Good Mood

een Praktische Opleiding en Onderzoek op een Gynaecologische Endoscopie

Complicaties van de hysteroscopie

A. G. Gordon
Honorary Consultant Gynaecoloog, Princess Royal Hospital,
Saltshouse Weg, Romp HU8 9HE
en
Consultant Gynaecoloog, BUPA Ziekenhuis Romp & East Riding,
Lowfield weg, Anlaby, Romp HU10 7AZ, Verenigd Koninkrijk

INLEIDING

Complicaties kunnen zich voordoen in de diagnostische of operatieve hysteroscopie., Het aantal complicaties bij diagnostische hysteroscopie is laag en werd door Lindemann (1989) geschat op 0,012% . Complicaties van operatieve hysteroscopie komen vaker voor en zijn mogelijk ernstiger., Ze kunnen het gevolg zijn van (Taylor & Gordon, 1994):

• Anesthesie
• het Positioneren van de patiënt
• De buik media
• De operatie:
  • uterusperforatie
  • Bloeding
• Vertraagd complicaties:
  • Infectie
  • Hechting vorming
• het Nalaten van resolutie van de presentatie van symptomen

DE VERDOVING

De risico ‘ s voor de patiënt van de narcose zijn vergelijkbaar met die van elke andere operatie., De complicaties die specifiek zijn voor hysteroscopische chirurgie en in het bereik van de anesthesist komen, zijn die welke zich kunnen voordoen als shock als gevolg van baarmoederperforatie of letsel aan een groot vat of als gevolg van vochtoverbelasting. In deze gevallen kan de anesthesist de eerste zijn die het begin van het gevaar herkent en kan hij de chirurg aanraden de procedure te staken en de patiënt in liggende positie terug te brengen, zodat hij beter een passende behandeling kan instellen.,

positionering van de patiënt

onjuiste positionering van de patiënt kan leiden tot:

1. zenuwletsels
2. rugletsels
3. schade aan weke delen
4. diepe veneuze trombose (DVT)

1. Zenuwletsels

De mate van trelendenberg kanteling vereist voor hysteroscopische chirurgie is minder dan die voor operatieve laparoscopie. Letsel aan de plexus brachialis kan het gevolg zijn van verkeerd geplaatste schouderriemen of van het achterlaten van de arm van de patiënt op een armplank. Een antislipmatras heeft de voorkeur boven beperkingen die de schouders van de patiënt comprimeren., Letsel kan het gevolg zijn van 15 minuten in een defecte positie. De anesthesist en de chirurg moeten ervoor zorgen dat de patiënt op de juiste plaats is geplaatst.

druk op de peroneale zenuw door lithotomie Stijgbeugels kan leiden tot paresthesie en voetdruppels. De chirurg dient ervoor te zorgen dat, als lithotomie Polen worden gebruikt, de benen voldoende zijn opgevuld. Steunen die het been in een gewatteerde goot houden hebben de voorkeur.

indien zich letsel voordoet, moet onmiddellijk een neuroloog worden geraadpleegd.

2. Rugletsel.,

de verdoofde patiënt is weerloos tegen tractieletsel aan de lumbale wervelkolom. De benen moeten altijd gelijktijdig worden opgetild en bij elkaar worden gehouden tot ze op de juiste hoogte zijn, wanneer ze voorzichtig moeten worden ontvoerd en in de steunen moeten worden geplaatst. Ze mogen nooit over-ontvoerd worden omdat dit kan leiden tot schade aan de sacro-iliacale gewrichten.

3. Schade aan zachte weefsels.

Het is de verantwoordelijkheid van de chirurg om ervoor te zorgen dat er geen letsel ontstaat door bewegende delen van de tafel naar de zachte weefsels of handen van de patiënt., De chirurg moet er ook voor zorgen dat geen deel van de patiënt in contact komt met metalen delen van de tafel, omdat deze kunnen fungeren als retourplaten voor elektrische energie en brandwonden kunnen optreden op het contactpunt.

4. Diepe veneuze trombose.

diepveneuze trombose kan het gevolg zijn van langdurige compressie van de kalveren door de beensteunen. De chirurg moet ervoor zorgen dat het type ondersteuning geschikt en goed opgevuld is. Als DVT wordt vermoed, moet een arts worden geraadpleegd en moet een geschikte antistollingstherapie worden ingesteld.,

De DISTENTIEMEDIA

complicaties veroorzaakt door de distentiemedia zijn specifiek voor hysteroscopische chirurgie. Het is essentieel dat al het personeel van de operatiekamer op de hoogte is van de bijwerkingen van de uitzetmedia en dat de verantwoordelijkheid voor de boekhouding van vloeibare media op een aangewezen lid van het personeel wordt geplaatst.

de aard van de complicaties hangt af van het type medium dat wordt gebruikt. Het medium kan kooldioxide (CO2) zijn in het geval van diagnostische hysteroscopie of vloeistof in zowel diagnostische als operatieve procedures. De vloeistof kan van hoog of laag molecuulgewicht zijn., Indien excessieve hoeveelheden opzwellende media worden geabsorbeerd, kunnen de volgende complicaties optreden:

1. Kooldioxide.

hartritmestoornissen kunnen optreden bij diagnostische hysteroscopie. De complicatie moet uiterst zeldzaam zijn als de juiste insufflator wordt gebruikt. De hysteroflator levert CO2 met een snelheid van niet meer dan 100ml per minuut, terwijl de laparoflator 1-6 liter tegelijk kan leveren. Een laparoflater mag nooit worden gebruikt voor hysteroscopie. Het is zeldzaam voor CÓ2 om om het even welke bijwerkingen te veroorzaken als gasembolie van minder dan 400ml voorkomt.

2. Vloeistoffen met een hoog molecuulgewicht.,

Dextran is in sommige landen populair voor zowel diagnostische als operatieve hysteroscopie wanneer mechanische instrumenten worden gebruikt. Het kan leiden tot een anafylactische reactie, adult onset respiratory distress syndrome (Ards) of longoedeem. Anafylaxie dient te worden behandeld door toediening van zuurstof, antihistaminica, glucocorticoïden en intraveneuze vloeistoffen. Volwassen beginnende RDS vereist de toediening van glucocorticoïden, zuurstof en, af en toe, geassisteerde ademhaling.

3. Vloeistoffen met een laag molecuulgewicht.,

zoutoplossing mag met de laser worden gebruikt, maar bij elektrochirurgie mogen alleen niet-elektrolytische vloeistoffen worden gebruikt vanwege het risico van brandwonden aan andere organen. Alle vloeistoffen met een laag molecuulgewicht kunnen vloeistofoverbelasting veroorzaken. Bij elke hysteroscopische procedure is de boekhouding van de vloeistofinput en-output verplicht. De ernst en het beheer van de vloeistofoverbelasting hangt af van de aard van het gebruikte medium.

overbelasting van de zoutoplossing veroorzaakt een eenvoudige hypervolemische toestand die kan worden behandeld door het inbrengen van een centrale veneuze lijn, toediening van een diureticum, zuurstof en, indien nodig, cardiale stimulantia., Een bloeddrukmanchet kan worden toegepast op elke ledemaat in rotatie om veneuze terugkeer af te sluiten, die in feite een bloedeloze flebotomie uitvoert.

overbelasting met sorbitol kan hypoglykemie veroorzaken bij diabetespatiënten, hemolyse of tekenen van hyper-vollemie. Hypoglykemie moet worden behandeld met toediening van glucose, bepaling van de bloedsuikerspiegel en herstel van de euglykemie.

overbelasting met glycine kan misselijkheid en vertigo veroorzaken, hyponatriëmie, voorbijgaande hypertensie gevolgd door hypotensie geassocieerd met verwardheid en desoriëntatie., Overmatige overbelasting kan leiden tot verhoogde bloedammoniumspiegels, wat leidt tot encefalopathie en, zelden, de dood. Hyponatriëmie dient te worden behandeld met toediening van diuretica en hypertone zoutoplossing in combinatie met controle van de serumelektrolytenspiegels totdat de normaliteit is hersteld. Encefalopathie vereist hemodialyse.

deze complicaties treden gewoonlijk op in de directe postoperatieve periode. De chirurg en / of anesthesist hebben de verantwoordelijkheid om te beginnen met reanimatieprocedures en het juiste advies en hulp in te winnen van hun collega ‘ s in de interne geneeskunde., Indien dergelijke complicaties tijdens de procedure optreden, moet de operatie onmiddellijk worden gestaakt. Preventie kan worden bereikt door:

de operatie

tijdens de operatie kunnen complicaties optreden of worden uitgesteld. Intra-operatieve complicaties omvatten baarmoederperforatie en bloeding. De vertraagde complicaties omvatten besmetting, afscheiding en adhesievorming.

1. Baarmoederperforatie

de incidentie van perforatie is ongeveer 0,8% (Hill et al, 1992). In de Britse Maretakstudie kwam perforatie voor in respectievelijk 0,64% en 0,65% van de gevallen met Rollerball en laser, maar in 1,29% en 2,47% van de gevallen wanneer Rollerball en lus of lus alleen werden gebruikt (Maresh 1996)., De baarmoeder kan worden geperforeerd door een dilator, de hysteroscoop of een chirurgisch instrument. De behandeling zal afhangen van de grootte, de methode en de plaats van de perforatie, of er risico is op letsel aan een ander orgaan en of er al dan niet gelijktijdige observatie met een laparoscoop werd uitgevoerd.

eenvoudige perforatie kan worden gemaakt met een cervicale dilator of met de hysteroscoop. Perforatie moet worden vermoed als de dilator gaat naar een diepte groter dan de lengte van de baarmoederholte., Perforatie met de hysteroscoop moet worden vermeden door de telescoop altijd onder directe visuele controle te introduceren. Eenvoudige perforatie veroorzaakt zelden verdere schade en kan conservatief worden behandeld door observatie en geschikte breedspectrumantibiotica. Laparoscopie kan worden overwogen om bloedingen uit te sluiten.

complexe perforatie kan worden gemaakt met mechanische, elektrische of laser-instrumenten, het is ongebruikelijk dat perforatie met een schaar letsel aan andere organen veroorzaakt, hoewel dit kan voorkomen bij het delen van verklevingen in gevallen van uitgebreid syndroom van Asherman., Hysteroscopie dient in deze gevallen altijd gepaard te gaan met laparoscopie om dreigende of occulte perforatie te herkennen.

complexe perforatie veroorzaakt door elektrochirurgische instrumenten of laser, mogelijk geassocieerd met thermische schade aan aangrenzende structuren, waaronder darm of grote bloedvaten. De Laser kan thermisch letsel veroorzaken op een afstand van de plaats van de perforatie omdat, zodra het myometrium is doorbroken, het volgende oppervlak in zijn pad zal verdampen. Verplaatsing van de darm uit het bekken beschermt het niet tegen laserbrandwonden., Als de perforatie wordt vermoed, moet de energiebron worden uitgeschakeld en moet de hysteroscoop in situ worden gelaten, tenzij er laparoscopische monitoring aan de gang is, in welk geval de telescoop kan worden teruggetrokken. Als de perforatie is veroorzaakt door een elektrochirurgisch instrument en gelijktijdige monitoring is uitgevoerd, kan laparoscopisch onderzoek om darmbeschadiging uit te sluiten alles zijn wat nodig is. Nochtans in de meerderheid van gevallen van elektrisch letsel, en in alle gevallen waar laser is gebruikt, is laparotomie en gedetailleerd onderzoek van de darm, bekkenbloedvat en aorta verplicht.

2., Bloedingen

de prevalentie van bloedingen hangt af van de vorm van energie die wordt gebruikt voor ablatie. Met lijn en rolbal of lijn alleen is de weerslag respectievelijk 2,57% en 3,53% terwijl met laser of rolbal het 1,17% en 0,97% (maresh 1996) is.

intra-uteriene bloedingen die tijdens de procedure optreden, moeten onmiddellijk duidelijk zijn en kunnen gewoonlijk onder controle worden gehouden met spotelektrocoagulatie. Als coagulatie niet in slaagt om de bloeding te controleren, kan de procedure moeten worden verlaten en tamponade uitgevoerd door het inbrengen van een Foley katheter en het uitzetten van de ballon., De katheter moet een paar uur in situ blijven, waarna de bloeding bijna altijd stopt.

soms kunnen deze eenvoudige maatregelen de bloeding niet onder controle houden. Dit kan gebeuren als resectie te diep in het myometrium is uitgevoerd en een plexus van vaten is geopend. In dit geval kan hysterectomie, ligatie of echografie geleide embolisatie van de voorste takken van de interne iliacale slagaders nodig zijn.

minder significante bloedingen kunnen worden veroorzaakt door scheuren van de baarmoederhals met de perforatie van de tenaculum of de uterus., Laterale scheuren van de baarmoederhals kunnen aanzienlijke bloedingen veroorzaken en kunnen ook leiden tot overmatige absorptie van het uitzettingsmedium.

laattijdige complicaties

1. Infectie

Acute ontstekingsziekte in het bekken komt zelden voor na hysteroscopische chirurgie. Dit kan voorkomen worden door profylactische antibiotica. De diagnose wordt gesteld door de presentatie van de klassieke symptomen en tekenen en de behandeling moet worden door geschikte antibiotica na kweek van vaginale swabs en bloed.

2., Vaginale afscheiding

vaginale afscheiding komt vaak voor na elke ablatieve procedure en is meestal zelfbeperkend.

3. Adhesievorming

intra-uteriene adhesie komt vaak voor, vooral na myomectomie wanneer twee vleesbomen zich op tegenover elkaar liggende baarmoederwanden bevinden. In dit geval wordt de myomectomie beter in fasen uitgevoerd om adhesievorming te voorkomen. Een intra-uteriene hulpmiddel en toediening van oestrogeen en progestageen therapie kan ook helpen adhesie vorming na resectie, adhesiolyse of deling van een septum te voorkomen.,

falen van het verdwijnen van de presenterende symptomen

de procedure kan de presenterende symptomen niet genezen. Dit kan te wijten zijn aan slechte patiëntenkeuze of falen van de operatie.

Ongeveer 15% van de patiënten heeft een vroeg zwangerschapsverlies na septumresectie (Taylor & Gordon, 1993). Er is ook een groter risico op complicaties in de derde fase.

myomectomie voor menorragie of onvruchtbaarheid geeft teleurstellende resultaten. Ongeveer 20% heeft geen onmiddellijke verbetering en 80% slaagt er niet in zwanger te worden.,

Endometriumablatie veroorzaakt amenorroe in ongeveer 30% van de gevallen en een bevredigende verbetering in ongeveer 50%. Tien procent zal verdere chirurgie vereisen die een herhaalde ablatie of hysterectomie kan zijn.

Adhesiolyse voor het syndroom van Asherman is alleen curatief in ongeveer 30-40% van de gevallen.