beschrijving
Chondrale verwondingen van de knie zijn letsels van het gewrichtskraakbeen van het kniegewricht. (De spreekwoordelijke uitdrukking “kraakbeenschade” kan ook meniscale tranen omvatten, wat een totaal aparte categorie van ziekte is.) Chondrale letsels omvatten zowel enkele focale defecten en diffuse schade meer kenmerkend voor degeneratieve gewrichtsziekte. Acute brandpuntsafwijkingen kunnen gepaard gaan met verwondingen zoals een ACL-scheur en patellaire dislocatie., Articulaire kraakbeenschade kan worden gezien met of zonder veranderingen in het onderliggende bot. Wanneer botpathologie afwezig is, kan reparatie van het oppervlaktekraakbeen klinisch zeer nuttig zijn, terwijl wanneer botveranderingen aanwezig zijn, de kraakbeenschade slechts de oppervlakteverschijning van de ziekte is, en het behandelen ervan alleen is vaak nutteloos.
structuur en functie
de knie is een scharnierend synoviaal gewricht en bestaat uit twee articulaties– het tibiofemoraal en het patellofemoraal., De mediale en laterale condylen van het dijbeen rusten op het tibiale plateau om de tibiofemorale articulatie te vormen. Het voorste aspect van het distale dijbeen (trochlea) ontmoet de patella om de patellofemorale articulatie te vormen. Deze gewrichten zijn bedekt met gewrichtskraakbeen.
in het kort: articulair (hyalien) kraakbeen vermindert wrijving en verdeelt belastingen. De sleutel tot beide eigenschappen is water: articulair kraakbeen bevat chondrocyten, proteoglycaan en collageenmoleculen (bijna alle type II), maar ten minste 2/3 van de massa is water., Het gewrichtskraakbeen heeft karakteristieke zones, waarbij de oppervlakkere Zones het collageen parallel aan het gewricht hebben gericht (voor glijden) en de diepe laag het collageen loodrecht op het gewricht heeft gericht (voor samendrukbaarheid). De diepste laag, de tidemark, is verkalkt en hecht zich aan het subchondrale bot (figuur 1). Deze organisatie onderscheidt articulair kraakbeen van het fibrocartilage dat in sommige helende reactie verschijnt. Fibrocartilage mist deze organisatie en mist dus de normale mechanische eigenschappen en de duurzaamheid van gewrichtskraakbeen.,
een ander belangrijk biologisch principe met betrekking tot articulair kraakbeen is dat milde herhaalde belasting proteoglycaanproductie stimuleert, terwijl zowel immobilisatie als overmatige herhaalde belasting leidt tot proteoglycaanverlies. Dat wil zeggen, de gezondheid van het gewricht vereist dat het kraakbeen binnen zijn fysiologische omhulsel van functie moet worden geladen: te veel laden zal schade veroorzaken, maar te weinig laden zal verspilling veroorzaken.,
De tibiofemorale articulatie draagt het grootste deel van het lichaamsgewicht over de knie (mediaal meer dan laterale). Door hefboomwerking wordt het patellofemorale gewricht ook blootgesteld aan hoge drukkrachten. Beide articulaties zijn gevoelig voor gewrichtskraakbeenletsel.
Patiëntpresentatie
Het is belangrijk eraan te herinneren dat patiënten per se geen klachten hebben over chondrale letsels., Eerder presenteren ze klagen over een recente verwonding of subacute pijn, en het is de taak van de examinator om te bepalen of een chondrale laesie bijdraagt aan de presentatie.
Chondrale laesies gaan vaak gepaard met letsels zoals ACL-scheur en patelladislocatie. Het kraakbeen wordt beschadigd door een botsing: bij een ACL-scheur beschadigt het scheenbeen de laterale femorale condylus op een karakteristieke contactplek (een zogenaamde kussenlaesie). Patellaire dislocatie kan kraakbeenschade veroorzaken, hetzij als het bot uit zijn plaats gaat of wanneer het wordt verminderd (keert terug naar de trochlea).,
defecten kunnen ook incidenteel worden gevonden op MRI of artroscopie.
als er geen voorgeschiedenis van acuut trauma is, wordt de pijn gewoonlijk beschreven als dof en pijnlijk. Patellofemorale laesies worden meestal geassocieerd met pijn of ongemak na het zitten voor lange periodes van tijd. (Dit staat bekend als het”theater teken”.) Activiteitsgerelateerde pijn omvat gewichtdragende activiteiten en komt vaker voor bij tibiofemorale laesies. Andere symptomen zijn effusie, vangen, vergrendelen, en instabiliteit.,
andere bijdragende factoren kunnen worden opgemerkt bij anamnese of lichamelijk onderzoek, waaronder eerdere subluxatie of dislocatie van de patellaire cellen, malalignment of gewrichtslaxiteit als gevolg van ligamenteuze insufficiëntie.
het fysisch onderzoek dient de patellapositie en de varus / valgus-uitlijning te beoordelen. Beoordeel tijdens het zitten de hoek van de quadriceps, tibiale torsie, quadricepsatrofie (met name van de vastus medialis) en het bewegingsbereik van de knie.
het onderzoek in liggende houding moet gericht zijn op effusie, verminderde flexibiliteit van quadriceps of gastrocnemius en patellaire afwijkingen., Gevoeligheid voor palpatie over de gewrichtslijn of direct over de femorale condyle wordt verwacht bij femorale condyle laesies. Pijn met patellaire compressie zou worden verwacht met patellofemorale laesies.
objectief bewijs
röntgenfoto ‘ s worden voornamelijk gebruikt om artritis uit te sluiten en formele uitlijning te beoordelen. Grote osteochondrale laesies, indien aanwezig, zal duidelijk zijn (figuur 2).
CT-scanning is nuttig bij het beoordelen van patellaire laesies, omdat het de afstand tussen de tibiale tuberositeit en de trochleaire groef nauwkeuriger kan meten., Grotere afstanden betekenen slechtere tracking van de patella en kan aanleiding geven tot een chirurgische herschikking.
MRI is de beeldvorming naar keuze en meest gevoelige die beschikbaar is voor het evalueren van focale laesies (Figuur 3). Het is ook het meest essentieel voor het bepalen van chirurgisch versus niet-chirurgisch Beheer aangezien het de hoogste gevoeligheid en specificiteit voor het ontdekken van osteochondrale fragmentatie heeft.,
laboratoriumbevindingen zijn meestal niet nuttig voor de evaluatie van mechanische verwondingen zoals chondrale defecten. Nochtans, kunnen de ontstekingsmarkers en ziekte-specifieke tests worden gebruikt om ontstekingsziekte uit te sluiten die aan versnelde ziekteprocessen in de verbindingen kan bijdragen., Voorbeelden zijn systemische lupus erythematous en reumatoïde artritis.
Epidemiologie
Chondrale letsels komen vaker voor bij de volwassen en oudere populatie, waarschijnlijk een gevolg van zowel degeneratie als traumatische schade in de loop van de tijd. Ongeveer 10% van de bevolking ouder dan 40 jaar heeft chondrale afwijkingen. Traumatisch knieblessure kan leiden tot chondrale defecten bij jonge patiënten.,
differentiële diagnose
gelijktijdige osteoartritis en meniscusscheurtjes van de knie kunnen zich net zo voordoen als chondrale laesies met pijn, zwelling en mechanische problemen zoals het vangen.
een articulair defect kan ook het gevolg zijn van osteochondritis dissecans. Dit is bijna altijd aanwezig in het posterolaterale aspect van de mediale femorale condyle bij skeleton onvolgroeide patiënten. Terugkerende uitstortingen van de knie worden vaak gezien. Deze laesie is vaak vatbaar voor behandeling, en daarom mag het niet worden gemist., Een kind met kniepijn maar zonder een significante voorgeschiedenis van trauma moet de juiste klinische verdenking wekken.
rode vlaggen
Chondrale defecten worden meestal geassocieerd met een effusie, en een effusie kan natuurlijk duiden op septische of inflammatoire artritis. Aspiratie en laboratoriumanalyse van de vloeistof kan worden uitgevoerd onder de juiste omstandigheden om deze uit te sluiten.,
behandelingsopties en-resultaten
behandeling van een chondrale laesie in de context van diffuse degeneratieve gewrichtsaandoeningen wordt bepaald door de behandeling die nodig is voor de artritis.
voor focale laesies is niet-chirurgische behandeling de voorkeur voor initiële behandeling voor de meeste voorkomende gevallen en is het de beste route voor patiënten zonder significante symptomen. Gemeenschappelijke niet-operatieve orthopedische beheersmethoden worden hier gebruikt, met inbegrip van activiteitswijziging, fysiotherapie, gewichtsverlies, lichaamsbeweging, NSAID ‘ s en eventueel corticosteroid injectie.,
chirurgische behandeling wordt overwogen bij de jonge patiënt (<50 jaar oud) die een niet-operatieve behandeling heeft geprobeerd met aanhoudende langdurige en functioneel beperkende symptomen, vooral die gerelateerd aan een los chondraal fragment. Factoren zoals laesiegrootte, diepte, locatie en status van het onderliggende chondrale bot worden allemaal overwogen. Soms is artroscopie nodig om de grootte en diepte van de laesie te karakteriseren (Figuur 4).,
De klassieke chirurgische kandidaat is een jonge, actieve patiënt met acute osteochondrale fractuur en volledig verlies van kraakbeen. Sterke contra-indicaties voor chirurgie omvatten ontstekingsziekte en obesitas. Relatieve contra-indicaties omvatten mechanische kwesties zoals gezamenlijke laxiteit, mal-uitlijning en ligamenteuze laxiteit.
de beste vorm van chirurgische behandeling leidt tot genezing. Helaas zijn veel gewrichtslaesies niet vatbaar voor echte genezing., Fixatie van een kraakbeenflap en het boren van het onderliggende bot is alleen betrouwbaar bij patiënten met open groeiplaten, hoewel dit bij anderen kan worden geprobeerd.
Debridement, meestal door artroscopie, kan natuurlijk puin verwijderen en mechanische symptomen minimaliseren, maar aangezien het resterende gewrichtskraakbeen niet normaal is, zijn positieve resultaten op lange termijn nauwelijks verzekerd., Bedenk dat de toplaag structureel en functioneel anders is dan de onderste lagen, zodat schade aan en verlies van de oppervlaktelaag niet alleen dunner gewrichtskraakbeen maar kwalitatief slechter gewrichtskraakbeen produceert: als er oppervlakteschuring is, ontbreekt de toplaag (de lamina splendans) gewoon. Deze toplaag helpt het kraakbeen te beschermen tegen schade, en het verlies ervan maakt het vatbaar voor verdere erosie.,
Er zijn enkele technieken voor het vullen van defecten: zogenaamde beenmergstimulatie, waarbij fibrocartilagevorming wordt geïnduceerd; enten; en chondrocytenimplantatie.
Beenmergstimulatie (ook bekend als microfractuur, abrasiechondroplastie en osteochondraal boren, afhankelijk van de specifieke methode) heeft tot doel de toegang van mesenchymale stamcellen van het merg tot het articulaire defect mogelijk te maken om de vorming van herstelweefsel, d.w.z. fibrocartilage, te stimuleren., Deze techniek is het meest effectief in kleine laesies op het dijbeen; het is minder begunstigd op de patella, in grotere laesies, en bij jongere patiënten.
enten kunnen de vorm hebben van een autotransplantaat of een allogeen transplantaat. Osteochondrale autotransplantatie vult een kraakbeendefect in een kritiek gebied met pluggen van normaal autologe kraakbeen (met bot eronder) geoogst uit een minder kritiek gebied. Idealiter blijven de chondrocyten in de plug levensvatbaar en geneest het bot in het subchondrale bed waarin het wordt geplaatst (Figuur 5).,
de “plug” – techniek wordt beperkt door het feit dat het gewrichtskraakbeen tijdens de vroege groei en ontwikkeling alleen zal verschijnen als reactie op het dragen van de belasting. Het is dus onmogelijk om kraakbeen te oogsten uit een niet-gewichtdragend deel van een joint; in het beste geval kan men hopen te oogsten uit een gebied dat spaarzaam wordt gebruikt. Bijgevolg kan er enige morbiditeit op de donorplaats zijn wanneer de stekkers worden geoogst. Ook de kromtestraal van het kraakbeendefect onwaarschijnlijk overeenkomt met de kromtestraal van de geoogste plug precies.,
grotere afwijkingen kunnen worden opgevuld met kadaverachtig donorkraakbeen en bot. Deze techniek brengt natuurlijk het risico van besmetting met zich mee, en de levensvatbaarheid van chondrocyte kan lager zijn.
autologe chondrocytenimplantatie (ACI) probeert regeneratie van kraakbeen te bevorderen. De techniek begint met het oogsten van een stuk inheemse kraakbeen uit de rand van het gewicht-dragende oppervlak, meestal uit de intercondylar inkeping of periferie van de trochlea. Dan, wordt dit verzonden naar een commercieel laboratorium waar chondrocyten worden geà soleerd en aangemoedigd om zich te verspreiden., Dit grotere volume kraakbeencellen wordt vervolgens opnieuw geïmplanteerd onder een flap van zachte weefsels tijdens een tweede procedure. Dit is de duurste aanpak, maar biedt potentiële voordelen die andere operaties missen.
als een defect het gevolg is van een slechte uitlijning en ongelijke belasting, kan een heruitlijningsprocedure worden aangeklaagd. In het patellofemorale gewricht, kan een tibiale tubercle osteotomie patellaire tracking verbeteren. In het tibiofemorale gewricht, kan een hoge tibiale osteotomie of distale femorale osteotomie helpen.,
tot op heden is de literatuur die de lange termijn chirurgische uitkomsten van osteochondrale defecten analyseert beperkt. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van voldoende aantallen patiënten voor de verschillende operaties (met inbegrip van een placebo), waarbij niet alleen de functie op korte termijn, maar het vermijden van artritis op lange termijn–de ware maatstaven van succes–wordt beoordeeld, is hoogst ondoenlijk.
risicofactoren en preventie
risicofactoren omvatten een onstabiel kniegewricht, een slechte uitlijning en overmatige repetitieve activiteit., Het aanpakken van instabiliteit wanneer het optreedt moet theoretisch de gezamenlijke oppervlak te beschermen, maar het is onduidelijk of onze methoden van ligament reconstructie voldoende fysiologische om echt te beschermen de gezamenlijke oppervlak.
Varia
Het is waarschijnlijk het beste om de initialen “OCD” te vermijden om gewrichtslaesies te beschrijven, aangezien deze drie letters zowel “osteochondraal defect” als “osteochondritis dissecans”kunnen suggereren. Er is enige overlapping tussen de twee: er zijn echter belangrijke verschillen die moeten worden behouden., Osteochondritis dissecans kan worden geassocieerd met een defect, maar zeker niet alle defecten vertegenwoordigen osteochondritis dissecans. De behandeling en prognose van osteochondritis dissecans (vooral bij jonge patiënten) is totaal anders dan die van osteochondrale afwijkingen in het algemeen.
sleuteltermen
femoraal condyledefect, patellofemoraaldefect, osteochondritis dissecans, microfractuur, osteochondrale autotransplantaatoverdracht, autologe chondrocytenimplantatie, transtibiële-trochleaire groef afstand
