Good Mood

De kennis van de epidemiologie van beroerte is de laatste decennia toegenomen, hoewel duidelijk is dat beroerte gepaard gaat met een hoog risico op overlijden, vooral in de eerste weken na de aanval. Uit onderzoek naar incidentie en sterfte is gebleken dat de sterftecijfers per populatie aanzienlijk verschillen.,1,2 er zijn weinig studies gepubliceerd over de prognose op lange termijn na een beroerte, en ze zijn enigszins heterogeen wat betreft de doelstellingen van het onderzoek, de opzet en de onderzochte proefpersonen.

Studies naar de determinanten en overlevingskansen en op verschillende tijdstippen na de indexslag omvatten alle beroertes,3 eerste beroerte,4-6 of ischemische beroerte,7-10 met de nadruk op subtype beroerte,11 leeftijd,12 of plaats van de behandeling.,13 het absolute risico op overlijden na een beroerte is een geschikte variabele in analyses van prognostische factoren, maar de gevolgtrekkingen uit de absolute overlevingskans kunnen beperkt zijn omdat de meeste patiënten met een beroerte 70 of 80 jaar oud waren. ,4-6, 14

In dit artikel beschrijven we de absolute en relatieve risico ‘ s op lange termijn voor overlijden en de doodsoorzaken van een groot, niet-geselecteerd, op de Gemeenschap gebaseerd cohort van patiënten met een beroerte geregistreerd in het Deense gedeelte van het project MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en vergelijken ze met de achtergrondpopulatie waaruit de cohort werd getrokken.,

proefpersonen en methoden

in het kader van de Glostrup-populatiestudies werd in 1982 een register van beroertes opgesteld, met als doel de voorvallen van beroerte in de Gemeenschap gedurende een periode van 10 jaar15 te volgen en gegevens bij te dragen aan het who MONICA-Project.1,2

de Deense MONICA bevolking werd gedefinieerd als alle inwoners (ongeveer 330 000) van 11 gemeenten in Kopenhagen County. Gevallen van beroerte werden geregistreerd bij de subpopulatie van 25 jaar of ouder (ongeveer 210 000) en gevalideerd, ongeacht de overlevingsstatus en de plaats van optreden en behandeling., Veelvoudige en overlappende bronnen werden gebruikt om beroertes onder zowel gehospitaliseerde als niethospitaliseerde patiënten te identificeren. De details van de vaststelling van de zaak werden onlangs beschreven.

beroerte werd gedefinieerd als zich snel ontwikkelende tekenen van focale (of globale) verstoring van de cerebrale functie die aanhouden >24 uur (tenzij onderbroken door een operatie of overlijden), zonder duidelijke nietvasculaire oorzaak; de studiepopulatie omvatte patiënten met klinische tekenen en symptomen die wijzen op subarachnoïdale bloeding, intracerebrale bloeding of cerebraal infarct.,

eind 1991, toen het register voor beroerte werd voltooid, waren 5262 gevallen van beroerte gedurende de tien jaar prospectief geregistreerd. De voorvallen werden onderverdeeld in eerste of recidiverend en in fataal of niet-fataal, waarbij een fatale beroerte gedefinieerd werd als een beroerte waarbij overlijden optrad binnen 28 dagen. Alle patiënten werden gedurende ten minste 5,5 jaar (bereik 5,5 tot 15,5 jaar) en voor doodsoorzaken gedurende ten minste 4 jaar (bereik 4 tot 14 jaar) gevolgd op vitale status., De gegevens werden verkregen door middel van een koppeling van registers met het Deense systeem voor de inschrijving van de burgerlijke stand en het register van de doodsoorzaak op basis van het unieke individuele persoonsnummer (een code van 10 cijfers met de geboortedatum). Gegevens over sterfgevallen en doodsoorzaken bij de algemene bevolking die onder het register voor beroerte valt (de Deense MONICA-populatie), verdeeld naar geslacht, leeftijd en kalenderjaar, zijn afkomstig van dezelfde officiële registers., Het verwachte aantal sterfgevallen in de algemene bevolking werd voor elk geslacht geschat door de leeftijd – en tijdspecifieke persoonsjaren van observatie te berekenen vermenigvuldigd met het vergelijkbare leeftijd-en tijdspecifieke sterftecijfer van de populatie. Gestandaardiseerde mortaliteitsratio ’s (SMR’ s) en excessieve sterftecijfers (EDR ‘ s) werden geschat en 95% betrouwbaarheidsgrenzen werden vastgesteld nadat werd aangenomen dat het aantal sterfgevallen een poissonverdeling volgde. De RBE is het quotiënt van het waargenomen tot het verwachte aantal sterfgevallen, en de RBE is het waargenomen min het verwachte aantal sterfgevallen per 1000 persoonjaren., De RBE is geschikt voor het vergelijken van sterftecijfers onder patiënten met een beroerte met die van de algemene bevolking, terwijl EDR een maatstaf is voor het grotere aantal sterfgevallen als gevolg van de ziekte dan verwacht. RBE ’s en EDR’ s werden berekend voor alle doodsoorzaken, en RBE ‘ s werden berekend voor specifieke doodsoorzaken: hart-en vaatziekten, kanker, andere ziekten, ongevallen en zelfmoord. Informatie over de doodsoorzaak na een niet-fatale beroerte (dat wil zeggen onder 28-dagen overlevenden) was beschikbaar voor 1828 patiënten die stierven voor 1 januari 1996; er was geen informatie beschikbaar in 11 dergelijke gevallen.,

bij patiënten die ten minste 28 dagen overleefden, maar voor wie de exacte datum van aanvang van een beroerte niet was gespecificeerd, werd aangenomen dat deze op de 15e dag van de maand had plaatsgevonden. Honderd drieënzeventig patiënten met een fatale beroerte kregen willekeurig een overlevingstijd tussen 0 en 27 dagen wanneer slechts maand van aanvang bekend was en de dood voorkwam vóór de 28e dag in de volgende maand.

beroerte werd klinisch gedefinieerd in het Protocol van het MONICA Project., Het subtype beroerte werd geregistreerd voor patiënten met een fatale beroerte die postmortem werden onderzocht en voor patiënten die binnen 28 dagen na aanvang met neuroimaging werden onderzocht. Gevallen met onvoldoende gegevens over beroerte subtype werden gelabeld ” acute maar slecht gedefinieerde beroerte.”Omdat beroerte werd gedefinieerd als een gebeurtenis van 28 dagen, kozen we ervoor om beroerte te beschouwen als de doodsoorzaak bij fatale gebeurtenissen. Daarom hebben we de overleving op korte termijn geanalyseerd in relatie tot het subtype van beroerte, maar hebben we de directe doodsoorzaak in deze gevallen niet verder onderzocht., Omdat het Protocol van het MONICA-Project geen klinische gegevens bevatte over de ernst van een beroerte of over comorbiditeit bij individuele patiënten, laten onze gegevens geen analyses toe van determinanten van overleving.

Tijdstrends in overlevingskans tot 5 jaar na een beroerte werden geanalyseerd in een Cox-regressiemodel dat het geslacht, de leeftijd bij aanvang van de beroerte en de tijd omvatte., Veranderingen in sterftecijfers onder de algemene bevolking werden in aanmerking genomen door het verwachte aantal sterfgevallen op te nemen in het model met de “compensatievariabele” – faciliteit in de “proc phreg” – procedure in het sas-softwarepakket.

resultaten

in totaal kwamen 4162 patiënten met een eerste beroerte in aanmerking voor de analyses. Tabel 1 toont de percentages dodelijke en niet-fatale beroerte per geslacht en leeftijdsgroep.

kortdurende overleving per beroerte Subtype

geldige informatie over beroerte subtype was beschikbaar voor 1887 (45,3%) van de patiënten., De subtypes waren cerebraal infarct in 1318, primaire intracerebrale bloeding in 331 en subarachnoïdale bloeding in 238. De overige 2275 werden geclassificeerd als een slecht gedefinieerde beroerte. De patiënten met subarachnoïdale bloedingen waren jonger dan de andere patiënten (gemiddelde leeftijd, 53,1 jaar), terwijl patiënten met gedocumenteerde herseninfarct of primaire intracerebrale bloedingen vergelijkbare leeftijden hadden, waarbij de gemiddelde leeftijden respectievelijk 61,4 jaar en 62,8 jaar waren., Voldoende informatie over het subtype beroerte was vaker beschikbaar voor jongere dan voor oudere patiënten: de gemiddelde leeftijd van patiënten met een slecht gedefinieerde beroerte was 74,0 jaar. Figuur 1 toont de Kaplan-Meier schattingen van de overlevingskans voor elke beroerte subtype en slecht gedefinieerde beroerte. De overlevingskans op korte termijn was duidelijk het beste voor cerebraal infarct en het slechtst voor primaire intracerebrale bloeding. De patiënten met een slecht gedefinieerde beroerte hadden overlevingskansen vergelijkbaar met die met een bekend herseninfarct, ondanks hun duidelijk hogere leeftijd.,

overleving op lange termijn

in totaal overleefden 2990 patiënten (72%) hun eerste beroerte met >27 dagen, en 2448 patiënten (59%) waren nog in leven 1 jaar na de beroerte; 41% stierf dus na 1 jaar., Het risico op overlijden tussen 4 weken en 12 maanden na de eerste beroerte was 18,1% (95% BI, 16,7% tot 19,5%). Na het eerste jaar was het jaarlijkse risico op overlijden ongeveer 10% en bleef vrijwel constant.

het geschatte cumulatieve risico voor overlijden was 60%, 76% en 86% op respectievelijk 5, 10 en 15 jaar na index beroerte.

Figuur 2 toont de overlevingskans op lange termijn voor een persoon van 65 jaar op het moment van een eerste niet-fatale beroerte. De prognose was beter voor subarachnoïdale bloedingen dan voor de andere 3 categorieën (P<0.,001, aangepast voor het effect van geslacht en leeftijd). Er waren geen verschillen in overleving op lange termijn voor de andere 3 categorieën (P=0,16).

Tabel 2 toont de RBE ’s en EDR’ s voor mannen en vrouwen per leeftijdsgroep voor verschillende perioden na een niet-fatale beroerte., Degenen die hun eerste beroerte vier weken hadden overleefd, hadden een bijna vijf keer groter risico om binnen een jaar na de beroerte te sterven dan personen van dezelfde leeftijd en geslacht in de algemene bevolking in hetzelfde geografische gebied. Het overmatige risico op overlijden was significant hoger voor vrouwen dan voor mannen gedurende het eerste jaar na een beroerte, maar verschilde niet significant tussen de geslachten na het eerste jaar.

De gemiddelde leeftijd bij beroerte was 67,2 jaar in 1982-1986 en 68,7 jaar in 1987-1991., De overlevingskans verbeterde significant tijdens de observatieperiode voor patiënten met infarcten of een slecht gedefinieerde beroerte. Figuur 3 Geeft als voorbeeld de overlevingskans voor een persoon van 65 jaar met begin van een herseninfarct of een slecht gedefinieerde beroerte in 1982-1986 ten opzichte van 1987-1991. Het verschil is statistisch significant (P<0,01). De overlevingscurven tonen aan dat de risico ‘ s voor acute en vroege sterfte niet verschilden, maar de kans op overleving op lange termijn nam toe na het eerste jaar na de indexslag.,

doodsoorzaken

twee derde van de patiënten met niet-fatale beroerte overleed vervolgens aan vaatziekten (Tabel 3). Het sterftecijfer als gevolg van alle hart-en vaatziekten was bijna vier keer hoger dan dat in de achtergrondpopulatie (Tabel 4)., Meer patiënten stierven aan cerebrovasculaire aandoeningen dan aan hart-en vaatziekten, met name vrouwen. Het risico op cerebrovasculaire sterfte was 8 tot 9 keer groter dan bij de algemene bevolking, maar de overmatige mortaliteit bleef niet beperkt tot vaatziekten, aangezien de percentages voor kanker, andere ziekten, ongevallen en zelfmoord ook significant hoger waren dan verwacht. Ischemische hartziekten en andere vaatziekten waren meer dan tweemaal zo vaak de doodsoorzaak dan verwacht, maar andere vaatziekten dan beroerte droegen slechts iets meer dan andere ziekten bij aan de totale overmatige mortaliteit., De frequentie van andere ziekten, ongevallen en zelfmoord als doodsoorzaak was ongeveer het dubbele van die van de algemene bevolking, en de overlevenden van een beroerte hadden ook een statistisch significante stijging van 26% in het risico om aan kanker te sterven.,

discussie

in deze op de gemeenschap gebaseerde studie, waarin we niet-geselecteerde patiënten met een eerste beroerte gedurende een voldoende lange tijd en in voldoende grote aantallen opvolgden voor nauwkeurige statistieken over de absolute en relatieve langetermijnrisico ‘ s voor overlijden, komen onze resultaten overeen met die van eerdere onderzoeken, waaruit blijkt dat het hoogste risico op overlijden in de acute fase van een beroerte ligt en vervolgens geleidelijk afneemt., Meer dan 1 jaar na een eerste beroerte lijkt de overmatige sterfte af te vlakken, waarbij het risico op overlijden ongeveer tweemaal zo groot is als bij de algemene bevolking. In het Oxfordshire community Stroke Project werden 5 675 patiënten met een eerste beroerte gevolgd tot 6,5 jaar, en het relatieve risico op overlijden bleek te variëren tussen 1,1 en 2,9 op 2 tot 6 jaar na de beroerte. In het Perth Community CVA-onderzoek 4, waarin 362 patiënten met een eerste CVA gedurende 5 jaar werden gevolgd, lag het relatieve risico op overlijden meer dan 1 jaar na de CVA tussen 2,0 en 2,3., Loor et al6 volgden 221 patiënten tot 3 jaar en meldden dat het relatieve risico op overlijden 2,0 was in het interval 2 tot 3 jaar na de beroerte. We vonden een SMR ≥2.0 voor zo lang als 10 tot 15 jaar na de eerste beroerte. Daarom concluderen we dat personen die een beroerte overleven een blijvend overmatig risico op overlijden hebben, dat minstens het dubbele blijft van de achtergrondpopulatie.

Het aantal gevallen van overlijden varieert aanzienlijk tussen de populaties (1) en het is vaak gebleken dat de leeftijdgestandardiseerde gevallen van overlijden hoger zijn voor vrouwen dan voor mannen., We stelden vast dat vrouwen na 4 weken een hoger risico op overlijden bleven lopen dan mannen gedurende 1 jaar na de beroerte. De vrouwelijke beroerte slachtoffers waren ouder dan de mannen, maar het effect van de leeftijd werd gecontroleerd in de analyses, en onze gegevens bieden geen verklaring voor het verschil. Een vergelijkbaar verschil werd gevonden in een studie in Nederland6; in andere op de gemeenschap gebaseerde studies werden risicoschattingen niet per geslacht gerapporteerd.

de meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met niet-fatale beroertes was hart-en vaatziekten (cerebrovasculaire aandoeningen of hartaandoeningen)., De verdeling van de doodsoorzaken is vergelijkbaar met die welke in andere studies werd gevonden onder overlevenden van 30 dagen: cerebrovasculaire aandoeningen waren goed voor 43% en andere vasculaire oorzaken voor 26% van de sterfgevallen in Nederland,6 en de overeenkomstige cijfers waren 36% en 34% in Oxfordshire5 en 27% en 31% in Perth, Australië.4 we vonden dat 32,1% van de sterfgevallen na niet-fatale beroerte te wijten waren aan cerebrovasculaire ziekte en 22,7% aan ischemische hartziekte., In vergelijking met de achtergrondpopulatie was het risico op overlijden door andere hart-en vaatziekten dan beroerte meer dan het dubbele van het verwachte risico (Tabel 4) en was het geschatte risico op overlijden door cerebrovasculaire aandoeningen meer dan 8 keer het verwachte risico. Ischemische hart – en vaatziekten anders dan beroerte bijgedragen weinig meer dan de categorie “andere ziekten” aan de totale overmatige mortaliteit. De relatieve verdeling van de doodsoorzaken kan echter partijdig zijn., Aangezien onze analyses gebaseerd waren op officiële overlijdensstatistieken, is het waarschijnlijk dat de RBE ‘ s voor cerebrovasculaire aandoeningen worden overschat, omdat certificerende artsen eerder “cerebrovasculaire ziekte” hebben geregistreerd als doodsoorzaak toen er een geschiedenis van beroerte was en geen meer voor de hand liggende specifieke oorzaak. De ratio ‘ s voor hart-en vaatziekten en andere ziekten kunnen om dezelfde reden worden onderschat, terwijl de registratie van sterfgevallen door kanker, ongevallen en zelfmoord minder waarschijnlijk zal worden beïnvloed.,

de bevinding dat sterfte door kanker frequenter was, kan wijzen op een verband met een beroerte als gevolg van gedeelde risicofactoren zoals roken. Er was een tendens tot overmatige sterfte door longkanker bij mannelijke patiënten, maar niet bij vrouwelijke patiënten met een beroerte (gegevens niet getoond), terwijl sterfgevallen door chronische bronchitis en emfyseem vaker voorkwamen bij vrouwelijke patiënten, maar niet bij mannelijke patiënten (gegevens niet getoond).,

een mate van invaliditeit na een beroerte waardoor de patiënt niet in aanmerking kwam voor antineoplastische therapie kan ook een rol hebben gespeeld in de overmatige sterfte door kanker, en deze factor kan ook de mogelijkheden voor een effectieve behandeling van elke andere aandoening hebben beperkt, waardoor gedeeltelijk rekening wordt gehouden met de overmatige sterfte. In de studie in Perth verhoogde fysieke invaliditeit vóór een beroerte het risico op overlijden van patiënten met een beroerte; we gaan ervan uit dat een handicap na een beroerte een vergelijkbaar effect kan hebben.

gehandicapten kunnen ook een hoger risico op ongevallen hebben, met name vallen., In de studie van Loor et al 6 werd vastgesteld dat 5 van de 62 overleden patiënten (8%) overleden aan complicaties na een fractuur van het dijbeen. Er kan alleen worden gespeculeerd dat poststroke depressie kan leiden tot zelfmoord.

met het oog op de definitie in het protocol van het who MONICA-Project van een beroerte, analyseerden we de overlevingskans na een fatale beroerte per subtype beroerte en niet door directe of indirecte doodsoorzaken., In studies waarin de directe doodsoorzaak binnen 30 dagen na een eerste beroerte werd onderzocht,was 4-6 overlijden te wijten aan cerebrovasculaire ziekte bij 91% van de patiënten in het Oxfordshire community Stroke Project en bij 85% in de Perth Community Stroke studie. Loor et al6 vonden dat slechts 1 van de 58 patiënten niet aan de index beroerte stierven. Een studie in Rochester, Minn, 10 omvatte beroerte van onzeker type in de analyses van cerebraal infarct omdat aangenomen werd dat de overgrote meerderheid van de patiënten een cerebraal infarct had gehad., We werden verleid om tot een soortgelijke conclusie te komen voor onze categorie van slecht gedefinieerde beroerte omdat de overlevingscurven voor geverifieerd herseninfarct en slecht gedefinieerde beroerte bijna identiek waren. Het cohort werd echter vastgesteld tijdens een periode waarin neuroimaging minder vaak werd gebruikt dan vandaag. Een exacte diagnose werd vaker vastgesteld bij jongere dan bij oudere patiënten, en er werd aangenomen dat een volledige controle vaker werd uitgevoerd bij patiënten met ernstige symptomen en waarvan wordt vermoed dat ze intracraniale bloedingen hebben.,

omdat sommige diagnoses postmortem werden vastgesteld, zijn de kortdurende overlevingspercentages voor patiënten met bepaalde CVA-subtypes bevooroordeeld. De prognose op korte termijn werd geacht beter te zijn voor alle patiënten met een herseninfarct dan voor degenen bij wie dit subtype werd gediagnosticeerd. Alleen de overlevingspercentages voor patiënten met subarachnoïdale bloedingen kunnen als onbevooroordeeld worden beschouwd. Deze patiënten vormden 6% van het totaal, en we achten het onwaarschijnlijk dat er veel gevallen van dit subtype waren onder de slecht gedefinieerde beroertes.,

onze bevindingen tonen duidelijk aan dat een beroerte een medisch noodgeval is met een hoog risico op overlijden kort na het begin. De selectiebias in de risicoschattingen voor subtypes van beroerte verandert niets aan het feit dat hemorragische beroerte vaker fataal is dan cerebraal infarct, wat illustreert waarom relatief weinig gevallen van bloedingscomplicaties de therapeutische winst van een snelle behandeling van cerebraal infarct in evenwicht kunnen brengen.,

onze bevindingen suggereren dat de kans op overleving op lange termijn significant beter was voor patiënten met ischemische of slecht gedefinieerde beroerte in 1987-1991 dan voor patiënten met een beroerte begonnen aan het begin van de studieperiode. Een vergelijkbare verbetering van de overleving in de loop van de tijd werd gevonden in Noord-Zweden.17 in eerdere analyses van alle beroertes,15 vonden we geen positieve tijdstrend in de overleving op korte termijn: de leeftijd gecorrigeerde 28-dagen sterftecijfers veranderden niet significant in 1982-1991, en de verbetering was beperkt tot degenen die langer overleefden., Onze gegevens geven geen specifieke uitleg omdat we geen informatie hadden over de ernst of comorbiditeit van een beroerte. We weten echter dat de incidentie van beroerte is gedaald.15 wij beschouwen dit voor een deel als het resultaat van verbeterde primaire preventie, in het bijzonder controle van hypertensie., Het bewustzijn van middelen voor het voorkomen van hart-en vaatziekten in het algemeen nam in de jaren tachtig toe en aan het einde van dit decennium bleek warfarine effectief te zijn bij het voorkomen van beroerte bij patiënten met arteriële fibrillatie; dit was ook het moment waarop het concept van speciale beroerte-eenheden werd geïntroduceerd. Een dergelijke eenheid was niet beschikbaar voor de patiënten die in dit onderzoek zijn opgenomen, maar we zijn er sterk van overtuigd dat de focus op de juiste behandeling van beroerte een positieve invloed heeft gehad op de patiëntenzorg.,

we hebben gewezen op aan een beroerte gerelateerde invaliditeit als een mogelijke verklaring voor de overmatige sterfte door andere ziekten, kanker, ongevallen en zelfmoord. Als deze aanname waar is, benadrukt het de noodzaak van verbeterde revalidatie om poststroke handicap te minimaliseren. Het belangrijkste risico op overlevenden van een beroerte is recidiverende cerebrovasculaire ziekte, die >8 keer hoger was dan die van de achtergrondpopulatie en veel meer uitgesproken dan het overmatige risico op overlijden door andere oorzaken, waaronder ischemische hartziekten., Naar onze mening is dit een sterk argument ten gunste van voortzetting en verhoging van de inspanningen op het gebied van secundaire beroerte preventie.

de incidentie van beroerte daalde,15 en de huidige resultaten wijzen erop dat de overleving op lange termijn in Denemarken verbeterde in een tijd waarin duidelijk werd dat beroerte een volksgezondheidsprobleem is. Deze verbetering kan het gevolg zijn van betere preventie, beter beheer of, waarschijnlijker, een combinatie van beide.

voetnoten