behandelingen voor verruca plantaris variëren van cryotherapie tot topische immunomodulatoren tot lasers. Het aanbieden van inzichten uit de literatuur en zijn klinische ervaring, deze auteur weegt de werkzaamheid van verschillende opties voor de behandeling van de gemeenschappelijke presentatie van de onderste ledematen wratten.
wratten behoren tot de meest voorkomende dermatologische aandoeningen die de podoloog behandelt. Plantaire wratten, ook wel verruca plantaris genoemd, worden veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV), dat een dubbelstrengs DNA-virus is., Alle papillomavirussen veroorzaken infecties in de huid of slijmvliezen. Aangezien wratten zijn virale infecties, kan de behandeling uitdagend zijn. De meeste podotherapeuten zullen een niveau van frustratie stem bij de behandeling van wratten vanwege het gebrek aan voorspelbaarheid van een bepaald behandelplan. Bovendien is herhaling of verspreiding van wratten niet ongewoon.
wanneer een patiënt zich met wratten op kantoor presenteert, heb ik een discussie over de moeilijkheidsgraad die we kunnen hebben bij het snel oplossen van de wrat(s)., Ik leg de patiënt uit dat we een huidinfectie behandelen die wordt veroorzaakt door een virus dat resistent kan zijn tegen veel van de gangbare behandelingen die beschikbaar zijn. Ik zal over het algemeen alle verschillende behandelingsopties bespreken en meer details geven over de specifieke behandelingen die ik geef. Ik vertel mijn patiënten de reden dat er zo veel behandeling opties is dat niets werkt geweldig de hele tijd.
wanneer men de gepubliceerde literatuur over wrat behandelingen reviews, onze klinische ervaringen bevestigen met de overweldigende conclusie dat er geen “meest effectieve” behandeling voor wratten.,
voor de eenvoud zal ik de behandelingstechnieken categoriseren voor beoordeling. Voor de volledigheid sake, sommige van de technieken zijn historisch of zijn uit de gratie gevallen. Deze zijn niet in een bepaalde volgorde van werkzaamheid.
wat u moet weten over lokale keratolytica
salicylzuur is het “werkpaard” voor de meeste podotherapeuten en huisartsen. Salicylzuur komt in verschillende sterktes van over-the-counter (OTC) preparaten bij 17% tot uitsluitend door artsen vervaardigde preparaten van 55%. Bovendien kan een apotheker hogere sterkten samenstellen., Andere keratolytica omvatten ureum, mono – en trichloorazijnzuur en cantaridin (Canthacur, Paladin laboratoria).
keratolytica zijn ontworpen om huidlagen af te pellen. Bij het gebruik van de medicatie op een wrat, zal de wrat krimpen in omvang na verloop van tijd totdat het is verdwenen. Meestal voert men debridement van zo veel van de keratose mogelijk, vervolgens past de medicatie en maakt gebruik van een occlusieve verband met moleskin of tape. Alleen een arts moet de hogere sterkte zuur behandelingen en twee weken behandelingen zijn typisch om het proces te herhalen totdat de laesie is verdwenen., Voor OTC-behandelingen kunnen patiënten dagelijks aanbrengen. Moedig debridement met een emery board of puimsteen te helpen verminderen het grootste deel van de wrat.
Cantaridin is afgeleid van een kever en wordt gewoonlijk keversap genoemd. Het grootste deel van de cantaridin gebruikt in de Verenigde Staten wordt ofwel gekocht van Canada waar het wordt vervaardigd of in de VS door een samengestelde apotheek. Over het algemeen bevat het recept cantaridin, podophyllum en salicylzuur.
de arts brengt cantaridin aan op de wrat en bedekt deze met een pleister of tape., De huid zal een blaarvorming ontwikkelen. De wrat of een deel van de wrat stijgt af, meestal binnen 12 uur. Meerdere behandelingen kunnen nodig zijn, zoals gebruikelijk is met alle keratolytische behandelingstechnieken.
een onderzoek door Becerro de Bengoa Vallejo en collega ‘ s rapporteerde over het gebruik van cantaridin in een retrospectieve studie met 144 patiënten.1 na zes maanden follow-up, 95,8 procent van de patiënten ervaren volledige uitroeiing van plantaire wratten.
hoe effectief is cryotherapie?,
cryotherapie is waarschijnlijk de meest voorkomende behandeling die wordt uitgevoerd door eerstelijnsartsen en dermatologen. Alleen een arts kan vloeibare stikstof op kantoor toedienen. Andere veelgebruikte medische producten zijn Histofreezer® (OraSure Technologies) en 1,1,1,2-tetrafluorethaan (Verruca-Freeze®, Cryochirgery, Inc.). Home kits bestaande uit dimethylether en propaan zijn nu beschikbaar voor OTC gebruik.
zoals bij elke behandeling met wratten, kunnen meerdere toepassingen nodig zijn. De meeste artsen zullen patiënten follow-up wekelijks voor cryotherapie behandelingen totdat de wrat is verdwenen., Cryotherapie kan pijnlijk zijn omdat het is ontworpen om huidweefsels te vernietigen. Roodheid en blaarvorming van de huid kan zich ontwikkelen.
een nadere blik op immunomodulatoren, Auto-immunisatie en immunotherapie
immunomodulatoren. Actuele immunomodulatoren zijn agenten die de lokale immune reactie op de huid regelen. Deze modulatoren kunnen zowel immunostimulatie als immunosuppressie omvatten. Enkele van de veelgebruikte middelen omvatten imiquimod (Aldara, Graceway Pharmaceuticals), interferon a, interleukine-12 en tumor-necrosefactor-a., Deze geneesmiddelen worden ook gebruikt voor andere dermatologische entiteiten zoals atopisch eczeem, psoriasis, vitiligo en andere immuungemedieerde aandoeningen van de huid.
Imiquimod is FDA-goedgekeurd voor condyloma acuminata, actinische keratose en oppervlakkig basaalcelcarcinoom. Het is gebruikt off-label voor plantaire wratten. Het is duur in vergelijking met andere actuele behandelingen. Imiquimod initieert een antivirale toestand door specifieke cytokines op te heffen om HPV uit te roeien. De meeste literatuur over het gebruik van het geneesmiddel voor plantaire wratten is case reports. Er zijn geen grote prospectieve studies uitgevoerd., Skinner stelde dat imiquimod beter werkt met een combinatie van cryotherapie, keratolytica en occlusie.2
auto-immuniteit. Needling van wratten is een techniek die immunisatie kan starten. Met de patiënt onder plaatselijke verdoving, gebruik een spuitnaald om te porren door de wrat 100 tot 200 keer. Dit kan virusdeeltjes in het lichaam duwen en humorale immuniteit opbouwen. Panacos en collega ‘ s beschreven een andere techniek om een wrat uit te snijden en de wrat in de buik van de abductorspier te implanteren.3 Ook dit kan een auto-immunisatie tegen het virus initiëren., Deze techniek kan van voordeel zijn voor ernstige gevallen waarin er grote oppervlakken van de aangetaste huid, zoals mozaïek wratten.
immunotherapie. Twee van de meest voorkomende vormen van therapie omvatten injectie van het bof-mazelen-rubella (MMR) vaccin en Candida albicans antigeen. Artsen hebben het Trichophyton-antigeen gebruikt in combinatie met het MMR-vaccin en Candida. Net als auto-immuniteit, kan een behandeling van een wrat het hele lichaam (of alle soortgelijke wratten) te behandelen.
in een studie van Gamil en collega ‘ s gebruikten de onderzoekers het MMR-vaccin bij 23 patiënten met plantaire wratten.,Bij twintig patiënten (87 procent) was het herstel volledig hersteld, bij één patiënt was een gedeeltelijke verbetering opgetreden en bij twee patiënten was er geen respons. Eén patiënt had een recidief. Bijwerkingen omvatten pijn tijdens de injectie (82,6 procent) en griepachtige symptomen (4,3 procent).
Studies hebben gemeld dat orale middelen zoals cimetidine (Tagamet, GlaxoSmithKline) en zinksulfaat werkzaam zijn bij de behandeling van wrat. Stefani en collega ‘ s vergeleken de twee geneesmiddelen in een dubbelblinde prospectieve studie voor de werkzaamheid.,De ene groep nam 35 mg/kg cimetidine en de andere groep nam 10 mg/kg zinksulfaat. Er waren negen patiënten in elke groep. Eén patiënt ging verloren in de zinksulfaat-groep als gevolg van misselijkheid en braken. Vijf patiënten in de zinksulfaat groep werden genezen. Geen van de cimetidine-groep had een genezing. Ongeveer de helft van de patiënten had enige verbetering.
een onderzoek met Glass en Solomon toonde een klinische verbetering of verdwijning van 84 procent bij 20 volwassenen die behandeld werden met hoge dosis cimetidine voor recalcitrante wratten.,6 Yilmaz en collega ‘ s voerden echter een placebogecontroleerde, dubbelblinde studie uit met 70 patiënten met meerdere wratten.De conclusie was: “onze resultaten tonen aan dat cimetidine niet effectiever is dan placebo bij de behandeling van patiënten met veel voorkomende wratten.”
een placebogecontroleerd onderzoek door Al-Gurairi en collega ‘ s toonde aan dat oraal zinksulfaat werkzaam was.8 elk van de 80 patiënten hadden meer dan 15 wratten. Veertig patiënten kregen 10 mg/kg zinksulfaat en werden gedurende twee tot zes maanden gevolgd. De placebogroep kreeg glucose en werd gedurende dezelfde periode gevolgd., Slechts 23 met zink behandelde patiënten en 20 met placebo behandelde patiënten voltooiden het onderzoek. De resultaten toonden geen resolutie van wratten in de placebogroep en 86,9 procent van de zink behandelde groep had volledige resolutie binnen twee maanden.
in 1998 verklaarde Bigby dat cimetidine geen bewezen werkzaamheid heeft voor de behandeling van wratten.9 interessant genoeg beweerde hij in hetzelfde artikel dat silicone gel sheeting en Mederma cream (Merz Pharmaceuticals) geen bewezen voordeel hebben voor keloïden.
opvallende inzichten over het gebruik van laserbehandelingen
Er zijn verschillende soorten laserbehandelingen voor wratten., Gepulseerde kleurstoflaser (PDL) richt zich op het pigment in weefsel zoals melanine. Bij de behandeling van wratten, de laser heeft een affiniteit voor hemoglobine in de bloedvaten van de wrat. Dit zal de necrose van het weefsel veroorzaken. Sethuraman en collega ‘ s gebruikten de pulse dye laser om 61 kinderen met recalcitrante wratten te behandelen en rapporteerden 75 procent totale klaring met een gemiddelde van 3,1 sessies.10 de totale slagingspercentage voor het oplossen van plantaire wratten was 69 procent.,
Park en Choi voerden een prospectieve, niet-geblindeerde, niet-gerandomiseerde studie uit bij 120 patiënten met wratten die werden behandeld met de gepulseerde kleurstoflaser.11 het totale klaringspercentage was 49,5 procent. Plantaire wratten waren moeilijker te behandelen dan platte wratten of periungual wratten, volgens de auteurs van het onderzoek.
Passeron en collega ‘ s voerden een niet-gerandomiseerd, prospectief, placebogecontroleerd, enkelblind onderzoek uit bij patiënten met palmoplantaire wratten.,12 hun conclusie was ” PDL lijkt een effectieve behandeling in palmoplantaire wratten, maar de werkzaamheid van deze methode lijkt alleen gelijkwaardig aan die van standaard behandelingen (cryotherapie of salicylzuur preparaten).”
kooldioxide-lasers verdampen de wrat. In dit geval gebruikt de arts een laser als een scalpel om de wrat uit te snijden en de basis te verdampen.
artsen hebben de Er:YAG laser gebruikt in combinatie met lichtemitterende diode (LED) therapie. Trelles en collega ‘ s rapporteerden over 121 wratten behandeld met deze methode.,13 net als bij de kooldioxidelaser, verwijdert men de laesies en verdampt ze, waardoor er een wond overblijft om te genezen. De auteurs van de studie rapporteerden 6 procent recidief bij een 21-maanden follow-up. Volgens de studie, “minimale” littekenvorming opgetreden en 15 dagen was typisch voor genezing.
kan chemotherapie een rol spelen bij het uitroeien van wratten?
clinici hebben virucidale middelen zoals glutaaraldehyde (zelden meer gebruikt) en formaldehyde plaatselijk gebruikt om wratten te behandelen. Artsen gebruiken meestal 10% formaldehyde.,Jennings en collega ‘ s vergeleken de resultaten van de behandeling met wratten in één groep met 10% formaldehyde en een andere groep met 10% formaldehyde en monochloorazijnzuur.Het totale genezingspercentage was 61,4 procent zonder statistisch significant verschil in de twee groepen.
artsen hebben ook 5-fluorouracil (5-FU) (Efudex, Valeant Pharmaceuticals) gebruikt, verkrijgbaar in zowel topische crème als injectie, om wratten te behandelen. Het medicijn remt de DNA-en RNA-synthese, waardoor cellulaire replicatie van het virus wordt voorkomen., Een studie van Salk en collega ‘ s vergeleek 5-FU crème onder tape occlusie versus tape occlusie alleen.15 ze ontdekten dat 85 procent van de 5-FU groep een aanhoudende genezingssnelheid had. De gemiddelde tijd om te genezen was negen weken.
een prospectief, placebogecontroleerd, dubbelblind gerandomiseerd onderzoek, uitgevoerd door Yazdanfar en collega ‘ s, liet een volledige wrat-resolutie zien bij 64,7 procent van de groep die injecteerbaar 5-FU en lidocaïne met epinefrine kreeg.Dit is in tegenstelling tot 35,3 procent resolutie in de placebogroep die zoutoplossing injecties kreeg.,
het wegen van de werkzaamheid van excisie en occlusie
men kan wratten volledig uitsnijden met behulp van het 3:1-principe met behulp van een dubbele semi-elliptische incisie. Verwijder de huidwig inclusief de wrat en hecht de huid. Een andere veel voorkomende techniek is om de laesie door excochleatie uit te snijden. Deze techniek vereist lokale anesthesie. Gebruik een scalpel om de wrat te beschrijven, maar wees voorzichtig zodat je niet in de vetlaag dringt. Ga verder met een curette gebruiken om de wrat te verwijderen. Men kan de basis dichtschroeien met een chemische stof zoals fenol of gebruik maken van een elektrocauterisatie apparaat zoals een hyfrecator.,
een andere optie is occlusie van de wrat. Onderzoekers hebben het gebruik van duct tape bestudeerd in vergelijking met andere gedocumenteerde behandelingen. De theorie is dat duct tape zal verstikken virussen en de hoge niveau van lijm eigenschappen van de tape mechanisch zal verwijderen meer wrattig weefsel dan andere minder kleverige tapes.
De Haen en collega ‘ s bestudeerden duct tape versus placebo in een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek met 102 kinderen.17 de placebogroep gebruikte een maïsblad rond de wrat en de testgroep gebruikte duct tape. De patiënten ondergingen beide behandelingen gedurende zes weken., Het resultaat was dat duct tape had een bescheiden maar niet statistisch significant effect op wrat vermindering in vergelijking met placebo.
andere overwegingen bij het selecteren van behandeling met wratten
Er zijn verschillende gepubliceerde rapporten van combinatiebehandelingen. Zo beschreven Van Brederode en Engel het combineren van cryotherapie met 70% salicylzuur.18 het rapport publiceerde gunstige eradicatie tarieven van 89,2 procent in 86,2 procent van de 29 patiënten.
Soroko en collega ‘ s meldden gebruik van 2% salicylzuur via iontoforese.19 slechts één patiënt van de 19 had herstel en 78.,9 procent had vermindering van de grootte van de wrat. Eén patiënt vertoonde geen verandering en twee hadden een toename in de grootte van de wrat.
een studie door Bruggink en collega ‘ s vergeleek de behandeling met vloeibare stikstof versus topisch salicylzuur in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.20 de eerste groep kreeg elke twee weken cryotherapie met vloeibare stikstof, de tweede groep paste dagelijks salicylzuur toe en de derde groep gebruikte een afwachtende aanpak., Van de 240 patiënten die het onderzoek voltooiden, waren de genezingspercentages 39 procent in de cryotherapiegroep, 24 procent in de salicylzuurgroep en 16 procent in de wait and see-groep. De genezingspercentages onder de patiënten met plantaire wratten verschilden niet significant tussen de behandelingsgroepen.
concluderend
wanneer u de verschillende behandelingsopties voor plantaire wratten onderzoekt, vindt u al snel dat er veel tegenstrijdige rapporten zijn en dat geen enkele behandeling echt superieur is aan een andere. Dat maakt de behandeling zo moeilijk.,
in mijn praktijk geef ik over het algemeen twee behandelingsopties. Ik gebruik cantaridin als actuele behandeling en ik bied excisie technieken. De meeste van mijn patiënten hebben al cryotherapie geprobeerd door hun huisarts en persoonlijk heb ik geen goede resultaten met die techniek, dus ik bied dat niet aan.
mijn voorkeur gaat uit naar het verwijderen van laesies omdat ik anekdotisch weet dat dit de snelste manier is om de aandoening op te lossen. Zeker, als er meerdere laesies of mozaïek wratten, excisie van alle laesies in een keer kan niet praktisch zijn., In deze gevallen zal ik de neiging hebben om de excisies te stagen over een periode van minimaal twee weken.
Het maakt niet uit welke methode u kiest om te gebruiken, het is van het grootste belang dat uw patiënt begrijpt dat u een virale infectie behandelt die resistent kan zijn tegen de behandeling, langdurige behandelingen kan ondergaan en een terugkerende of verspreide infectie kan hebben. Dr. Fishco is gecertificeerd voor voetchirurgie en reconstructieve achtervoet-en enkelchirurgie door de American Board Of Podiatric Surgery. Hij is in een privé praktijk in Phoenix. Hij is ook lid van de Faculteit van het Podologie Instituut. Dr., Fishco pens a monthly blog for Podiatry Today. For more info, visit http://www.podiatrytoday.com/blogs/william-fishco-dpm-facfas .
