anterolaterale Cordotomie
het laterale spinothalamische tractus, gelegen in de laterale funiculus van het ruggenmerg, is een gekruiste route die het grootste deel van de pijn en temperatuurinvoer in het CZS overbrengt, en een aantal procedures zijn beschreven om deze route te onderbreken, waaronder open of percutane cordotomie en commissurale of midline myelotomie., Open cordotomie, zoals voor het eerst beschreven in 1912 door William Gibson Spiller en Edward Martin, wordt uitgevoerd met de patiënt onder algehele narcose door middel van een laminectomie. Echter, de open procedure is grotendeels verdrongen door percutane technieken die minder invasief zijn, over het algemeen geassocieerd met minder morbiditeit, en bijgevolg meestal beter verdragen door patiënten met gevorderde kanker die ziek en verzwakt kunnen zijn.24-28 Mullan en colleagues28 beschreven aanvankelijk percutane C1-2 cordotomie., Hoewel de procedure aanzienlijk is geëvolueerd sinds de eerste beschrijving, blijft het een uitstekende optie voor de behandeling van refractaire kankerpijn.
bij het overwegen van een patiënt voor cordotomie, of midline myelotomie wat dat betreft, moet de ernst van de pijn voldoende zijn om de procedure en de daarmee gepaard gaande risico ‘ s te rechtvaardigen. In deze zin, is het belangrijk om te proberen om fysieke pijn te scheiden (biologisch) als gevolg van de onderliggende kanker en het emotionele lijden gerelateerd aan depressie en andere sociaal-economische en secundaire winst kwesties (psychosociaal)., Ook, zoals bij elke destructieve procedure, alle redelijke niet-invasieve methoden voor pijnbestrijding had moeten worden geprobeerd en niet in geslaagd om adequate pijnverlichting te bieden.
de meest voorkomende indicatie voor percutane cordotomie is bij de patiënt met opiaatresistente of opiaatresistente kankerpijn. De meeste kandidaten voor cordotomie reageerden niet adequaat op hoge doses langwerkende orale opiaten en/of intraspinale opiaten., Bij sommige patiënten zijn intraspinale opiaten om verschillende redenen mogelijk geen praktische of haalbare optie voor pijnbestrijding, in welk geval percutane cordotomie een uitstekend alternatief blijft. Percutane cordotomy is ook gebruikt in andere pathologische voorwaarden zoals ruggemerg schade pijn, straling plexitis, postamputatie stomp pijn( fantoompijn reageert niet op cordotomy), pijn van tabes dorsalis, en zelfs in hardnekkige pijn van mislukte rugoperatie.
een andere belangrijke overweging bij de selectie van patiënten is de pathofysiologie van de pijn., In het algemeen is cordotomy effectiever voor nociceptieve dan voor neuropathische pijnsyndromen. Pijn gegenereerd door continue activering van perifere nociceptoren zoals die geproduceerd door betrokkenheid van een lang bot door kanker en pijn door directe compressie of infiltratie van zenuwplexussen vertegenwoordigen de twee voorwaarden die het beste reageren op percutane cordotomie. Centrale pijn en opgewekte pijn met hyperpathie of allodynie kan reageren op cordotomy maar minder voorspelbaar dan de eerder genoemde aandoeningen. Locatie van de pijn is een andere belangrijke overweging., Een goed uitgevoerde C1-2 percutane cordotomy zal betrouwbaar analgesie tot en met C5 dermatoom produceren.24 pijn die consequent rostral aan C5 evenals pijn in het hoofd is wordt niet effectief behandeld door cordotomy. Ook wordt unilaterale gelokaliseerde pijn veel effectiever behandeld dan bilaterale of middenlijnpijn, die een bilaterale procedure vereisen. Unilaterale cordotomy is een relatief laag risico procedure terwijl een bilaterale C1-2 cordotomy draagt een aanzienlijk hoger percentage complicaties.,24,26
patiënten die voor cordotomie worden overwogen, moeten een beperkte levensverwachting hebben, meestal minder dan 12 maanden, omdat de pijnstillende effecten van cordotomie vaak niet permanent zijn. Inderdaad, de analgesie geproduceerd door cordotomy neigt te vervagen met de tijd, en pijn gelijktijdig recurseert. Sommige patiënten kunnen ook spiegelpijn ontwikkelen (contralaterale pijn waarbij het identieke lichaamsoppervlak als de oorspronkelijke pijn betrokken is), die moeilijk te behandelen kan zijn. Ten slotte moeten er geen medische contra-indicaties voor de procedure zijn., Beoordeling van de baseline longfunctie is in dit verband belangrijk omdat percutane cordotomie bij C1–2 de ipsilaterale reticulospinale route die grenst aan de cervicale vezels in het spinothalamische tractus kan beschadigen. Deze route vindt zijn oorsprong in het ademhalingscentrum van de medulla en bemiddelt onbewuste of automatische ademhaling. Als beide longen normaal zijn, is eenzijdige schade aan deze route klinisch niet significant., Echter, als er onderliggende pulmonale insufficiëntie, vooral van de Long aan de kant contralaterale aan de cordotomie, of verlies van onbewuste ademhaling van onderliggende ziekte zoals een Pancoast tumor, dan verlies van de reticulospinale route kan leiden tot levensbedreigende respiratoire compromis en zelfs fatale slaapapneu (Ondine ‘ s vloek).
Cordotomy wordt uitgevoerd met de patiënt in liggende houding onder plaatselijke verdoving met lichte slaapverdoving om feedback van de patiënt te verkrijgen.24 de laterale fluoroscopie wordt gebruikt aan beeld het niveau C1-2, en een subarachnoid punctie wordt uitgevoerd., Na het bevestigen van de stroom van CSF, worden verschillende milliliters van conserveermiddel – vrij contrast geïnjecteerd om de gebitsband te identificeren, die de horizontale evenaar van het ruggenmerg definieert. De spinothalamische weg bevindt zich enkel ventraal aan het gebitsband. Een temperatuur-monitoring cordotomy elektrode (vergelijkbaar met de DREZ elektrode) wordt vervolgens ingebracht in het ruggenmerg net ventraal aan het gebitsband. Intraoperatieve stimulatie wordt uitgevoerd voor fysiologische lokalisatie van de elektrode., Houd er rekening mee dat de spinothalamische darmkanaal somatotopisch georganiseerd is, zodat de sacrale en lumbale vezels meer dorsaal en lateraal gelegen zijn, terwijl de cervicale vezels iets meer ventraal en mediaal zijn. In het algemeen, met de elektrode goed gepositioneerd, zal de patiënt beschrijven of een pijnlijke of een warm gevoel in de verdeling van de pijn. Zodra het doelwit is bevestigd, wordt meestal een RF-laesie gemaakt gedurende ongeveer 60 seconden bij 75 ° C tot 80°C., Het eindpunt is vermindering of eliminatie van pijn en temperatuursensatie die het gebied van pijn overlappen en meerdere dermatomen rostraal uitbreiden. De belangrijkste complicatie van unilaterale cordotomy is ipsilaterale beenzwakte als gevolg van schade aan nabijgelegen corticospinale vezels. Andere complicaties zijn meningitis en postcordotomie dysesthesie (10% -15%).
Het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om de resultaten van verschillende auteurs te correleren en te vergelijken vanwege de variabiliteit in selectiecriteria en definities van de uitkomst in termen van pijnverlichting., Tasker24 beoordeelde en verzamelde gegevens van 21 gepubliceerde series van unilaterale percutane cordotomie inclusief zijn eigen persoonlijke series. Volledige pijnverlichting werd gemeld bij 63% tot 90% van de patiënten, met “significante” pijnverlichting bij 59% tot 96% van de patiënten. In een reeks van 136 patiënten had respectievelijk 72% en 84% van de patiënten een volledige of significante verlichting van hun doelpijn. Zo had 28% van de patiënten in Tasker ‘ s persoonlijke serie aanhoudende pijn in het doelgebied.
Ischia en collega ‘ s25 beoordeelden 69 patiënten die een cordotomie ondergingen voor neoplastische vertebrale botpijn., Eenenzeventig procent van de patiënten werd verondersteld te hebben geprofiteerd van de operatie, het verkrijgen van ofwel volledige pijnverlichting of een significante vermindering van pijn vatbaar voor controle door analgetica. Ischia en collega ‘ s25 rapporteerden later de resultaten van unilaterale percutane cordotomie bij een groep van 119 patiënten met cervicothoracale en thoracale pijn secundair aan longkanker die werden gevolgd tot aan de dood. Ongeveer een derde van de patiënten had volledige pijnverlichting tot aan het tijdstip van overlijden., Echter, 81% van de patiënten bereikt volledige pijncontrole met cordotomy en de toevoeging van pijnstillende medicijnen. Amano en associates26 vergeleken de resultaten van unilaterale met die van bilaterale cordotomie bij een reeks van 221 patiënten.Bij 161 patiënten met bilaterale procedures werd in 60 patiënten een unilaterale hoog-cervicale cordotomie uitgevoerd. Volledige of bijna volledige pijnverlichting werd gemeld bij respectievelijk 95% en 82% van de patiënten die bilaterale of unilaterale procedures ondergingen. Over het geheel genomen kon percutane cordotomie bij slechts 5% van alle patiënten geen zelfs maar aanvaardbare pijnverlichting veroorzaken., Ten slotte voerden Kanpolat en collega ‘ S27 een CT-geleide percutane cordotomie uit bij 67 patiënten met pijn als gevolg van maligniteit. Bij 97% van de patiënten werd volledige pijncontrole bereikt. In iets meer dan twee derde van de patiënten, waren de auteurs in staat om een selectieve cordotomy uit te voeren, wat betekent dat analgesie werd geproduceerd in een gebied beperkt tot de verdeling van pijn.
Er zijn een aantal verklaringen voor aanhoudende pijn na unilaterale cordotomie., In het algemeen kan postcordotomie pijn worden ingedeeld in drie verschillende categorieën: (1) oorspronkelijke pijn die niet wordt verlicht, (2) oorspronkelijke pijn die verdwijnt om terug te keren, en (3) nieuwe pijn.Het is aangetoond dat Cordotomy consequent nociceptieve pijn vermindert. Daarom kan het falen om pijn te verlichten erop wijzen dat de pijn waarvoor de procedure werd gedaan een significante neuropathische component had die niet consequent wordt verlicht door cordotomy. Als alternatief kan de oorspronkelijke pijn bilateraal zijn geweest of een significante middenlijncomponent hebben gehad, in welk geval een bilaterale procedure moet worden overwogen., Vaak zal de oorspronkelijke pijn worden verlicht alleen om terug te keren overal van enkele dagen tot enkele maanden na cordotomy. In veel gevallen is dit te wijten aan regressie van het niveau van analgesie, in welk geval de procedure moet worden herhaald. Sommige patiënten zullen ook nieuwe pijn ontwikkelen na cordotomy. Voor nieuwe pijn gelegen aan dezelfde kant boven het niveau van analgesie geproduceerd door cordotomy, moet men verdacht van progressie van de onderliggende ziekte. Progressie van de ziekte kan ook leiden tot de ontwikkeling van een nieuw neuropathisch pijnsyndroom., De derde oorzaak van nieuwe pijn is de ontwikkeling van postcordotomie dysesthesie. De ontwikkeling van pijn aan de zijkant van het lichaam tegenover de oorspronkelijke pijn kan ook wijzen op progressie van de ziekte of de ontwikkeling van spiegelpijn.
