discussie
posttraumatische myositis ossificans is de proliferatie van bot en kraakbeen in een spier na de vorming van een intramusculair hematoom. Het is gemeenschappelijker in de sportieve gemeenschap als complicatie van spier kneuzingen en spanningen door of een groot trauma of herhaald letsel.1,5,11 spierstammen en kneuzingen zijn verantwoordelijk voor meer dan 90% van alle verwondingen opgelopen in de sport en, van deze, ongeveer 9% tot 20% worden gecompliceerd door MO.,3,5,17 het gepresenteerde geval was typisch in dat het meestal wordt gevonden naast de diafyse van buisvormige botten, meestal in de voorste dij en wordt ook vaak gevonden in het voorste derde van de arm waarbij de brachialis.3,7
De diagnose kan worden gesteld aan de hand van de klinische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, radiografische beeldvorming, en minder vaak met behulp van diagnostische echografie of magnetic resonance imaging (MRI).3,18 de symptomen van pijn, gevoeligheid, erytheem, zwelling van weke delen en periarticulaire stijfheid overlappen elkaar tussen spierstammen/kneuzingen en MO., MO wordt echter klinisch verdacht nadat het letsel niet reageert op 10-14 dagen rust.12 Zoals in het gepresenteerde geval veroorzaakt MO intensievere pijn met progressief verlies van ROM en een pijnlijke, voelbare massa in de weken na het trauma.1,12 sportieve activiteiten evenals activiteiten van het dagelijks leven worden belemmerd door de verminderde ROM en weke delen contracturen.14,12 radiografische tekenen van ectopisch bot ontwikkelen zich gewoonlijk ongeveer 3-5 weken na de verwonding.,5,13,18 de radiografische tekenen van MO tijdens de vroege stadia tonen een fijne, lacy radiopaciteit aan die later bewolkt lijkt binnen een duidelijk gedefinieerde massa (Figuur 2).6,17 MRI ‘ s zullen duidelijk gedefinieerde marges en een gebrek aan weke delen invasie aantonen die helpt om het te onderscheiden van sarcomateuze laesies (figuur 1).6,17,19,20
de pathogenese en primaire etiologische factoren van botvorming blijven onduidelijk.1,12 nadat een spier is verpletterd of gescheurd, de weefsels in het centrum van het getraumatiseerde gebied meestal vloeibaar maken of vormen vellen van niet-specifieke cellen., Men heeft verondersteld dat het ectopische been en kraakbeen van de differentiatie van osteoblasten van deze snel prolifererende mesenchymal cellen onder anoxic voorwaarden zijn.7,14,21 ontsteking veroorzaakt door de schade, met warmte, zwelling en gevoeligheid, rekruteert een instroom van ontstekingscellen en macrofagen in het necrotische weefsel die osteogene botmediatoren afgeven die de vorming van heterotopisch bot bevorderen.,1,3,7,21
gedurende de eerste 2 tot 4 weken is osteoïdvorming minimaal en een biopsie kan leiden tot een onjuiste diagnose van neoplasie als de voorgeschiedenis van trauma niet wordt onthuld.7,12 het weefsel in de periferie is het meest prompt om te herstellen, organiseren en mineraliseren in volwassen weefsel met de laesie steeds geleidelijk minder gedifferentieerd naar het centrum. Differentiatie van de weefsels blijft door de tweede en derde maanden, wat leidt tot de karakteristieke zonering van MO.,6,7 de zonering helpt om MO te onderscheiden van osteosarcomen, waarbij de laatste het minst gedifferentieerd is aan de periferie en het meest gedifferentieerd in het centrum.6,7,11 MO heeft de neiging om te krimpen als het rijpt over een periode van zes maanden.12 chirurgie is gereserveerd tot ongeveer 12-14 maanden na de verwonding, wanneer de laesie stabiel wordt en het periosteum is gevormd. Chirurgie is gecontra-indiceerd voor onrijpe laesies als gevolg van de hoge recidiefpercentages.5 de spierfunctie herstelt typisch niet met of zonder chirurgie, nochtans, keren de spiercontouren typisch terug naar normaal.,
de literatuur over de effectiviteit van typische therapeutische benaderingen van MO, zoals stretching, versterking en proprioceptieve herscholing, is schaars.3 scherpe zorg van een ernstig verwonde spier tijdens de eerste twee weken is gericht op het verminderen van lokale ontsteking die wordt verondersteld om de kans op het ontwikkelen van MO te verminderen. Dit omvat typisch immobilisatie van de spieren in lichte spanning met compressie, samen met ijs en verhoging om het intramusculaire bloeden te beperken.,1,5,22 tijdens de eerste 15 dagen na het trauma, de laesies zijn kwetsbaar voor verder trauma en daarom overmatige activiteit, krachtige stretching en massage moet worden vermeden om bloeden te beperken.5,11 niet-steroïdale anti-inflammatoire zijn ook opgenomen en hebben aangetoond dat het begin van MO na heup artroplastiek verminderen, maar zijn niet onderzocht in posttraumatische kneuzingen.12 als MO zich ondanks de beste inspanningen van preventie ontwikkelt, wordt het gesorteerde herstel van flexibiliteit en kracht met minimale pijn het doel van revalidatie.,3
extracorporale schokgolftherapie (ESWT) is een sequentie van sonische pulsen met hoge intensiteit met een korte duur (10 ms).23,24 ESWT werd oorspronkelijk gebruikt voor fragmentatie van urinestenen en andere soorten lichaamscalculi en is sindsdien uitgebreid in zijn gebruik en bewezen effectief te zijn voor verkalking van pezen en pseudo-arthrosen.3,5,25,26 ESWT, wanneer toegepast op een weefsel, produceert een mechanische actie door een cavitatie effect dat biologische actie door microdisruptie van avasculaire weefsels kan induceren., Dit leidt tot onderdrukkende effecten op lokale nociceptoren evenals stimulatie en reactivering van weefselherstel door neovasculaire angiogenese, vrijgave van lokale groeifactoren en anti-inflammatoire mediatoren, zoals lachgas, en rekrutering van lokale stamcellen voor het herstelproces.23,26-30 men denkt dat het pijnstillende vermogen van ESWT te wijten kan zijn aan een vorm van hyperstimulatie analgetie8,31,32 die optreedt wanneer een matige tot intense zintuiglijke input wordt toegepast op de plaats van het grootste ongemak bij een chronische pijnpatiënt., De verlichting kan dagen, weken, maanden of soms permanent duren.31-33
overweging voor het gebruik van ESWT voor de behandeling van MO voor deze specifieke patiënt kwam uit een case-serie door Buselli, et al., die een succesvolle behandeling van 21 van 24 Mo atleten behandeld met EWST aangetoond.1 een significant deel van de patiënten in die studie was vergelijkbaar met de hier gepresenteerde patiënt., Twaalf van de 24 patiënten met MO in Buselli ‘ s studie waren het resultaat van kneuzingen op de quadriceps, waren relatief jonge atleten (gemiddelde leeftijd van 25 jaar) en werden ook behandeld binnen twaalf weken na het initiële trauma.
in Buselli ‘ s onderzoek werd ESWT eenmaal per twee weken toegediend voor in totaal drie behandelingen. De toepassing van ESWT was in overeenstemming met de International Society of Medical Shock Waves Therapy waarin 100 impulsen werden toegepast op medium power (1,3 tot 2,3 bar), binnen de tolerantie van de patiënt, op elke vierkante centimeter van de ossificatie.,In het hier gepresenteerde geval was, vanwege de nieuwheid van de behandeling, de eerste sessie van ESWT beperkt tot 500 impulsen met een lage gemiddelde intensiteit (1,5 bar) om het tolerantieniveau van de patiënt te meten. Van belang, zelfs bij de verminderde intensiteit, meldde de patiënt een opmerkelijk analgetisch effect 24 uur na de behandeling en een verbetering van ROM van de knie. Lichamelijk onderzoek bevestigde ook een vermindering van zwelling en gevoeligheid van de spier vastus lateralis. Het is mogelijk dat de zachte uitrekken en versterking oefeningen ook bijgedragen aan de verbetering van zijn symptomen., Er werd echter vermoed dat de ESWT heeft bijgedragen aan de meerderheid van de analgesie vanwege de dramatische vermindering van pijn en verbetering van ROM binnen 48 uur na de eerste ESWT-toepassing. De patiënt had een intensere ESWT-behandeling (2500 treffers, 3,0 bar) twee dagen na de eerste en de laatste zeven dagen later. Na de laatste behandeling was er volledig herstel van de kniebuiging en significante vermindering van zwelling en gevoeligheid over de laesie en geen pijn in rust.,
de patiënten in Buselli ‘ s studie ondergingen ook een veel intenser regime van fysiotherapie (6 keer per week gedurende zes weken, 80 minuten per sessie) bestaande uit stretching, proprioceptieve oefeningen, handmatige en mechanische actieve en passieve mobilisaties. Na zes weken behandeling kon meer dan 90% van deze patiënten na gemiddeld 11 weken (24 max., 8 min.) en volledige terugkeer naar activiteiten na gemiddeld 14 weken (28 max., 10 min.)., In het hier gepresenteerde geval contrasteerde de tijdlijn van twee weken en overwegend zonder toezicht, thuisgebaseerd revalidatieprogramma met de dagelijkse fysiotherapiesessies die in Buselli ‘ s studie werd voorgesteld. Onze therapie bestond uit actieve en passieve stretching zonder toezicht en een gesorteerd oefenprogramma van basisbewegingen, van niet-gewichtdragend tot gewichtdragend, met de instructies dat het allemaal pijnvrij moest worden voltooid., De patiënt kreeg toestemming om terug te keren naar sport-specifieke training nadat hij in staat was om gelijke ROM van de gewonde en onbeschadigde knieën aan te tonen, evenals pijnvrij gebruik van de gewonde spier tijdens functionele testen.5 in dit geval kon de patiënt dertien weken na de blessure (twee weken na de laatste ESWT-toepassing) terugkeren naar sporttraining.
Er zijn geen ernstige bijwerkingen van het gebruik van ESWT op MO gemeld. De procedure kan echter pijnlijk zijn en daarna gedurende 24 tot 48 uur pijn over het behandelgebied veroorzaken., Andere bekende bijwerkingen zijn onder meer lichte huid blauwe plekken, rood worden en korte termijn zwelling.1,25,34 in dit geval was de eerste behandeling vrij gevoelig, zelfs bij de lagere drukinstellingen. De daaropvolgende behandelingen waren slechts matig pijnlijk. De patiënt meldde twaalf uur pijn na de eerste behandeling met slechts licht, kortdurend ongemak na de laatste twee toepassingen.
De MO-patiënten in Buselli ‘ s studie toonden geen afname van de grootte van de ossificatie aan ondanks de verbetering van ROM en sterkte na behandeling met ESWT.,1 Dit kan zijn omdat de ossificatie bij MO meestal goed georganiseerd is, wat consistent is met de bevinding dat ESWT geen breuken in corticaal bot veroorzaakt.Er waren geen vervolgfoto ‘ s beschikbaar voor de patiënt die in deze studie werd gepresenteerd, maar bij het laatste bezoek was een stevige massa in zijn laterale dij nog voelbaar. Daarom is een vermindering van de grootte van het ossificatiegebied mogelijk niet nodig voor patiënten om hun functionele ROM, kracht en pijnvermindering te herwinnen.,
het bewijs voor de werkzaamheid van ESWT op MO is beperkt tot beschrijvende case reports en is niet gevalideerd in gecontroleerde onderzoeken. Een gecontroleerde studie kan helpen om de relatieve bijdrage van ESWT op pijnbestrijding en invaliditeit te onderscheiden ten opzichte van de traditionele oefenprotocollen die algemeen worden gebruikt. Alle patiënten in deze casusrapporten waren mannelijke, elite-of sub-elite-atleten en tussen de 18 en 54 jaar (gemiddelde leeftijd van 25 jaar), wat de generalizability beperkt tot andere patiëntenpopulaties die gevoelig zijn voor MO, zoals patiënten die een heupartroplastiek ondergaan., Er is ook meer onderzoek nodig om tijdlijnen vast te stellen voor het begin van de behandeling, het aantal behandelingen dat nodig is, en om de veiligheid van de modaliteit te bevestigen.
