postoperatieve chronische pijn wordt steeds zorgwekkender na herniaherstel met mesh. Hoewel oorzaken van pijn kan variëren van patiënt tot patiënt, een belangrijk aspect van pijn is de ontsteking geassocieerd met het gebruik van de meeste geïmplanteerde chirurgische mesh. Terwijl mesh design technologie heeft geavanceerde door de jaren heen, de meest gebruikte mesh producten voor hernia reparatie blijft synthetische materialen, meestal polypropyleen., Deze zijn het beste product voor de lange termijn duurzaamheid van de reparatie.
in de VS worden jaarlijks meer dan een miljoen herniareparaties uitgevoerd, met ongeveer 350.000 ventrale herniareparaties en 750.000 inguinale herniareparaties per jaar.i, ii Dit zijn gemeenschappelijke, soms uitdagende, procedures die worden uitgevoerd door algemene chirurgen, plastische reconstructieve chirurgen, en sommige urologen en pediatrische chirurgen. Meshimplantatie wordt beschouwd als de standaard van zorg om zacht weefsel te versterken en hernia recidief te voorkomen.,op nationaal niveau weten we dat tot 20 procent van de patiënten postoperatieve pijn zal hebben die langer duurt dan de eerste 3 maanden van hun hernia operatie, de definitie van chronische pijn.iii Dit is veel hoger dan het risico op hernia recidief, die meestal ruim onder 10 procent.iv het gebruik van synthetisch gaas heeft bijgedragen tot het lage risico van hernia recidieven. Nu moeten we ons richten op het verbeteren van de kwaliteit van leven na hernia herstel door te zoeken naar gaas ontwerp om te helpen verminderen van de incidentie van chronische pijn.,v
in mijn praktijk had 80 procent van de patiënten die naar mij verwezen werden al last van een complicatie door herniaherstel. De helft van deze patiënten hebben chronische pijn geassocieerd met hun reparatie, die ik vaker zie na inguinale hernia reparatie dan na abdominale of ventrale hernia reparaties. De pijn kan slopend zijn, leidend tot verlies van werk, depressie, en zelfs verlies van iemands steun system.vi dit fenomeen van chronische postoperatieve pijn heeft ook bijgedragen aan onze nationale epidemie van opioïdenmisbruik.,
sommige van de initiële pijn, zwelling en zelfs een opgeblazen gevoel geassocieerd met herniaherstel kunnen worden toegeschreven aan het ontstekingspotentieel van het geïmplanteerde chirurgische gaas. Macrophages, T-cellen en mastcellen spelen elk een rol de ontstekingsreactie van het lichaam en neigen zich te verspreiden wanneer een vreemd materiaal aanwezig is.vii dit lost meestal op, hoewel bij sommige patiënten, de ontsteking niet oplost en kan worden overgedragen aan nabijgelegen structuren, zoals zenuwen en de zaadstreng. Bij deze patiënten kan hun pijn chronisch en onverbiddelijk zijn.,
deze bijwerking lijkt vaker voor te komen na open inguinale hernia reparatie. Er is iets over de lies en bekken regio dat niet tolereert het mesh implantaat evenals de rest van de buik. Een subgroep van patiënten bleek vatbaarder te zijn voor postoperatieve chronische pijn dan anderen. Deze omvatten jongere, ondergewicht patiënten, terwijl chronische pijn minder waarschijnlijk onder de ouderen is.viii vrouwen hebben vaker postoperatieve pijn ervaren na herstel van inguinale hernia met gaas dan mannen; beide kunnen een impact hebben op hun seksuele functie en vruchtbaarheid., Degenen met inflammatoire of auto-immuunziekten kunnen een hoger risico op mesh-gerelateerde chronische pijn. Deze omvatten patiënten met lupus, reumatoïde artritis, en fibromyalgie. Als gevolg daarvan, meerdere patiënt rechtszaken zijn ingediend met betrekking tot synthetische mesh insertion in de lies en bekken en de systemische en lokale complicaties.
Dr.Shirin Towfigh schat dat 80 procent van de patiënten die naar haar verwezen werden in het Beverly Hills Hernia Center in Los Angeles al een complicatie hadden van herniaherstel.,
vandaag heeft de chirurg een keuze tussen synthetische en biologische mesh producten voor implantatie. Synthetisch gaas dient als een permanente barrière en biedt een langdurige steiger waarop het weefsel van de patiënt kan hechten of groeien. De methode van ingroei wordt meestal veroorzaakt door het eigen ontstekingsproces van de patiënt tegen het meshproduct. Synthetisch gaas is duurzaam; het rekt echter meestal niet uit en trekt zelfs samen, wat resulteert in stijfheid en pijn. Toekomstige operaties in het gebied kan ingewikkeld worden en ook de gaas in gevaar voor infectie., Bijna alle synthetische gaas is gemaakt van pro-inflammatoire materialen, waaronder polypropyleen of polyester vezels. Het is de belangrijkste methode van zijn succesvolle prestaties. In feite, synthetische mesh producten behandeld met barrières die hun ontstekingspotentieel te verminderen hebben aangetoond slechte resultaten, zoals slechte integratie in het weefsel van de patiënt en chronische seroomvorming.
biologisch gaas is afkomstig van weefsel, met inbegrip van de darm of de huid, dat is verwerkt en gedesinfecteerd voor gebruik als een geïmplanteerd hulpmiddel. Het weefsel is afkomstig van varkens, koeien, schapen of mensen., Biologisch netwerk dient als een resorbable steiger voor cellulaire repopulatie met uiteindelijke remodellering in het weefsel van een patiënt. De kwaliteit van dit remodeled weefsel kan variëren van patiënt tot patiënt en is zeer productafhankelijk. Dit kan leiden tot gemengde klinische resultaten. Het belangrijkste voordeel van zuiver biologisch weefsel is dat er geen vreemd lichaam in de patiënt wordt geïmplanteerd om bij te dragen aan langdurige ontsteking. Biologisch gaas is echter duur en klinische resultaten hebben nog niet bewezen dat het gelijkwaardig is aan synthetisch gaas in termen van duurzaamheid op lange termijn.,
in 2011 werd een nieuwere categorie langdurig absorbeerbaar synthetisch gaas op de markt gebracht. Sindsdien zijn er enkele producten ontwikkeld die iets minder duur zijn dan biologisch weefsel. Voorbeelden van absorbeerbare synthetische stoffen zijn Poly-4-hydroxybutyraat, lactide en trimethyleencarbonaat.ix, x, xi ze beginnen meestal met absorptie na ongeveer zes maanden, en ze worden volledig geabsorbeerd na maximaal 18 maanden. De overweging is dat als het meshproduct langzamer en over een langere periode absorbeert dan biologisch mesh, het voordeliger is., Studies tot nu toe hebben niet onomstotelijk aangetoond dat op lange termijn absorbeerbare synthetische mesh gelijkwaardig is aan niet-absorbeerbare synthetische mesh. Voor sommige producten zijn nog langetermijngegevens in behandeling.
Er zijn beperkte opties voor patiënten die het grootste risico lopen op bijwerkingen van synthetisch gaas en toch baat zouden hebben bij een hernia-herstel op lange termijn. Ons gebied vereist nog steeds vooruitgang in technologie voor zachte weefselreparatie met als doel het minimaliseren van de hoeveelheid vreemd lichaam gebruikt om dit te bereiken., Gelukkig, zoals chronische pijn en reactie van vreemde lichamen zijn geworden centrale kwesties in de behandeling van hernia, is dit gebied uitgegroeid tot een van snelle innovatie.
in het bijzonder zijn de vooruitzichten van nieuwe hybride materialen die in opkomst zijn zeer spannend. Het doel van een hybride mesh is om de beste kwaliteiten van zowel synthetisch als biologisch mesh te combineren en tegelijkertijd de nadelen van elk materiaal te verminderen., Gaas dat biologische bouwstenen van dierlijk weefsel combineert met een kleine hoeveelheid synthetisch materiaal, zoals polypropyleen, heeft het potentieel om het risico op ontstekingsreacties te verminderen, terwijl het nog steeds zorgt voor voldoende duurzaamheid op lange termijn.
hybride chirurgische mesh voor herniaherstel combineert synthetische en biologische materialen, waardoor het risico op ontstekingsreacties kan worden verminderd, terwijl het toch voldoende houdbaar is.,
de eerste hybride mesh bereikte de markt in 2014, en een andere veelbelovende hybride mesh is dit jaar gelanceerd.xii de biologische component van het gaas is de primaire vorm van kortdurende behandeling van de hernia. Het biedt een sterke steiger en barrière, gelijk aan de meeste synthetische gaas. Als hybride mesh wordt een beperkte hoeveelheid synthetisch product geïntegreerd in het biologische Weefsel. Zodra het biologische weefsel is resorbed, de synthetische component blijft. Echter, in tegenstelling tot acuut geïmplanteerd synthetisch gaas, is er minder ontstekingsreactie verwacht van de hybride gaas., Dat komt omdat het synthetische gaas al is geïntegreerd in de reparatie als de biologische resorbing. Ook is er beduidend minder synthetisch mesh in de hybride mesh tegenhanger, aangezien het biologische Weefsel de vroege sterkte van de reparatie vergroot.
Het doel is om de beste chirurgische uitkomst te bieden zonder de patiënt pijn te doen. Met dit doel in het achterhoofd moet de industrie van medische hulpmiddelen verder onderzoek en onderwijs ondersteunen om de integratie van synthetische en biologische materialen in de ontwikkeling van het ideale meshproduct te bevorderen., Dit type innovatie kan een bredere impact hebben dan hernia reparatie. Het gebruik van chirurgisch gaas bij borstreconstructie neemt toe, vooral bij kankerpatiënten die een mastectomie hebben ondergaan, en veel van dezelfde discussies over de vraag of synthetische of biologische materialen de beste resultaten opleveren, zijn nog steeds van toepassing.xiii dit geldt ook voor orthopedische toepassingen waar mesh wordt gebruikt bij trauma en reconstructieve operaties om zacht weefsel te versterken, waaronder gescheurde pezen of gescheurde ligamenten.,
tegelijkertijd moeten we meer te weten komen over waarom sommige patiëntenpopulaties een hoger risico lopen op chronische pijn, en hoe de ontstekingsreactie kan worden aangepast om dat risico te verminderen. Bijvoorbeeld, is het een kwestie of overtollige littekenvorming, zenuw beknelling, neuromavorming, druk, of ontsteking van het mesh product zelf, of is het de intrinsieke reactie van de patiënt op het vreemde lichaam dat moet worden gemoduleerd?xiv tot op heden is er geen preoperatieve test om het risico op een reactie op maasimplantatie te bepalen., We moeten dit misschien benaderen als een genderspecifiek probleem, met mogelijk verschillende ontwerpen en oplossingen voor mannen versus Vrouwen.
er is een weg voorwaarts om de toename van chronische pijn na hernia reparatie aan te pakken. Door het verbeteren van de techniek, het opbouwen van chirurg ervaring, het delen van best practices voor pijnreductie en het identificeren van risicofactoren kunnen we betere resultaten voor patiënten ondersteunen, terwijl de medische hulpmiddelen industrie werkt aan nieuwe mesh opties die de beste elementen van synthetische en biologische materialen combineren.
iSociety of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons., Laparoscopic Ventral Hernia Repair Patient Information from SAGES. http://www.sages.org/publications/patient-information/patient-information-for-laparoscopic-ventral-hernia-repair-from-sages/.
xPhasix™ Mesh Fully Resorbable Scaffold for Hernia Repair. C. R. Bard, Inc. https://www.davol.com/sp/phasix-mesh/
xiTIGR® Matrix. Novus Scientific. http://novusscientific.com/row/products/tigr-matrix/technology/
xiiOviTex: Reinforced Bioscaffolds. TELA Bio. http://www.telabio.com/products.html
xiiiLogan Ellis et al. Biological and synthetic mesh use in breast reconstructive surgery: a literature review. World Journal of Surgical Oncology. April 21, 2016. doi:10.1186/s12957-016-0874-9.
