gecontroleerde anesthesiezorg (MAC) is beschreven als een specifieke anesthesiedienst voor diagnostische of therapeutische procedures uitgevoerd onder lokale anesthesie samen met sedatie en analgesie, getitreerd tot een niveau dat spontane ademhaling en luchtwegreflexen behoudt, volgens de laatste update van de American Society of Anesthesiologists (ASA) in 2008. MAC alleen of met lokale anesthesie is goed voor een relatief hoog percentage van de anesthesiediensten landelijk., MAC bestaat hoofdzakelijk uit drie basiscomponenten: een veilige bewuste sedatie, maatregelen om de angst van de patiënt te verminderen, en effectieve pijncontrole. Deze dienst (MAC) resulteert in minder fysiologische verstoring en een sneller herstel dan algemene anesthesie. MAC is geschikt voor dagopvang procedures als het helpt bij snelle tracking. Momenteel, MAC is de eerste keuze in 10-30% van alle chirurgische procedures.
een verstrekker van MAC moet gekwalificeerd en bekwaam zijn om een luchtweg te redden of om te schakelen naar algehele narcose als de situatie dat vereist. Vandaar, MAC is hoofdzakelijk een anesthesist geleide dienst.,
de standaardzorg is in wezen dezelfde als die voor algemene of regionale anesthesie, en omvat een goede preanesthetische controle, standaard intraoperatieve monitoring en routinematige postoperatieve zorg. Er bestaat een duidelijk verschil tussen MAC en matige sedatie. MAC omvat ondersteuning van vitale functies, beheer van mogelijke intraoperatieve problemen en het verstrekken van psychologische ondersteuning., Monitoring bestaat uit continue communicatie met de patiënt, observatie van parameters zoals oxygenatie, ventilatie, circulatie, temperatuur, evenals waakzaamheid voor lokale anesthesie toxiciteit. Capnografie is een essentiële monitoring component van MAC om apneu op te sporen bij een vroegste gelegenheid.sedatie is een continuã1 ⁄ 4m, dat varieert van minimaal (Anxiolyse) tot matig (ook wel bewuste sedatie genoemd, waarbij de patiënt in slaap blijft maar gemakkelijk kan worden opgewekt) tot diepe sedatie (waarbij de patiënt alleen door pijnlijke stimuli kan worden gewekt)., De beoordeling van de diepte van sedatie is van groot belang aangezien het in het titreren van drugbeleid helpt om bewustzijn of bovenmatige verdovingsdiepte te verhinderen en daardoor patiëntveiligheid en vroeg herstel bevordert. De bispectrale index (BIS) is effectief om de diepte van het bewustzijn tijdens MAC te meten. De incidentie van apneu tijdens MAC is hoog, en de incidentie neemt toe naarmate BIS afneemt., Er is een slechte correlatie tussen BIS waarde en observationele sedatie schaal scores voor verschillende sedativa, die het gebruik van zowel BIS en sedatieve schalen benadrukt om de reactie van de patiënt op sedatie te evalueren.
een ideaal sedatief middel moet consistent effectief zijn bij het snel optreden, gemakkelijke titratie, hoge klaring en minimale bijwerkingen; in het bijzonder een gebrek aan cardiovasculaire en respiratoire depressie., Wegens gebrek aan een ideaal middel, gebruikt sedatietechnieken voor MAC vaak een combinatie van agenten om analgesie, amnesie, en hypnose met volledige en snelle terugwinning te verstrekken die een bepaalde operatieve procedure met minimale bijwerkingen zoals postoperatieve misselijkheid en het braken (PONV), langdurige sedatie, en cardiorespiratoire depressie past.
operatietijd, klinische toestand, leeftijd van de patiënt, en de noodzaak om over te schakelen op algemene of regionale anesthesie; helpen om richting te geven aan de selectie van geschikte sedatietechniek., Minder kalmerende drugs zijn vereist in geriatrische bevolking, aangezien de kansen van desaturatie en cardiovasculaire instabiliteit meer zijn. Naast de distributie-en eliminatiehalfwaardetijd moet bij de keuze van de geneesmiddelen rekening worden gehouden met factoren als contextgevoelige halftijdbalans, equilibratie van de effectlocatie en mogelijke interactie met andere geneesmiddelen. Het richten van de effect-plaatsconcentratie eerder dan bloedconcentratie verstrekt sneller begin en betere voorspelbaarheid van drugeffect., De titratie van het geneesmiddel kan worden bereikt met het gebruik van een breed scala aan technieken voor de toediening van geneesmiddelen, waaronder intermitterende bolussen, doelgestuurde infusie, infusie met variabele snelheid en patiëntgestuurde sedatie (PCS). De patiënt-onderhouden sedatie (PMS) blijkt effectiever te zijn dan PC ‘ s in termen van patiënttevredenheid en het minimaliseren van bijwerkingen.
lage dosis ketamine zorgt voor zwakke sedatie maar uitstekende analgesie. Het heeft een positief effect op de hemodynamische stabiliteit en kan de propofol-geïnduceerde ademhalingsdepressie tegengaan. Emergence delirium wordt meestal niet gemeld bij lagere doses., Het veroorzaakt een hogere incidentie van PONV en de offset wordt verlengd met een hogere dosering. De combinatie van midazolam of propofol Met ketamine vermindert PONV, maar verhoogt de respiratoire bijwerkingen. Eén studie identificeerde bijwerkingen bij 17% van de pediatrische patiënten die procedurele sedatie kregen. Gelukkig zijn de meeste bijwerkingen zelfbeperkend of gemakkelijk onder controle, wat wijst op een redelijk niveau van veiligheid. Propofol heeft een korte contextgevoelige rusttijd, zelfs na langdurige infusies, en produceert dus helder herstellend hoofd., Bovendien vermindert propofol de kans op PONV, maar veroorzaakt het niet betrouwbaar amnesie in lagere doses. Midazolam heeft een korte eliminatiehalfwaardetijd en veroorzaakt voldoende amnesie. Het veroorzaakt echter langdurige psychomotorische stoornissen wanneer het alleen wordt gebruikt. De midazolam-opioïdencombinatie vertoont synergisme, niet alleen bij hypnose, maar ook bij ernstige ademhalingsdepressie en hartdepressie. Een studie naar de ademhalingseffecten van midazolam (0,05 mg / kg) en fentanyl (2.,0 µg / kg) in vrijwilligers vond dat deze combinatie een machtige druginteractie veroorzaakt die patiënten op een hoog risico voor hypoxemia en apneu plaatst. In een recente Cochrane review met 510 patiënten die voor endoscopische retrograde cholangiopancreatogram (ERCP) procedure werden geplaatst, werd een vergelijking tussen propofol en opioïde midazolam combinatie beoordeeld. Het herstel van patiënten die propofol kregen toegediend was beter en sneller. Het veiligheidsprofiel was in beide technieken hetzelfde., Een systematische beoordeling van de veiligheid en werkzaamheid van verschillende vormen van analgesie en sedatie gebruikt voor fractuurreductie bij pediatrische patiënten toonde aan dat de combinatie ketamine-midazolam effectiever is met minder bijwerkingen dan de combinatie midazolam-fentanyl of propofol-fentanyl.
Dexmedetomidine, een nieuwe Alfa-2-adrenerge receptoragonist, zorgt voor adequate sedatie en analgesie met minimale ademhalingsdepressie. Het werkt voornamelijk op de slaapweg en remt de activiteit van de orexinerge neuronen niet, wat de basis is van zijn Opwindbare sedatie.,11] Bovendien heeft het sympatholytische werking die niet alleen de stressreactie op chirurgie vermindert, maar ook de pieken in hartslag en bloeddruk. De hypnotiserende sedatieve effecten van dexmedetomidine kunnen gemakkelijk worden omgekeerd met alfa-2 adrenerge receptorantagonist atipamezol, wat kan helpen om een titreerbare vorm van sedatie te produceren.
Parikh DA en collega ‘ s bestudeerden het effect van het nieuwere geneesmiddel dexmedetomidine tegen de traditionele midazolam-fentanyl combinatie voor adequate sedatie en analgesie bij tympanoplastie operatie onder MAC., Ze vonden een hogere tevredenheid van de patiënt en de chirurg met dexmedetomidine, wat wijst op een kwalitatief beter sedatieprofiel, maar er waren significante dalingen in de hartslag en bloeddruk die nauwkeurige controle noodzakelijk maakten. Het herstelpatroon voor beide geneesmiddelen werd in deze studie niet waargenomen. Dexmedetomidine vertoonde geen significant voordeel ten opzichte van midazolam-fentany in termen van ademhalingsdepressie, aangezien bradypneu in geen van beide groepen optrad.,
een multicentrisch onderzoek met 321 patiënten die een breed scala aan chirurgische of diagnostische procedures onder MAC ondergingen, toonde aan dat dexmedetomidine een grotere patiënttevredenheid, minder behoefte aan opioïden en minder ademhalingsdepressie biedt dan placebo rescue met midazolam en fentanyl. Dexmedetomidine was goed verdragen over verschillende leeftijdsgroepen en de hypotensie en bradycardie veroorzaakt door de infusie waren gemakkelijk te behandelen. Dexmedetomidine met fentanyl is veilig en effectief gebruikt voor sedatie en analgesie tijdens extracorporale schokgolflithotripsie., Ondanks de hogere kosten lijkt dexmedetomidine dus een aantrekkelijk alternatief en effectief substituut van opioïden te zijn, voornamelijk vanwege zijn eigenschap van Opwindbare sedatie met pijnstillend sparend effect, behoud van betere luchtwegreflexen en ventilatoraandrijving. Er is meer onderzoek nodig om de minimale vereiste dosis in verschillende leeftijdsgroepen, geslacht en rassen te evalueren.
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, kunnen slaapverdovende middelen de pijnperceptie tijdens procedurele sedatie verhogen. Frölich MA et al.,, concludeerde dat de pijnperceptie tijdens procedurele sedatie niet alleen afhankelijk is van het soort kalmerend middel toegediend, maar ook het geslacht en ras van de patiënt. Deze kennis kan ons helpen om analgesie en sedatie te bieden om medische procedures te vergemakkelijken.
Er is wereldwijd een groeiende aandacht voor gezondheidshervormingen en de toewijzing van beperkte middelen voor de gezondheidszorg in alle aspecten van de medische praktijk. MAC is daar geen uitzondering op. Alle inspanningen worden gedaan om de gelijkheid tussen kwaliteit, efficiëntie en betaalbaarheid te handhaven., De steeds stijgende kosten van MAC is ook een punt van zorg en we moeten de opgebouwde voordelen afwegen tegen de toegenomen kosten die ermee gepaard gaan. Misschien moeten we prioriteit geven aan de patiënten die de juiste kandidaten voor MAC zijn. Tot nu toe is er weinig uitgebreid bewijs om een bepaalde techniek zo goed mogelijk voor te stellen. Toekomstig onderzoek dat verschillende sedatietechnieken vergelijkt, met name in pediatrische en geriatrische populatie, kan ons antwoord onthullen.
