introductie
niertransplantatie (RT) is de voorkeursbehandeling voor patiënten met terminale nierziekte (ESRD).
nieren kunnen worden gedoneerd van levende donoren of overleden donoren, met het merendeel van de niertransplantaties van overleden donoren. Overleden donoren zijn ofwel donatie na Hersenstamdood (DBD) of donatie na Bloedsomloopdood (DCD).,
levende donortransplantaties zijn verantwoordelijk voor maximaal 30% van alle niertransplantaties, al dan niet gerelateerd, uitgevoerd als een laparoscopische donornefrectomie (zelden gebeurt dit in de moderne praktijk als een open nefrectomie).
één jaar overleving voor DBD-transplantaatontvangers is ongeveer 97% en voor levende donortransplantaatontvangers is ongeveer 99%.
indicaties
alle patiënten met nierfalen in het eindstadium (GFR<15 ml/min) of patiënten met CKD stadium 4 (GFR 15-29 ml / minuut) met progressieve ziekte moeten worden beoordeeld voor niertransplantatie.,
contra-indicaties, zowel absoluut als relatief, ten opzichte van niertransplantatie zijn weergegeven in Tabel 1.,
|
Absolute |
Relative |
| Untreated malignancy
Active infection Untreated HIV infection or AIDS Any condition with a life expectancy <2 years Malignant melanoma within the previous 5 years |
Co-morbidities, e.g., diabetes mellitus
Leeftijd >65 jaar Overgewicht HBV-of HCV-infectie Vorige maligniteit (afhankelijk van type) |
Tabel 1 – Contra-indicaties voor een nier transplantatie
Chirurgische Technieken
Donor Ophalen Procedure
Organen worden opgehaald op een vergelijkbare manier met behulp van koude perfusie tijdens beide DBD en DCD-opvragingen. In DBD retrievals is er ook een periode van dissectie die het mogelijk maakt om de organen tijdens het aankoopproces te beoordelen., Tijdens het ophalen van DCD wordt een snelle cannulatie van de iliacale slagader met koude perfusie uitgevoerd om de blootstelling van de organen aan warme ischemie te beperken.
volledige blootstelling van de buik wordt verkregen en de darm wordt gemobiliseerd om toegang te krijgen tot de retroperitoneale ruimte. De donor wordt hepariniseerd, vervolgens worden de vaten en urineleider(s) geïdentificeerd en geïsoleerd. De nieren worden dan verwijderd met de nierslagader met een patch van de aorta, de nierader met een patch van de IVC, en de ureter. De organen worden vervolgens naar de achterste tafel gebracht voor verder onderzoek en perfusie.,
bij levende donorniertransplantatie wordt de nefrectomie meestal uitgevoerd via een laparoscopische techniek. De linker nier heeft de voorkeur wegens een langere nierader, nochtans kan geen Flard van aorta of IVC in deze gevallen worden genomen. Ook hier dient de nier, zodra deze verwijderd is, zo snel mogelijk gespoeld te worden met behoudsvloeistof. De mortaliteit van donornefrectomie is laag, geschat op 1 op 3000 voor alle chirurgische benaderingen.,
figuur 1 – de retroperitoneale positie van de nieren warme Versus koude Ischemietijd
warme ischemietijd (WIT) is de tijd tussen het stoppen van de orgaanperfusie door de bloedcirculatie van de donor (d.w.z. voor levende en DBD-donoren ligt dit op het punt van afbinding van de nierslagader, terwijl voor DCD-donoren dit is op het punt van hartstilstand) tot perfusie met conserveringsoplossing.,
Cold ischemia time (CIT) is de tijd van de perfusie van het orgaan met de conserveringsoplossing tot de reperfusie van het orgaan met het ontvangende bloed na de vasculaire anastomose van het implantaat.
Recipient Procedures
indien vervoerd vanuit een ander centrum, zal de nier aankomen opgeslagen in perfusievloeistof (in steriele zakken) en omgeven door ijs., De nier moet op de bank worden gezet en worden onderzocht, de nierslagader en ader worden geïdentificeerd, gespoeld met conserveringsoplossing (om te controleren op lekken) en eventuele lekken worden hersteld, waarbij de lengte van de ureter volledig behouden blijft en eventuele extra omringende vet wordt verwijderd.
het transplantaat wordt extraperitoneaal geplaatst in de iliacale fossa, meestal aan de rechterkant. Retroperitoneaal ontleden in de iliacale fossa, de iliacale vaten worden blootgesteld en eventuele lymphatics geïdentificeerd worden ligated., Termino-laterale anastomoses worden uitgevoerd tussen donor nierader en ontvanger externe iliacale ader, en tussen donor nierslagader en ontvanger interne of externe iliacale slagader.
de nier wordt gereperfuseerd en de ureter wordt anastomoseerd op de blaas door de vorming van een ureteroneocystostomie. De anastomose wordt uitgevoerd over een ureterische stent die rond zes weken na de transplantatie kan worden verwijderd.,
complicaties van niertransplantatie
vertraagde Transplantaatfunctie
vertraagde transplantaatfunctie (DGF) wordt gedefinieerd door de noodzaak van dialyse in de eerste week na transplantatie. Het risico neemt toe met langdurige verstand en CITs (daarom is relatief zeldzaam met levende donor enten). Hoewel de meeste DGF-nieren uiteindelijk functioneren, is er een erkende associatie met verhoogde afstotingspercentages en verminderde transplantaatoverleving.
vasculaire complicaties
vasculaire complicaties worden onderverdeeld in vroeg en laat.,
vroege complicaties zijn nierarterietrombose (zelden, 1%) en renale veneuze trombose (6%). Ze moeten onmiddellijk worden herkend met behulp van een Doppler-echografie en moeten zo snel mogelijk naar het theater worden teruggebracht. Aspirine en/of heparine worden vaak postoperatief gestart om dit risico te verminderen
Late complicaties zijn nierarteriestenose, die zich meestal enkele maanden na transplantatie voordoet met oncontroleerbare hypertensie en verslechterende transplantaatfunctie. Angiografie bevestigt de diagnose en de behandeling van keuze is typisch angioplastiek.,
ureterale complicaties
ureterische lekken komen voor bij een afbraak van de ureterische blaas anastomose, met een verminderde urineproductie en toenemende buikpijn. Ze vereisen vaak herhaalde chirurgische interventie.
obstructie van de urinewegen kan ook optreden, door ischemische stricturen in de distale ureter (behandeld met dilatatie) of extrinsieke compressie van een lymfocele of hematoom (behandeld via drainage).
langdurige complicaties
de meest voorkomende oorzaak van mortaliteit postoperatief binnen het eerste jaar is hart-en vaatziekten.,
De meeste andere complicaties op langere termijn houden vaak verband met het gebruik van immunosuppressiva, zoals recidiverende infecties, diabetes mellitus of maligniteiten.
kernpunten
- niertransplantatie is de voorkeursbehandeling voor patiënten met nierziekte in het eindstadium
- verschillende complicaties kunnen postoperatief optreden, waaronder vertraagde transplantaatfunctie, vasculaire complicaties en urethrale complicaties
- de overleving van één jaar voor DBD-transplantaatontvangers is ongeveer 97% en voor levende donorontvangers is ongeveer 99%
