hyperhidrose maakt niet alleen de voeten vatbaar voor schimmelinfectie en bacteriële infectie, maar kan ook de kwaliteit van leven van de patiënt negatief beïnvloeden. Dienovereenkomstig bespreken deze auteurs de behandeling van hyperhidrose met verschillende iteraties van botulinum toxine. Ze bieden ook parels op injectietechnieken en dosering.
zweten is normaal wanneer het een reactie is op een externe prikkel (inspanning of hoge temperatuur of vochtigheid) of incidentele nervositeit., Het is hyperhidrose wanneer het excessief is, frequent (ten minste eenmaal per week) en zonder duidelijke oorzaak.
hyperhidrose kan gegeneraliseerd of focaal zijn. Bij gegeneraliseerde hyperhidrose kan een medische evaluatie een oorzaak onthullen, waarvan er veel zijn. Focale hyperhidrose is vaak beperkt tot het gezicht, oksel, handpalmen of voetzolen. Focale hyperhidrose heeft meestal geen bijbehorende aandoening. Hyperhidrosis beà nvloedt naar schatting 2,8 procent van de bevolking van de Verenigde Staten.1
bij hyperhidrose van de voet kunnen patiënten in hun schoenen zwemmen.,”Het creëert een warme, vochtige omgeving, die ideaal is voor schimmel -, virale en bacteriële groei. Het maakt patiënten vatbaar voor bromhidrose, tinea pedis en schimmelnagels, bacteriële infecties, wratten en eczeem. Het kan Schoenen ruïneren. Het kan ook invloed hebben op het zelfbeeld en het sociale leven van de lijder.
Over de toonbank of voorgeschreven anti-transpiratiemiddelen met aluminiumchloride kunnen helpen in lichte gevallen, maar ze kunnen focale huiduitslag veroorzaken en zijn niet altijd effectief. Anticholinergic drugs worden meestal niet gebruikt voor focale hyperhidrosis en kunnen systemische bijwerkingen hebben., Iontoforese, laagspanning elektrische stimulatie van de gebieden van hyperhidrose, kan helpen, maar dit moet vaak worden herhaald.
voor ernstige palmaire hyperhidrose is sympathicectomie gewoonlijk effectief, maar het is matig invasief en kan resulteren in compenserende hyperhidrose in andere lichaamsdelen. Hoewel endoscopische retroperitoneale lumbale sympathicectomie minder vaak wordt uitgevoerd, is het naar verluidt effectief voor plantaire hyperhidrose. Eén studie geeft echter aan dat compenserende hyperhidrose optrad bij de helft van de patiënten die de behandeling kregen.,2
een nadere blik op Botulinetoxine
Botulinetoxine is een effectieve behandeling voor hyperhidrose. Clostridium botulinum is een anaërobe bacterie, die botuline toxines produceert die de ziekte botulisme veroorzaken. Oorspronkelijk genaamd “worst poison” van onjuist bereid vlees, de aandoening werd voor het eerst beschreven door de arts Justinus Kerner, die voor het eerst bedacht van de mogelijke therapeutische toepassingen van de toxine.3
Botuline is een van de meest krachtige natuurlijk voorkomende vergiften. Ongeveer 110 gevallen worden elk jaar gemeld in de VS.,3-10 in de natuur kan botulisme voedsel dragen( 25 procent van de gevallen), optreden bij zuigelingen (en zeer zelden bij volwassenen) wanneer sporen groeien in de darm (75 procent) of het gevolg zijn van een wondinfectie (3 procent).5 in de medische omgeving kan botulisme het gevolg zijn van inhalatie van de toxine en van complicaties bij medisch gebruik. De ziekte is voornamelijk te wijten aan de effecten van de toxine op de zenuwcommunicatie met spieren op de synaptische juncties.
Er zijn zeven botulinumserotypen (A, B, C1/C2, D, E, F en G).,Type A (BTX-A) is de meest krachtige en wordt gebruikt in de geneeskunde als Botox (Allergaan), Dysport (Medicis) en Xeomin (Merz). Type B wordt ook gebruikt in de geneeskunde in rimabotulinumtoxinB (Myobloc, zonnewende neurowetenschappen). Botuline bindt zich onomkeerbaar aan de pre-synaptische zenuwuiteinden en blokkeert het signaal naar de spieren en de zweetklieren. De effecten zijn tijdelijk als gevolg van proteolytische inactivatie van de toxine en de groei van nieuwe zenuwuiteinden.,Botox wordt sinds het einde van de jaren zeventig gebruikt voor de behandeling van scheelzien en deze behandeling van spasticiteit is nog steeds goed voor meer dan de helft van alle doses. De doses die worden gebruikt voor spierspasticiteit zijn aanzienlijk groter dan voor cosmetische toepassingen en hyperhidrose.
Wat moet u weten over mogelijke bijwerkingen
bij medisch gebruik van injecties met botulinetoxine zijn systemische reacties buiten de injectieplaats en zelfs fatale bijwerkingen in verband gebracht met de injectie., Oorzaak en gevolg zijn echter nooit vastgesteld en deze patiënten hadden significante neuromusculaire problemen.
volgens de website van Allergan: “er is geen bevestigd ernstig geval van verspreiding van het toxine-effect vanaf de injectieplaats waargenomen wanneer Botox in de aanbevolen dosis is gebruikt voor de behandeling van chronische migraine, ernstig zweten onder de armen, blefarospasme of scheelzien, of wanneer Botox Cosmetic is gebruikt in de aanbevolen dosis voor de behandeling van fronslijnen.”13
overgevoeligheidsreacties zijn gemeld, maar komen zelden voor., Eén fataal geval van anafylaxie kan zijn opgetreden met Botox of het lidocaïne dat bij de reconstitutie is gebruikt.De medische voordelen van botulinetoxine rechtvaardigen in de meeste gevallen het risico.12 in meer dan 30 jaar hebben artsen samen miljoenen botulinum toxine injecties uitgevoerd. Een 2009 FDA overzicht van alle botulinum toxine producten geïdentificeerd 10 pediatrische sterfgevallen en 17 volwassen sterfgevallen.Al deze patiënten hadden onderliggende neuromusculaire aandoeningen. Allergan ‘ s website notes “het beschikbare bewijs suggereert niet dat Botox behandeling wordt geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit.,”13
Botox resulteert zelden in neutraliserende antilichamen. Eén studie meldt een incidentie van 0,49 procent en dit lijkt zeer weinig invloed te hebben op de effectiviteit.16 Botulinum toxine producten hebben nu een FDA vereist “black box” waarschuwing. Hoewel men voorzichtig moet zijn bij de toediening van botulinum toxine en de dosis moet houden aan de minimale effectieve dosis die nodig is, kan een deel van de zorg ongerechtvaardigd zijn.,Relatieve contra-indicaties voor het gebruik van botulinetoxine zijn onder meer: neuromusculaire aandoeningen zoals amyotrofe laterale sclerose, myasthenia gravis en het Lambert-Eaton-syndroom. Bekende overgevoeligheid voor ingrediënten in het product is een zeldzame contra-indicatie.19
onderscheid tussen de verschillende typen en toepassingen van botulinetoxine
Botox, Dysport en Xeomin zijn alle botulinum “a” – toxinen die door drie verschillende bedrijven worden geproduceerd. Myobloc is het B-GIF., Hoewel er een gebrek aan consensus over deze kwestie is, is er weinig om tussen de doeltreffendheid van Botox, Dysport en Xeomin te onderscheiden. De preparaten zijn echter verschillend en men moet dit in gedachten houden bij het reconstitueren van de toxines.hoewel hierover enige controverse bestaat, is een ruwe schatting dat één tot drie eenheden Dysport gelijk zijn aan één eenheid Botox.20 Nogmaals, dit is een breed scala, aangezien er nog geen consensus over deze kwestie is.
sommige studies suggereren enkele verschillen in de werkingsduur en de waarschijnlijkheid van bijwerkingen tussen de BTX-a-toxinen.,Een deel van het verschil kan te wijten zijn aan onzekerheden in de hoeveelheden van reconstitutie en hoe de formuleringen de afgelopen jaren zijn veranderd.Myobloc lijkt een snellere aanvang te hebben, maar een kortere werkingsduur dan de ” A-toxines.”
alle toxinen komen gevriesdroogd en de artsen moeten deze middelen reconstitueren. We gebruiken de aanbevolen conserveermiddel vrije normale zoutoplossing. Ongeveer 10 tot 25% van het verdunningsmiddel kan 1% lidocaïne zijn en dit kan de pijn van de injecties verminderen.22
het te gebruiken volume normale zoutoplossing (plus 1% lidocaïne) is controversieel., Bij cosmetisch gebruik is 1 cc de gebruikelijke dosis, maar 2 cc, 4 cc of meer is redelijk. De reden voor het gebruik van de lagere hoeveelheden is vermoedelijk om de diffusie van toxines in ongewenste gebieden te verminderen. We hebben niet gevonden dat dit een probleem bij 4 cc verdunning. Voor hyperhidrosis, is de verspreiding minder van een probleem en waarschijnlijk nuttig in het behandelen van een groter gebied en dus het verminderen van het aantal noodzakelijke injecties. Sommige patiënten kunnen een focale, voorbijgaande afname van de gripsterkte ervaren met palmaire hyperhidrose, maar dit is minimaal.
Het is essentieel om het aantal toxine-eenheden per cc te weten., Botox wordt geleverd met 100 eenheden per injectieflacon. (In termen van “muizeneenheden” is één eenheid de mediane letale dosis (LD-50) bij standaardmuizen.) Wanneer Botox wordt gereconstitueerd met 1 cc, levert dit 100 eenheden / cc op. 4 cc levert 25 eenheden / cc op. Een voordeel van het hogere volume is minder verlies van product als gevolg van de onvermijdelijke druppels links op het huidoppervlak of in de naaf van de naald (de naaf houdt ongeveer 0,06 cc).
Botox is gevriesdroogd en men dient het in de vriezer te bewaren vóór reconstitutie. Allergan zegt nu dat koeling voldoende is hoewel we het nog steeds in de vriezer bewaren., Eén waarschuwing is dat de injectieflacon er voor reconstitutie leeg uitziet, dus het is het beste deze niet per ongeluk weg te gooien.
de officiële richting is zeer voorzichtig mengen.23 in werkelijkheid is het molecuul misschien niet zo fragiel, hoewel we nog steeds voorzichtig mengen. Een andere aanbeveling is om alle gereconstitueerde toxine binnen acht uur te gebruiken. In werkelijkheid kan men het dagen of zelfs langer in de koelkast bewaren, Niet in de vriezer.,23
belangrijke inzichten over injecties voor Plantaire hyperhidrose
om de omvang van hyperhidrose te bepalen, kan een zetmeel-jodiumtest worden uitgevoerd op de zool en de zijkanten van de voeten vóór de toxine-injectie. Droog de voet, verf het met jodium en laat het drogen. De gebieden van hyperhidrose zullen vochtig worden van zweet. Nadat men het gebied met zetmeelpoeder heeft afgestoft en de overmaat eraf blaast, zal het poeder aan de hyperhidrosis gebieden blijven plakken en paarsachtig / blauw / zwart worden.,21,24-26
hoewel deze test werkt, is deze meestal niet nodig omdat de gebieden van hyperhidrose duidelijk zijn voor zowel de patiënt als de arts. Dat gezegd hebbende, kan het een paar injecties en een kleine hoeveelheid toxine besparen.
Toxineinjecties zijn zeer pijnlijk. Terwijl een stoïcijnse patiënt injecties kan verdragen met alleen het gebruik van lokale ijs, ethylchloride spray en/of focale trillingen (poort theorie zenuwblok), zullen de meeste patiënten een posterieure of anterieure tibiale pees blok nodig hebben.,Men zou toxines injecteren in alle gebieden van overmatig zweten (zoals waargenomen door de patiënt en de arts die de procedure uitvoert). We reconstitueren met 4 cc normale zoutoplossing voor een concentratie van 25 Botox eenheden (of gelijkwaardige eenheden voor Dysport) per cc. We injecteren met een Luer lock met een 1 cc tuberculine spuit en een 30 gauge anderhalve inch naald. Injecteer met de platte helft van de schuine kant naar de huid in een hoek van ongeveer 30 graden met een afstand van ongeveer 1,5 cm zij aan zij en in een hiel tot teen richting. Injecties zijn intradermale injecties of oppervlakkige subcutane injecties.,
we injecteren ongeveer 2,0 eenheden Botox (of” gelijkwaardige ” Dysport) per plaats (0,08 cc met 4 cc reconstituerende vloeistof). Afhankelijk van de grootte van de voet en de mate van hyperhidrose, komt dit neer op ongeveer 40 tot 60 injecties per voet. We gebruiken ongeveer 80 tot 120 eenheden Botox (of equivalent) per voet. We vinden het niet nodig om de zetmeel-jodiumtest te doen. We vinden het ook niet nodig om een raster op de voet te markeren.
intradermale injecties kunnen een kleine, kortlevende bleb veroorzaken., Wanneer intradermale injecties niet mogelijk zijn vanwege huiddikte, kan men oppervlakkige subcutane injecties uitvoeren. Wees ervan bewust dat deze injecties soms leiden tot een kleine bult. Er kan een zeer minimale bloeding zichtbaar zijn en dit kan nuttig zijn bij het markeren van eerdere injectieplaatsen. Er mag geen significante bloeding optreden. Als dat wel het geval is, stopt de druk op de plaats snel het bloeden.
patiënten kunnen kort na de procedure het kantoor verlaten. Wees voorzichtig als u een voetblok gebruikt (vooral als beide voeten geblokkeerd zijn)., Het is beter om patiënten te laten wachten om het kantoor te verlaten totdat de blokken zijn begonnen te slijten. Post-procedure voet pijn is ongewoon.
wanneer clinici Botox gebruiken voor hyperhidrose, treden de effecten gewoonlijk binnen twee tot vier dagen op met een piekeffect binnen ongeveer twee weken. Significante effecten duren dan tussen de vijf en 15 maanden. Allergan beweert dat de significante gevolgen ongeveer 200 dagen duren.
in onze praktijk krijgen patiënten ongeveer eenmaal per jaar herhaalde injecties. Bij bijna alle patiënten treedt een significante vermindering van het zweten op., Echter, als men conservatieve hoeveelheden toxine gebruikt, kan men een follow-up behandeling — met behulp van een kleinere hoeveelheid toxine — na ongeveer twee weken (maar minder dan vier weken, wat een gratis behandeling zou zijn). Probeer de noodzaak van “touch-up” behandeling te vermijden vanwege de waarschijnlijke behoefte aan een ander zenuwblok. (Voor sommige kanttekeningen bij het doseren, zie “relevante Pointers over het waarborgen van de juiste dosering” bij rechts.)
men kan plantaire hyperhidrose effectief behandelen met sympathicectomie of botulinetoxine., Sympathicectomie kan echter gecompliceerd worden met compenserende hyperhidrose in een ander lichaamsdeel. Dit komt veel minder vaak voor bij BTX-a-injecties. Echter, een enigszins verrassende observatie in een paper is dat veel patiënten getroffen met zowel palmaire en plantaire hyperhidrose en behandeld met palmaire BTX-A hadden een verslechtering van hun plantaire hyperhidrose.
concluderend
topisch gebruik van botulinetoxine met nanotechnologie is in aantocht. Voorbereidende studies met betrekking tot het cosmetische gebruik van botulinetoxine hebben aangetoond dat de werkzaamheid vergelijkbaar is met die van injecties.,26,32 als deze aanpak effectief blijkt te zijn, zal dit de pijnlijke injecties in de handpalmen en voetzolen elimineren, de behoefte aan een zenuwblok en de behoefte aan vaardigheid bij het uitvoeren van de procedure.
dan zullen veel meer erkende beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg “gekwalificeerd” zijn om hyperhidrose met botulinetoxine te behandelen en zullen de kosten waarschijnlijk lager zijn. Ook de concurrentie zal aanzienlijk toenemen. Het goede komt met het slechte en het is niet iets waar je over moet zweten.
Dr., Levine werkt aan het Institute Beauté in New York City en is gecertificeerd in podiatric chirurgie. Ze is co-voorzitter van de International Aesthetic Foot Society. Dr. Lautin practices at Institute Beauté in New York City. Hij is co-voorzitter van de International Aesthetic Foot Society.
