: 54-60.
3. Verstegen J, Dhaliwal G, Verstegen-Onclin K. Mucometra, cystic endometrial hyperplasia, and pyometra in the bitch: advances in treatment and assessment of future reproductive success. Theriogenology 2008; 70: 364-374.
5. Fransson BA. Canine pyometra: een bijgewerkt op pathogenese en behandeling. Compend Contin Education Vet 2003; 25: 602-612.
6., Nett TM, McClellan MC, Niswender GD. Effecten van prostaglandinen op het schapen corpus luteum: bloedstroom, secretie van progesteron en morfologie. Biol Reprod 1976; 15: 66-78.
7. Repasi A. Effect van prostaglandine behandeling op het corpus luteum, plasma progesteron concentratie en de grootste follikel in de melkkoe. proefschrift. Szent Istvan University, Boedapest, 2005.
8. Rudd R, Kopcha M. Therapeutic use of prostaglandine F2 alpha. J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 932-934.
9. Gabor G, Siver L, Szenci O., Intravaginale prostaglandine F2 alfa voor de behandeling van metritis en pyometra bij de teef. Acta Vet Hung 1999; 47: 103-108.
10. Lein DH. Beëindiging van de dracht bij teven door toediening van prostaglandine F – 2 alfa. J Reprod Fertil Suppl 1989; 39: 231-240.
11. Engeland GC, Freeman SL, Russo M. behandeling van spontane pyometra bij 22 teven met een combinatie van cabergoline en cloprostenol. Rec 2007;160:293-296.
12. Onclin K, Silva LD, Donnay I, et al. Luteotrofe werking van prolactine bij honden en de effecten van een dopamine-agonist, cabergoline., J Reprod Fertil Suppl 1993; 47: 403-409.
13. Corrada Y, Arias D, Rodriguez R, et al. Combinatie dopamine-agonist en prostaglandine-agonist behandeling van cystische endometriumhyperplasie-pyometra complex in de teef. Theriogenology 2006; 66: 1557-1559.
14. Jurka P, Max A, Hawrynska K, et al. Leeftijdgerelateerde zwangerschapsresultaten en verder onderzoek van teven na aglepristone behandeling met pyometra. Reprod Domest Anim 2010; 45: 525-529.
15. Gurbulak K, Pancarci M, Ekici H, et al., Gebruik van aglepristone en aglepristone + intra-uterien antibioticum voor de behandeling van pyometra bij teven. Acta Vet Hung 2005; 53: 249-255.
16. Trasch K, Wehrend A, Bostedt H. vervolgonderzoeken van teven na conservatieve behandeling van pyometra met de antigestagen aglepristone. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2003; 50: 375-379.
17. Breitkopf M, Hoffman B, Bostedt H. behandeling van pyometra (cystische endometriumhyperplasie) bij teven met een antiprogestine. J Reprod Fertil Suppl 1997; 51: 327-331.
18. Gobello C, Castex G, Klima L, et al., Een studie van twee protocollen die aglepristone en cloprostenol combineren om open baarmoederhals pyometra in de teef te behandelen. Theriogenology 2003; 60: 901-908.
19. Concannon PW. Endocrinologische controle van de normale canine ovariumfunctie. Reprod Domest Anim 2009; 44 (Suppl 2): 3-15.
20. Bartoskova A, Vitasek R, Leva L, et al. Hysterectomie leidt tot een snelle verbetering van hematologische en immunologische parameters bij teven met pyometra. J Kleine Anim Pract 2007; 48: 564-568.
21. Nelson RW, Feldman EC, Stabenfeldt GH. Behandeling van canine pyometra en endometritis met prostaglandine F2 Alfa., J Am Vet Med Assoc 1982; 181: 899-903.
22. Smith FO. Hondenpyometra. Theriogenology 2006; 66: 610-612.
23. Meyers-Wallen VN, Goldschmidt MH, Flickinger GL. Prostaglandine F2 alpha behandeling van Canine pyometra. J Am Vet Med Assoc 1986; 189: 1557-1561.
26. Feldman E. de cystische endometrium hyperplasie / pyometra complex en onvruchtbaarheid bij vrouwelijke honden. In: Ettinger S, Feldman E. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and cat. 5e ed. Philadelphia, Pa: W. B. Saunders Co, 2000; 1549-1565.
27. Romagnoli S., Canine pyometra: pathogenese, therapie en klinische gevallen, in procedures. Wereld Kleine Anim Vet Assoc Wereld Cong, 2002.
28. Threfall W. hormonaal gebruik in canine theriogenology. in de procedure. CVC in San Diego, 2009; 485-487.
29. Metcalfe S, Vischer C. medische behandeling van pyometra en het gebruik van aglepristone. Aus Vet Pract 2006; 36: 171-174.
30. Fieni, F. klinische evaluatie van het gebruik van aglepriston, met of zonder cloprostenol, voor de behandeling van cystische endometriumhyperplasie-pyometra complex bij teven. Theriogenology 2006; 66: 1550-1556.
