plaats van oorsprong
de plaats van oorsprong van de germinale matrix/intraventriculaire bloeding (GM/IVH) is de subependymale germinale matrix, een gebied van de zich ontwikkelende hersenen dat afneemt door de zwangerschap. Tijdens foetale ontwikkeling, is de subependymal germinal matrix een plaats van neuronale proliferatie aangezien neuroblasten zich in het cerebrale parenchym verdelen en migreren., Bij ongeveer 20 weken zwangerschap is de neuronale proliferatie voltooid; gliacelproliferatie is echter nog steeds aan de gang. De germinale matrix ondersteunt de verdeling van glioblasten en differentiatie van gliale elementen tot ongeveer 32 weken zwangerschap, op welk moment de regressie bijna volledig is. Cellen van de germinale matrix zijn rijk aan mitochondriën en zijn daarom vrij gevoelig voor ischemie.
het leveren van dit gebied van metabolisch actieve differentiatiecellen is een primitief en fragiel capillair netwerk., Arteriële toevoer naar de plexus is door de heubner slagader en de laterale striate slagaders, die binnen de verdeling van de voorste en midden cerebrale slagaders, respectievelijk. Dit fragiele capillaire netwerk is de plaats waar GM/IVH bloeding optreedt. Veneuze drainage is door de terminale ader, die ledigt in de interne cerebrale ader; dit op zijn beurt ledigt in de ader van Galen. Op de plaats van samenvloeiing van de terminale ader en de interne cerebrale ader, verandert de bloedstroomrichting van een over het algemeen anterieure richting naar een posterieure richting.,
anatomische classificatie
GM / IVH kan worden ingedeeld in vier ernstgraden. Deze classificatie, die om prognostische redenen nuttig is bij het adviseren van ouders en verzorgers, wordt hieronder beschreven. Merk op dat deze classificatie gebaseerd is op een radiologische verschijning in plaats van een pathofysiologische beschrijving van gebeurtenissen die leiden tot GM/IVH.
graad I
Subafhankelijke regio en/of germinale matrix, zoals hieronder getoond
graad I bloeding minimale of graad I periventriculaire bloeding (PVH)., Graad II
Subependymale bloeding met uitbreiding naar de laterale ventrikels zonder ventriculaire vergroting, zoals hieronder getoond
matige of Graad II bloeding (subependymale, met geen of weinig ventriculaire vergroting)., graad III
Subependymale bloeding met uitbreiding naar de laterale ventrikels met ventriculaire vergroting, zoals hieronder getoond
ernstige of graad III bloeding (subependymale, met significante ventriculaire vergroting). Periventriculair hemorragisch infarct (PVHI)
Intraparenchymale bloeding (voorheen graad IV IVH genoemd)
pathogenese
GM/IVH wordt vermoedelijk veroorzaakt door capillaire bloedingen., Twee belangrijke factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van GM/IVH zijn (1) Verlies van cerebrale autoregulatie en (2) abrupte veranderingen in cerebrale bloedstroom en druk. Gezonde zuigelingen die voortijdig geboren zijn, hebben een vermogen om de cerebrale bloedstroom te reguleren door middel van een proces dat autoregulatie wordt genoemd. Autoregulatie gaat echter onder sommige omstandigheden verloren en wordt vaak gecompromitteerd bij zeer premature zuigelingen met longziekte., Perlman et al en Volpe toonden aan dat de verandering van autoregulatie naar een druk-passief circulatiepatroon een belangrijke stap lijkt te zijn in de ontwikkeling van GM/IVH in een reeks onderzoeken. De onderliggende conclusie van deze studies is dat wanneer een druk-passief circulatiepatroon wordt uitgedaagd met schommelingen van de cerebrale bloedstroom en druk, bloeding kan optreden.
De autoregulatoire vermogens van pasgeborenen variëren evenredig met de zwangerschapsduur op het moment van de geboorte., Het bereik van perfusiedruk waarover een premature pasgeborene de regionale cerebrale bloedstroom kan controleren is smaller en lager dan dat van zuigelingen die op voldragen worden geboren. Bij afwezigheid van autoregulatie wordt de systemische bloeddruk de primaire determinant van de cerebrale bloedstroom en druk, een druk-passieve situatie. In deze toestand kan elke aandoening die systemische bloeddruk beïnvloedt en, in het bijzonder, snelle veranderingen in de bloeddruk resulteren in PVH/IVH.,
meerdere voorvallen kunnen resulteren in snelle veranderingen in de cerebrale circulatie, die mogelijk de verminderde autoregulatoire mechanismen van de pasgeborene overweldigen., Deze voorvallen omvatten asynchronie tussen spontane en mechanisch afgeleverde ademhalingen; geboorte; schadelijke procedures van zorgverlening; instillatie van mydriaten; tracheale zuiging; pneumothorax; snelle volumeuitzetting (iso-osmotisch of hyperosmotisch zoals in natriumbicarbonaat); snelle colloïdale infusie (bijv. wisseltransfusie); epileptische aanvallen; en veranderingen in pH, PaCO2 (partiële druk van kooldioxide), en PaO2 (partiële druk van zuurstof). Specifieke metabole stoornissen (bijvoorbeeld hypocarbia, hypercarbia, hypoxemie, acidose) kunnen ook de autoregulatoire capaciteiten bij zuigelingen verstoren., Hoewel het mogelijk kan zijn om een aantal van de bovengenoemde gebeurtenissen (snelle volumeuitbreiding) te vermijden of te minimaliseren, zijn sommige van nature onvermijdelijk (geboorte) en andere komen vaak voor bij de verzorging van zieke zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht (VLBW) (mechanische ventilatie, veranderingen in bloedgassen).
een verminderd autoregulerend vermogen in combinatie met snelle veranderingen in de cerebrale bloedstroom en druk kan leiden tot bloedingen. De haarvaten van de onrijpe germinal matrijs bezitten noch strakke verbindingen tussen endothelial cellen noch een sterk kelderverdiepingsmembraan., Daarom kan verhoogde stroom en druk de delicate haarvaten scheuren, wat leidt tot bloeden.
in een reeks onderzoeken beschreven Perlman et al het verband tussen de cerebrale bloedstroom en het ademhalingspatroon bij premature zuigelingen. Hun bevindingen suggereren dat, wanneer mechanische ademhalingen niet worden gesynchroniseerd met de inspanningen van de patiënt, beat-to-beat schommelingen in de bloeddruk optreden, resulterend in fluctuaties in cerebrale perfusie en daaropvolgende GM/IVH., Interventies om de fluctuaties te verminderen door het onderdrukken van de ademhalingsinspanningen van de zuigeling door farmacologische spierblokkade voorkwamen bloeding. Patiënten zonder asynchronie tussen mechanische beademing en patiënt inspanningen hadden stabiele bloeddruk, stabiele cerebrale perfusie, en een lagere incidentie van bloedingen. Vergelijkbare experimentele modellen hebben een verband aangetoond tussen snelle volumeuitbreiding na ischemie of hemorragische shock en GM/IVH.,
Op basis van bovenstaande discussie lijkt de ontwikkeling van GM/IVH in twee stappen voor te komen; het verlies van cerebrale autoregulatie wordt gevolgd door snelle veranderingen in cerebrale perfusie. Bovendien, omdat het bereik van arteriële druk waarover een voortijdig geboren pasgeborene autoregulatie kan handhaven smal is, kunnen abrupte grote veranderingen in bloeddruk het vermogen van de pasgeborene om de cerebrale circulatie te beschermen overweldigen en resulteren in GM/IVH. Experimentele modellen beschrijven deze ontwikkeling ook. De factoren van de gastheer kunnen mechanismen van GM/IVH wijzigen., Dergelijke factoren omvatten onder andere coagulopathie, zuur-base balans, hydratatie en hypoxie-ischemie.
de bovengenoemde mechanismen zijn goed voor de klassen I, II en III GM / IVH. De pathogenese van PVHI verschilt. Bloedingen voorheen aangeduid als grade IV bloedingen lijken te voortvloeien uit hemorragische veneuze infarcten rond de terminale ader en de feeder schepen, waarschijnlijk voornamelijk gerelateerd aan de verhoogde veneuze druk na of geassocieerd met de ontwikkeling van lagere-grade bloedingen., Inderdaad, het gebruik van de term “periventriculair hemorragisch infarct,” heeft de voorkeur boven de term “Grade IV bloeding.”Het gebruik van deze terminologie benadrukt de huidige theorie dat PVHI een complicatie is van een lagere graad bloeding in plaats van een ernstiger versie van dezelfde pathofysiologische gebeurtenissen. Zie onderstaande afbeeldingen.
Periventriculair hemorragisch infarct (PVHI) met porencephalische cyste vorming. 
Periventriculair hemorragisch infarct (PVHI) op magnetic resonance imaging (MRI)., pathogenese van sequelae
De belangrijkste sequelae van GM / IVH hebben betrekking op de vernietiging van het cerebrale parenchym en de ontwikkeling van posthemorragische hydrocephalus. Bovendien kunnen de gevolgen van ventriculaire-peritoneale shunt plaatsing (voornamelijk infectie) bijdragen aan slechte neurologische ontwikkelingsresultaten.
na parenchymale bloedingen vormen necrotische gebieden cysten die kunnen aansluiten bij de ventrikels (porencephalische cysten)., Cerebrale parese is de primaire neurologische aandoening waargenomen na GM / IVH, hoewel mentale retardatie en epileptische aanvallen kan ook volgen.
het optreden van cerebrale parese is gerelateerd aan de anatomische structuur van het periventriculaire gebied van de hersenen. De corticale spinale motorische banen lopen in dit gebied. De witte stof is zo gerangschikt dat de tractus die de onderste ledematen innerveert zich het dichtst bij de ventrikels bevinden, gevolgd door de tractus die de romp, de arm en, ten slotte, het gezicht innerveert., Deze anatomische regeling is verantwoordelijk voor de grotere mate van motorische disfunctie van de extremiteiten in vergelijking met het gezicht (spastische hemiplegie in unilaterale laesies en spastische diplegie of quadriplegie in bilaterale laesies). Naast vernietiging van periventriculaire motor traktaten, kan vernietiging van de germinale matrix zelf optreden. De langetermijneffecten van het verlies van gliacellenprecursoren zijn onbekend.
het tweede mechanisme waardoor neurologische resultaten op lange termijn kunnen worden veranderd is door de ontwikkeling van posthemorragische hydrocephalus., De mechanismen waardoor hydrocephalus ontwikkelen omvatten (1) verminderde absorptie van cerebrale spinale vloeistof (CSF) secundair aan obstructie van de arachnoid villi door bloed en puin of de ontwikkeling van obliteratieve arachnoiditis (dwz, communicerende hydrocephalus) en (2) obstructie van CSF circulatie (dwz, obstructieve hydrocephalus).
Er moet worden opgemerkt dat, omdat de ontwikkeling van GM/IVH gerelateerd is aan veranderingen in de cerebrale bloedstroom, letsel aan andere delen van de hersenen moet worden overwogen., Twee wanorde die met GM/IVH kunnen voorkomen zijn globale hypoxic-ischemic verwonding en periventricular leukomalacia (PVL). PVL is een aandoening van de periventriculaire witte stof, vergelijkbaar met PVHI. Nochtans, verschilt het mechanisme van PVL, niethemorragische ischemische necrose, wezenlijk van dat van alle rangen van PVH / IVH, met inbegrip van PVHI. Zowel PVL als globale hypoxic-ischemic verwonding kunnen de neurologische uitkomst in zuigelingen beà nvloed met deze wanorde beduidend beà nvloeden.,
hoewel de vernietiging van periventriculaire witte mater direct in verband kan worden gebracht met de daaropvolgende ontwikkeling van motorische afwijkingen (cerebrale parese), kan ook het verlies van gliacellenprecursoren van betekenis zijn. Het belang van gliacellen in de structurele ontwikkeling en ondersteuning van het centrale zenuwstelsel is al lang erkend. Rollen in metabolische ondersteuning en een reactie op letsel zijn ontstaan. Bijvoorbeeld, in rattenmodellen, lijken gliacellen een rol te spelen in de beperking van schade als gevolg van neuronale verwonding en het herstel van functie na verwonding., De rol van deze functies in neonatale hersenletsel geassocieerd met germinale matrix vernietiging moet nog worden bepaald.
de significantie van veranderingen in de cerebrale bloedstroom is misschien van groter belang dan eerder werd erkend, niet alleen bij het ontstaan van bloedingen, maar ook bij meer diffuus hersenletsel. De studies hebben bijvoorbeeld veranderingen in de cerebrale bloedstroom tijdens snelle infusies van indomethacine aangetoond, die de bezorgdheid verhogen dat profylactisch gebruik het risico van GM/IVH kan verminderen terwijl het risico van PVL toeneemt., Gelukkig is niet aangetoond dat dit waar is. In een groot vervolgonderzoek bij patiënten die indomethacin profylaxe kregen, toonden Ment et al aan dat hoewel indomethacin profylaxe niet resulteerde in verbeterde motorische resultaten, cognitieve en verbale resultaten werden verbeterd met profylaxe.
de hierboven beschreven pathofysiologie kan inconsistent lijken met die observatie; echter, slecht begrepen veranderingen in de verdeling van de cerebrale bloedstroom en cellulair energiegebruik kunnen gunstig worden beïnvloed door indomethacine., Dat deze bevindingen niet in overeenstemming zijn met eerdere resultaten is zorgwekkend.
de selectie van patiënten die het meest waarschijnlijk baat hebben bij profylaxe kan deze resultaten gedeeltelijk verklaren. Bijvoorbeeld, een follow-up analyse van de hierboven gerapporteerde gegevens suggereerde dat mannelijke zuigelingen meer kans hebben om te profiteren van indomethacin profylaxe dan vrouwelijke zuigelingen., Follow-up studies uitgevoerd bij schoolgaande kinderen met behulp van functionele magnetic resonance imaging (MRI) suggereren dat cognitieve verschillen bestaan tussen mannen behandeld met indomethacin profylaxe en degenen behandeld met placebo, echter, de zaak is nog steeds niet opgelost. In een analyse van een andere cohort van zuigelingen, vonden Ohlsson et al verschillen in het effect van indomethacine bij mannen en vrouwen, maar dit kan gedeeltelijk te wijten zijn aan een schadelijk effect op vrouwelijke zuigelingen., op basis van de conflicterende resultaten van de grote multicenter studies die hierboven zijn besproken, blijft het langetermijnvoordeel van indomethacine profylaxe voor IVH bij premature zuigelingen dus in discussie. In een in 2010 bijgewerkte meta-analyse concludeerden Fowlie et al dat, gezien het gebrek aan ondersteuning voor een effect op langetermijnresultaten, de beslissing om profylaxe van indomethacine te gebruiken, eerder zou afhangen van het belang van kortetermijnresultaten (verminderde incidentie van symptomatische patente ductus arteriosus) dan van verbeterde langetermijnresultaten.
