discussie
na een voorgeschiedenis van 20 jaar van zeldzame episodes van primaire OH, ervoer deze patiënt een ongewoon ernstige Oh episode geassocieerd met voorbijgaande zwakte van het gezicht, wat wijst op een verandering in de onderliggende pathofysiologie. De beeldvormingsstudies van de hersenen toonden vers infarct in zowel het diepe als distale juiste MCA gebied aan die MCA stamziekte suggereren. MRA en 3D DSA vertoonden een focale dilatatie in het rechter M1-segment met MRA-bronbeelden die een waar en vals lumen laten zien, wat sterk wijst op dissectie.,3,4 deze hypothese wordt sterk ondersteund door het verdwijnen van deze arteriële afwijkingen na drie maanden follow-up. Bovendien is het betrokken arteriële segment (de MCA-stam) de gebruikelijke plaats van MCA-dissectie.3,5 het is daarom waarschijnlijk dat MCA-dissectie het onderliggende mechanisme vertegenwoordigt, dat heeft geleid tot de ongewoon ernstige episode van OH en tot een intieme breuk van de MCA-stam met vorming van een vals lumen, occlusie van lenticulaire striate slagaders bij hun oorsprong, en distale embolie in takken van de voorste MCA-deling.,
MCA-dissecties zijn klassiek zeldzaam en ernstig, voornamelijk met grote MCA-infarcten,6,7,8 SAH,9 of intracerebrale hemorragie.10 Het is echter waarschijnlijk dat hun frequentie wordt onderschat en hun ernst wordt overschat vanwege hun notoir moeilijke intra vitam-diagnose.3
seksuele activiteit is een van de vele triggers van arteriële dissectie en arteriële dissectie is een goed erkende oorzaak van secundaire OH, maar de slagaders die het vaakst betrokken zijn zijn interne halsslagaders of wervelslagaders.,3 Er is ook onlangs een geval gemeld van arteriële ontleding van de basilaire arterie die zich voordoet als OH van recent begin.11 MCA presenteren als OH als inaugurele en belangrijkste symptoom is tot nu toe niet gemeld.
Er is geen uniforme behandeling voor MCA-dissectie vanwege het dubbele risico op bloedingen en trombose. In dit geval, hoewel er een trombo-embolische gebeurtenis was en er geen bewijs was van bloed op neuroimaging en CSF, besloten we geen antitrombotische behandeling te geven uit angst voor bloedingen door de ectatische laesie.,
een ander uniek kenmerk van dit geval is het bijzonder misleidende optreden van een episode van OH die secundair bleek te zijn bij een patiënt met een typische voorgeschiedenis van een primaire OH met ongeveer 50 episodes meer dan 20 jaar voor de dissectie en één episode na de gebeurtenis. Primaire OH is een van de twee variëteiten van hoofdpijn gerelateerd aan seksuele activiteit geïdentificeerd door de IHS: het is een plotselinge explosieve hoofdpijn die meestal voorkomt in jonge mannelijke volwassenen net voor of bij orgasme en duurt een paar minuten tot een paar uur., Het wordt verondersteld toe te schrijven aan de plotselinge stijging van de bloeddruk die bij orgasme optreedt en kan zo hoog zijn als 40-100 mm Hg voor systolische bloeddruk en 20 tot 50 voor diastolische bloeddruk.2 Dit wordt verder ondersteund door het preventieve effect van propranolol, dat vermoedelijk werkt door de stijging van de bloeddruk bij orgasme te beperken.2 om als primair te worden aangemerkt, mag OH niet worden toegeschreven aan andere aandoeningen zoals een gescheurd aneurysma, beroerte, reversibele vasoconstrictie, intracraniale hypotensie of inderdaad dissectie, die allemaal moeten worden uitgesloten bij het eerste begin van OH.,1,2
bij onze patiënt was de OH toe te schrijven aan MCA dissectie verschillend van de vorige episodes in die zin dat het ernstiger was en voor het eerst geassocieerd met een neurologisch tekort. Men kan veronderstellen dat een grotere en meer abrupte verandering in de bloeddruk bij het orgasme de dissectie veroorzaakte en dat de extreem ernstige OH toe te schrijven was aan zowel de stijging van de bloeddruk als de dissectie.,
dit geval illustreert de noodzaak van onderzoek, niet alleen bij de eerste episode van OH, maar ook bij patiënten met een typische voorgeschiedenis van primaire OH, wanneer de hoofdpijn verschilt van de vorige door de ongebruikelijke ernst of duur of als het geassocieerd is met andere neurologische symptomen, of beide. Onderzoeken moeten CT, MRI, eventueel LP, arteriële onderzoeken zoals MRA of CT-angiografie omvatten en als al deze onderzoeken niet werken, conventionele angiografie.
