ECG kenmerken
Er is een breed scala aan ECG kenmerken geassocieerd met PE. 10% -25% van de patiënten met PE hebben een volledig normaal ECG.(5) de meest bekende bevinding is het s1q3t3 patroon, zoals gezien in geval 1. De meest voorkomende presentatie is die van sinustachycardie.(6) Dit gebeurt als reactie op de fysiologische vraag naar cardiale output met een verminderd linker slagvolume. Er zijn ook case reports van elektrische alternans(7) en ST–segmentstijging in lead aVR met St-segmentdepressie in leads I en V4-V6.,(8)
sommige ECG-kenmerken wijzen op een meer uitgebreide en gecompliceerde ziekte. Bijvoorbeeld, lage QRS voltages, rechter bundel tak blok en St segmentverhoging in lood V1 zijn getoond om met cardiogenic shock te worden geassocieerd.(9) atriale aritmieën, compleet rechter bundeltakblok, perifere lage spanningen, pseudo-afbraakpatronen (Q-golven) in leads III en aVF en veranderingen in het ST-segment over de linker precordiale leads bleken vaker voor te komen bij patiënten met een fatale afloop., In een studie naar de prognostische relevantie van ECG bevindingen in relatie tot 30-dagen mortaliteit uitkomsten, 29% van de patiënten die ten minste een van deze afwijkingen bij opname vertoonde niet overleven ziekenhuis ontslag.(10) ter vergelijking: slechts 11% van de patiënten zonder dergelijke ECG-kenmerken overleefde geen ontslag in het ziekenhuis. Een ECG-case-serie meldt ook dat PE een van de oorzaken is van t-golfafwijkingen.(11) Een andere studie toonde aan dat de meest voorkomende bevinding bij bevestigde massieve PE inversies van T-golven in de precordiale leads waren met een eerder begin in de ernstigere gevallen.,(12) Dit werd waargenomen in geval 2.
verder blijkt dat ECG-kenmerken geassocieerd met de rechterventrikelstam correleren met de mate van obstructie van de longslagader door longembolie, verhoogde druk en wandspanning op het rechterhart.(13) de aanwezigheid van het rechter ventriculaire strain patroon op het ECG wordt geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden door alle oorzaken en klinische verslechtering, zelfs bij patiënten met een normale systemische bloeddruk.,(14) bij patiënten met rechterventrikeldysfunctie hadden t–golfinversies in leads V1-V3 een grotere gevoeligheid en diagnostische nauwkeurigheid vergeleken met de s1q3t3 en de juiste bundeltakblokeigenschappen, die goede specificiteit maar slechts matige nauwkeurigheid hadden.(15)
Er zijn verschillende scoresystemen voorgesteld om te voorspellen welke patiënten een meer gecompliceerde ziekte hebben. Een retrospectieve studie die patiënten met PE volgens hun ECG-bevindingen scoorde, toonde aan dat een hogere score correleerde met hogere systolische pulmonale arteriële druk.,(16) Daniel et al ontwikkelde een 21-punts scoresysteem op basis van ECG-afwijkingen geassocieerd met rechter ventriculaire stam secundair aan submassieve of massieve PE.(17) hoewel de score slechts een marginaal verhoogde diagnostische prestaties had, correleerde deze goed met de pulmonale arteriële druk bij patiënten met angiografisch bevestigde PE.(17) de ontwikkeling van dergelijke scoresystemen suggereert dat ECG-kenmerken een grotere rol kunnen spelen als prognostische aanvulling bij de behandeling van patiënten met PE.
Acute PE kan worden ingedeeld in massieve, submassieve of LAAGRISICOPE., Massieve PE resulteert in hypotensie, en moet worden overwogen als de patiënt hypotensie heeft die langer dan 15 minuten duurt of inotrope ondersteuning nodig heeft, met verhoogde centraal-veneuze druk die geen andere toe te schrijven oorzaak heeft, of als hypotensie gepaard gaat met diepe bradycardie of pulselessness. Massale PE is een medische noodsituatie die vaak resulteert in acute rechter ventriculaire falen en de dood., Bij submassieve PE hebben patiënten geen hypotensie; er is echter bewijs van rechte ventriculaire stam in de vorm van rechter ventriculaire dilatatie, verhoging van serum brain natriuretic peptide, ECG-veranderingen of myocardiale necrose. Deze patiëntenpopulatie heeft een verhoogd risico op bijwerkingen op korte termijn. Patiënten zonder de bovengenoemde klinische kenmerken van een ongunstige prognose worden geacht een laag risico op PE te hebben.
De behandeling van patiënten met PE hangt af van de ernst van de ziekte., Na reanimatie en stabilisatie van de patiënt moet antistollingstherapie worden gestart voor alle patiënten die hiervoor in aanmerking komen. Patiënten met massale of submassieve PE moeten worden overwogen voor chirurgische embolectomie of fibrinolyse, tenzij gecontra-indiceerd. Katheter embolectomie is ook een alternatief.
anticoagulatie opties omvatten intraveneuze heparine of subcutane ongefractioneerde heparine, met daaropvolgende conversie naar vitamine K-antagonisten (VKA) of nieuwe orale anticoagulantia., Als anticoagulatie gecontra-indiceerd is of als patiënten ondanks therapeutische anticoagulatie terugkerende acute PE hebben, kunnen alternatieve strategieën zoals inferieure vena cava-filters worden overwogen.(18) in de afgelopen jaren zijn nieuwe anticoagulantia geïntroduceerd als alternatief voor VKA. Rivaroxaban is bijvoorbeeld goedgekeurd door de United Stated Food and Drug Administration voor gebruik bij de behandeling van PE. Het gebruik van rivaroxaban bij patiënten met PE bleek niet-inferieur te zijn aan de standaardbehandeling van laagmoleculaire heparine gevolgd door orale VKA.,(19) de duur van de anticoagulatietherapie wordt bepaald na afweging van het risico op terugkerende trombo-embolie tegen het risico op bloedingen. In het algemeen wordt aanbevolen dat patiënten met hun eerste episode van PE met reversibele risicofactor drie maanden anticoagulatietherapie ondergaan. Na afweging van het risico op recidief tegen het risico op bloedingen, dienen patiënten die hun eerste episode van acute niet uitgelokte PE of recidiverende PE hebben gehad gedurende drie maanden anticoagulantia te krijgen alvorens opnieuw te worden beoordeeld op de noodzaak van langdurige anticoagulatietherapie.(17)
