ARTICULO ORIGINAL
costos del tratamiento de VIH/Sida en México
Sergio Bautista-Arredondo, MSCI; Tania Dmytraczenko, Phdii; Gilbert Kombe, MD, MPHII; Stefano m Bertozzi, MD, phdi, III, IV
iHealth economics division at the National Institute of Public Health (INSP), Cuernavaca, Mexico Abt Associates Inc.,, Washington, DC, VS
IIICIDE (Centro de Investigación y Docencia Económicas), Mexico-Stad
IVUniversity Of California, Berkeley, VS
ABSTRACT
doelstelling: bepalen van het netto-effect van de invoering van een zeer actieve antiretrovirale behandeling (HAART) in Mexico op de totale jaarlijkse kosten per patiënt voor HIV/AIDS-zorg, rekening houdend met mogelijke besparingen als gevolg van de behandeling van opportunistische infecties en ziekenhuisopnames.,
materiaal en methoden: een retrospectieve evaluatie van de patiëntgrafiek in meerdere centra en het verzamelen van gegevens over de kosten per eenheid werden uitgevoerd om het gebruik van diensten te beschrijven en de kosten van zorg te schatten voor 1003 volwassen HIV+-patiënten in de publieke sector.
resultaten: HAART is niet kostenbesparend en de gemiddelde jaarlijkse kosten per patiënt stijgen na het starten van HAART als gevolg van antiretrovirale middelen, goed voor 90% van de totale kosten. Ziekenhuisopnames doen dalen post-HAART, maar niet genoeg om de verhoogde kosten te compenseren. conclusies: het opschalen van de toegang tot HAART is mogelijk in een middeninkomensomgeving., Omdat antiretrovirale middelen zo duur zijn, is het optimaliseren van de efficiëntie bij het verkrijgen en voorschrijven van cruciaal belang. De waargenomen therapietrouw was laag, wat erop wijst dat een deel van deze hoge geneesmiddelkosten zich vertaalde in beperkte gezondheidsvoordelen.,
sleutelwoorden: acquired immunodeficiency syndrome; antiretrovirale therapie, highly active; kosten en kostenanalyse; gezondheidszorgkosten; Mexico
samenvatting
doelstelling: bepalen van het netto-effect van de invoering van highly active antiretrovirale therapie (TARAA) in Mexico op de totale jaarlijkse kosten per patiënt voor de behandeling van HIV / AIDS, rekening houdend met de mogelijke besparingen bij de behandeling van opportunistische infecties en ziekenhuisopname.,
materialen en methoden :een retrospectieve, multicenter studie werd uitgevoerd door het beoordelen van patiëntendossiers en het verzamelen van gegevens over eenheidskosten om het gebruik van de dienst te beschrijven en de zorgkosten van 1.003 HIV-positieve volwassen patiënten in de publieke sector te schatten.
resultaten: TARAA bespaart geen kosten en de gemiddelde jaarlijkse kosten per patiënt stijgen na de initiatie als gevolg van antiretrovirale middelen, die goed zijn voor 90% van de totale kosten., Ziekenhuisopnames nemen af nadat TARAA is gestart, maar niet genoeg om de stijging van de kosten te compenseren. conclusies: verbetering van de toegang tot TARAA is haalbaar in landen met een middeninkomen. Vanwege de hoge kosten van antiretrovirale middelen is het essentieel om de efficiëntie van aankoop en recept te optimaliseren. De waargenomen gehechtheid aan de behandeling was laag, wat erop wijst dat een deel van deze hoge geneesmiddelenkosten zich niet vertaalt in significante gezondheidsvoordelen.,Palabras clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; terapia antirretrviral altamente activa; costos y análisis de costos; costos de la atención a la salud; México
Mexico staat op de derde plaats in Amerika in het totale aantal gemelde HIV-gevallen.1 terwijl AIDS de 16e belangrijkste doodsoorzaak in Mexico is, springt het naar zo hoog als de vierde wanneer alleen mannen van 25 tot 34 worden beschouwd.2 de ziekte is gemeld in alle 32 staten van Mexico. Van 1983 tot 2004 werden 93979 gevallen van AIDS geregistreerd in Mexico3., Als gevolg van vertragingen en onderschatting in de rapportage, schat de regering dat 116000 tot 177000 mensen momenteel besmet zijn met HIV.4
antiretrovirale behandeling (ART), bij gebruik in combinatie met twee of meer geneesmiddelen, heeft de gezondheid en het leven van mensen met HIV/AIDS (PLHA) over de hele wereld aanzienlijk verbeterd.5,6,7 de hoge kosten en de aanzienlijke klinische vereisten voor het verstrekken van deze cocktails, bekend als Highly Active antiretrovirale therapie (Haart), hebben ze tot voor kort buiten het bereik gehouden van de overgrote meerderheid van PLHA in lage – en middeninkomenslanden., Deze situatie begon onlangs in sommige landen te veranderen, als gevolg van de combinatie van twee factoren: ten eerste de prijsdaling van antiretrovirale geneesmiddelen, die een aanzienlijke invloed had op de betaalbaarheid van therapie. In Latijns-Amerika en het Caribisch gebied zijn de prijzen tussen 2001 en 2002 maar liefst 54% gedaald en in sommige landen blijven zij dalen als gevolg van onderhandelingen tussen ministeries van Volksgezondheid en farmaceutische bedrijven.8 de productie en/of aankoop van generieke geneesmiddelen bij producenten zonder vergunning (Brazilië, Zuid-Afrika) heeft ook bijgedragen tot de daling van de geneesmiddelenprijzen., Ten tweede heeft de internationale gemeenschap haar inspanningen ter bestrijding van AIDS opgevoerd. De afgelopen jaren hebben een aantal internationale initiatieven de toegang tot kunst in arme landen verbeterd door financiële middelen beschikbaar te stellen voor de aankoop van farmaceutische producten.9,10,11
deze studie werd uitgevoerd op het moment dat Mexico de toegang tot HAART aanzienlijk begon te vergroten, wat rond 2002 gebeurde. Daarvoor hadden alleen patiënten die in aanmerking kwamen voor zorg in een van de vijf Mexicaanse sociale zorginstellingen toegang tot gratis Kunst., De onverzekerde bevolking die zorg kreeg in de faciliteiten van het Ministerie van Volksgezondheid (SSA) had meer moeite om toegang te krijgen tot kunstbehandelingen, had helemaal geen toegang tot de drugs of moest grotendeels uit eigen zak betalen. In 2001 heeft het Ministerie van Volksgezondheid zich ertoe verbonden om in 2006 kunst te verstrekken aan iedereen die het nodig heeft, ongeacht hun verzekeringsstatus.12 volgens officiële bronnen was dit doel eind 2003 bereikt.,1 op dit moment heeft elke patiënt die het Mexicaanse gezondheidsstelsel benadert toegang tot antiretrovirale middelen, hetzij via het traditionele socialezekerheidsstelsel, hetzij via het Volksverzekeringsstelsel, dat in 2001 door de regering als pilotproject is ingevoerd en aanzienlijk is uitgebreid over de gehele periode tot 2006.,1
Er zijn eerdere studies die de economische last van HIV/AIDS in Mexico documenteren, 2, 13-16 dit is echter de eerste studie naar onze kennis die de veranderingen beschrijft en analyseert in de kosten verbonden aan de kenmerken van de verstrekking van HIV/AIDS-zorg, in de context van de snelle opschaling van HAART in Mexico. De auteurs waren vooral geïnteresseerd in het contrasteren van de Mexicaanse ervaring met die van Brazilië, die rapporteerde over de totale kostenbesparingen als gevolg van de afname van opportunistische infecties (OI) en hospitalisatie., De huidige analyse vergeleek ervaringen in de faciliteiten van de drie belangrijkste Mexicaanse gezondheid subsystemen die HIV/AIDS zorg-de SSA (Mexicaanse Ministerie van Volksgezondheid), IMSS/ISSSTE – de Mexicaanse Sociale Zekerheid Instituut en de Mexicaanse Sociale Zekerheid en diensten Instituut voor staatsmedewerkers die de twee grootste sociale ziektekostenverzekering entiteiten in Mexico; en de Nationale Instituten van gezondheid (ins). De SSA en IMSS zorgen samen voor gezondheidszorg voor meer dan 90% van de Mexicaanse bevolking., De jaarlijkse totale kosten per patiënt van HIV/AIDS-behandeling werden geschat, evenals de kosten van specifieke behandelingscategorieën (inclusief ART, Oi-geneesmiddelen en-procedures, ziekenhuisopnames, poliklinische bezoeken en laboratoriumanalyses) voor en na de invoering van HAART.,
materiaal en methoden
onderzoeksplaatsen en steekproef van patiënten
een overzicht van de multicenter, retrospectieve patiëntengrafiek werd uitgevoerd en aanvullende gegevens over eenheidskosten werden verzameld om het gebruik van diensten te beschrijven en de zorgkosten voor volwassenen (>18 jaar oud) HIV+ – patiënten in de publieke sector in Mexico te schatten. In totaal werden 11 gezondheidsinstellingen geselecteerd voor de studie. De analyse werd uitgevoerd vanuit het perspectief van het Mexicaanse Volksgezondheidsstelsel en houdt uitsluitend rekening met directe kosten., De locaties werden gekozen op basis van verschillende criteria, waaronder het subsysteem gezondheid, de geografische locatie en het zorgniveau. Om ervoor te zorgen dat de drie gezondheidssubsystemen die zorg verlenen voor PLHA in de publieke sector in Mexico vertegenwoordigd zijn, werden vijf locaties geselecteerd uit de SSA, vier uit de IMSS/ISSSTE en twee uit de INS. Van deze 11 gezondheidsinstellingen zijn er drie zeer gespecialiseerde tertiaire zorginstellingen; zeven bieden secundaire zorg; en één is een gespecialiseerde HIV-polikliniek. Voor meer details is de Algemene methodologie van de studie elders beschreven.,Aangezien de kosten en patronen van zorg waarschijnlijk aanzienlijk zullen verschillen tussen Mexico ‘ s grootste stedelijke centrum, Mexico-Stad, en andere gebieden van het land, werden faciliteiten uit drie stedelijke centra geselecteerd: Mexico-Stad (zes locaties), Guadalajara (drie locaties) en Cuernavaca (twee locaties). Deze centra bevinden zich in staten met verschillende prevalentie van de ziekte.,2 omdat HIV-gevallen en patiëntenzorg geconcentreerd zijn in stedelijke gebieden, bieden de geselecteerde steden niet alleen de meeste zorg voor HIV-patiënten in deze staten, maar ook voor een aanzienlijk aantal HIV-patiënten uit naburige staten.
een steekproef van patiënten werd willekeurig gekozen uit elke onderzoeksplaats. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Mexicaanse Nationale Instituut voor Volksgezondheid, en door alle gezondheidsinstellingen waaruit informatie werd gehaald., Patiënten die aan drie criteria voldeden, kwamen in aanmerking voor opname in de studie: diagnose van HIV-infectie bevestigd door ELISA, Western Blot of laboratoriumcultuur, of symptomatische AIDS; 18 jaar of ouder zijn op het moment van de eerste consultatie, en ten minste één gedocumenteerd medisch bezoek aan een studieplek hebben gehad tussen 1 januari 2000 en 31 December 2001. Proefpersonen die tijdens de studieperiode met de behandeling begonnen, werden opzettelijk te veel bemonsterd om te zien hoe kostenpatronen veranderden toen HAART werd gestart., Degenen die tijdens de studieperiode stierven werden ook over-bemonsterd om te zien hoe de kosten veranderden in het laatste levensjaar. Voor degenen die in de studie werden opgenomen, werden de gegevens retrospectief verzameld voor een periode van maximaal drie jaar, zoals berekend vanaf de laatste consultatie in de studieperiode of tot het begin van de patiëntenhoroscoop. In totaal werden 1003 HIV+ – patiënten geselecteerd.3
onderzoeksinstrumenten, kostenmethodologie en gegevensbeheer
twee onderzoeksinstrumenten werden ontwikkeld., Een gebruik vragenlijst toegepast op het niveau van de patiënt verzamelde uitgebreide gegevens over de patiënt sociodemografische kenmerken; klinische gebeurtenissen; gebruik van poliklinische, intramurale, laboratoriumdiensten, en voorgeschreven medicijnen. De gegevens werden ingevoerd vanuit medische kaarten, in een gestructureerde computer-gebaseerde interface.4 op faciliteitsniveau werd een kostenvragenlijst toegepast en werden gegevens verzameld over de kosten per eenheid van ambulante, intramurale en laboratoriumdiensten en medicijnen.5
In deze studie werden twee verschillende benaderingen gebruikt om eenheidskosten te genereren., Voor de meest relevante kostencategorieën, namelijk de kosten van geneesmiddelen en de kosten van Art-gerelateerde monitoringtests, voerden onderzoekers microkosting18 uit,beoordeelden de primaire aankoopgegevens in het geval van geneesmiddelen en voerden een gedetailleerde analyse uit van de relevante laboratoriumprocedures.19 voor de rest van de eenheidskosten (kosten per beddag, kosten per bezoek, kosten van procedures, enz.), werd gebruik gemaakt van de door het administratieve kantoor van de faciliteit verstrekte specifieke kostenramingen per eenheid. De behandelingskosten werden geschat door de gebruiksgegevens van patiëntenkaarten te vermenigvuldigen met de kosten per eenheid., Voor alle jaren werden de eenheidskosten van US dollar 2002 (inclusief de antiretrovirale kosten) toegepast op de gebruiksgegevens. Het belang van de auteurs is het beschrijven van veranderingen in kostenpatronen die worden bepaald door veranderingen in het gebruik van diensten. Daarom worden de prijzen constant gehouden. In elk geval zijn de prijzen van antiretrovirale geneesmiddelen in Mexico sinds 2002 niet significant veranderd. Voor de pre – post-HAART-initiatieanalyses werden de patiëntmaanden afgestemd op de startdatum van HAART., Jaar 1 (Y1) verwijst dus naar de periode van twaalf maanden die begint met de maand waarin de behandeling werd gestart en Y-1 is de periode van twaalf maanden voorafgaand aan de start; de periode van vijf jaar waarop de studie betrekking heeft (1997-2001) genereert gegevens tot vijf jaar aan weerszijden van de startdatum van HAART (Y-5 tot Y5). Vanwege de kleine steekproefgrootte aan het eind van de distributie was de rapportage van bevindingen echter beperkt tot analyse voor Y-3 tot Y3.,
resultaten
kenmerken van de steekproef van patiënten
zoals weergegeven in tabel I, is de steekproef van patiënten in grote lijnen vergelijkbaar met de nationale PLHA-populatie in termen van percentage mannen, wijzen van overdracht en seksuele voorkeur. De enige uitzondering is het lage gerapporteerde aantal mannen dat seks heeft met mannen (MSM) in het IMSS/ISSSTE, wat waarschijnlijk het gevolg is van een vertekend vooroordeel als gevolg van stigma of angst voor discriminatie, aangezien de sociale zekerheid gebaseerd is op werk., Het opleidingsniveau van de IMSS / ISSSTE-bevolking is zoals verwacht hoger, aangezien IMSS / ISSSTE formele werknemers in de sector verzekert.
snelle opschaling van HAART in Mexico
Er was een progressieve en snelle overgang naar HAART in het patiëntmonster, zoals blijkt uit tabel II. in 1997 kreeg 59% van de patiënten die ART kregen een dubbele therapie en slechts 11% een drievoudige therapie. Tegen 2001 was het aandeel van de patiënten op HAART meer dan verdrievoudigd (40%), terwijl het aandeel van de ontvangers van dubbele therapie was gedaald tot 35%. Het aantal patiënten op monotherapie daalde gestaag van 30% in 1997 tot 25% in 2001., Deze relatieve daling verduistert de groei in het absolute aantal patiënten in de steekproef die één enkel medicijn krijgen, ondanks behandelingsrichtlijnen die HAART als norm en dubbele therapie in uitzonderlijke gevallen aanbevelen.
gegevens uit de studie lijken de algemeen aanvaarde overtuiging te bevestigen dat patiënten in Mexico alleen in een gevorderd stadium van de ziekte met HAART beginnen. De mediane CD4-telling was 150 cellen / mm3 bij Y-1 (Figuur 1)., In dit jaar is er een hoge concentratie van patiënten rond de mediaan, wat erop wijst dat een groot aantal patiënten die waarschijnlijk in aanmerking komen voor triple therapie in plaats daarvan dubbel, mono of geen ART krijgen.
De totale kosten zijn aanzienlijk hoger bij triple therapie
Er is een duidelijke stijging van de gemiddelde jaarlijkse kosten per patiënt na het starten van de HAART (zie Tabel 3). Dit is grotendeels te wijten aan de kosten van antiretrovirale middelen. Deze geneesmiddelen zijn de grootste kostencomponent gedurende de gehele studieperiode., ART kosten worden aangepast door Geschatte therapietrouw, dat wil zeggen door het Geschatte aantal maanden behandeling. Een gedetailleerde analyse van de therapietrouw wordt gehinderd door twee factoren: het ontbreken van het melden van verlengingen van het recept van patiënten in de klinische dossiers; en het feit dat patiënten slechts om de drie maanden een arts moesten bezoeken. Tussen de bezoeken door mochten patiënten hun recepten rechtstreeks bij de apotheek invullen. Patiëntendossiers geven zelden aan of het recept daadwerkelijk werd ingevuld. In deze analyses werd aangenomen dat het gebruik van kunst tot drie maanden zou duren., Als er na drie maanden geen poliklinisch bezoek plaatsvond, werd aangenomen dat de consumptie van kunst zou stoppen tot het volgende bezoek.
in het tweede jaar na de start van de HAART werd een significante daling van de kosten per patiënt waargenomen. De totale patiëntkosten daalden van gemiddeld $ 5585 in Y1 naar $3575 in Y2. Een daling van de KUNSTKOSTEN is verantwoordelijk voor het grootste deel (92,5%) van deze daling. Deze daling van de ART-kosten wordt verklaard door twee factoren: verminderde therapietrouw in Y2 in vergelijking met Y1 en overstappen op goedkopere combinaties – mono-of dubbele therapie of in sommige gevallen goedkopere triple therapie., Poliklinische bezoeken, Oi-geneesmiddelen en-procedures en laboratoriumtests nemen ook af in Y2, wat wijst op een algehele vermindering van de therapietrouw, niet alleen aan ART.een verrassend resultaat, gezien de berichten over de kosten van AIDSZORG in andere landen (Guinness et al. 2002), is dat de hospitalisatiekosten geen belangrijke bepalende factor zijn voor de totale kosten. In deze steekproef vertegenwoordigde de ziekenhuisopname in een bepaald jaar minder dan 6% van de totale kosten., Hoewel ons gebruik van institutionele kosten de kosten per beddag enigszins heeft onderschat, is het aantal ziekenhuisopnamen zo laag dat zelfs een significante onderschatting de waarneming dat de ziekenhuisopnamekosten een kleine component van de totale kosten zijn, niet zou veranderen.
studieresultaten tonen een afname in het aantal ziekenhuisdagen na aanvang van de triple therapie (Y-1toY1)). Deze daling is echter niet groot genoeg om de kostenstijging als gevolg van ART te compenseren. De hospitalisatiekosten zouden gemiddeld meer dan 25 keer hoger moeten zijn in Y-1 om de verandering in de ART-drugkosten in Y1 te compenseren., Anders gezegd, zelfs een verlaging van 90% van de antiretrovirale kosten zou niet genoeg zijn om ART kostenbesparingen in het eerste jaar te maken (zelfs niet rekening houdend met de netto contante waarde van de kosten van toekomstige behandelingsjaren).
kosten variëren per subsysteem
de hierboven besproken totale kostenpatronen worden uniform over de drie Mexicaanse subsystemen gerepliceerd. Er is een duidelijke stijging van de kosten na het starten van de HAART, en antiretrovirale middelen zijn de belangrijkste bijdragende factor aan deze stijging. In IMSS/ISSSTE en de ins-subsystemen zijn de kosten hoger dan in de SSA., De totale kosten per patiënt maskeren echter enkele belangrijke verschillen tussen subsystemen. De INS geeft bijvoorbeeld meer uit aan laboratoriumtests-zowel in absolute termen als als aandeel in de totale uitgaven (gemiddeld 6,2% over de jaren heen)- dan de SSA (2,7%) en IMSS/ISSSTE (3,3%). Omgekeerd houdt een aanzienlijk groter deel van de totale kosten van IMSS/ISSSTE verband met de verstrekking van poliklinische diensten (gemiddeld 7,6% tegenover respectievelijk 0,7% en 2,4% bij de SSA en ins)., Dit, samen met het feit dat het gebruik van Oi-geneesmiddelen niet significant varieert gedurende de studieperiode, weerspiegelt dat IMSS/ISSSTE-patiënten meer controlebezoeken ontvingen dan hun SSA-en ins-tegenhangers.
behandelingskosten zijn hoger voor patiënten in een gevorderd stadium van ziekte en in hun laatste levensjaar
naarmate de gezondheid van de patiënt verslechtert-gemeten aan de hand van CD4 – telling-gerelateerde behandelingskosten stijgen. De kosten van antiretrovirale middelen, ziekenhuisopnames en Oi-geneesmiddelen en-procedures nemen gestaag toe naarmate CD4 daalt., Er is één uitzondering op die trend, en dat is patiënten met een CD4-telling groter dan 500 Die ART krijgen. Deze patiëntenpopulatie had significant hogere niveaus van therapietrouw met resulterende hogere ARTKOSTEN. In de mate dat deze groep selecteert voor patiënten die hun CD4 tijdens de behandeling hebben verhoogd tot >500, is het niet verwonderlijk dat zij een hogere therapietrouw/gebruik hebben.,
de hypothese dat de behandelingskosten hoger zijn in een verder gevorderd stadium van de ziekte wordt verder versterkt door de bevinding dat de kosten aanzienlijk hoger zijn voor patiënten in het laatste levensjaar. De gemiddelde kosten in het jaar voorafgaand aan het overlijden zijn groter voor alle behandelingscomponenten, rekening houdend met het stadium van de ziekte (tabel 4) of HAART-jaar (tabel III).de ervaring van Mexico heeft aangetoond dat het verstrekken van HAART aan PLHA zowel operationeel haalbaar als betaalbaar is voor een middeninkomensland met een geconcentreerde epidemie., De kosten van de antiretrovirale middelen en de bijbehorende monitoring liggen in de Orde van grootte van één tot twee keer het BBP per hoofd van de bevolking in lopende prijzen, afhankelijk van de omgeving waarin de zorg wordt geleverd. Hoewel deze jaarlijkse uitgaven waarschijnlijk niet concurrerend zijn met de meest kosteneffectieve gezondheidsinterventies die door de publieke sector in Mexico worden ondersteund, behoort het ook niet tot de minst kosteneffectieve.
Antiretrovirale middelen vertegenwoordigen het grootste deel van de kosten voor HIV/AIDS-zorg., Onze conservatieve benadering van het schatten van KUNSTGEBRUIK suggereert dat de werkelijke kosten waarschijnlijk zelfs hoger zijn dan die hier geschat. Als de sector erin slaagt het lage niveau van therapietrouw te verbeteren dat wordt waargenomen tijdens deze periode van initiële uitrol van triple therapy, zullen de geneesmiddelenkosten proportioneel stijgen.20 de Mexicaanse regering is, net als alle regeringen in ontwikkelingslanden die te kampen hebben met hoge kosten voor de behandeling van HIV/AIDS, bezorgd over de kosten van de behandeling en onderzoekt een aantal reacties., Aangezien de kosten van kunst de grootste bepalende factor zijn voor de behandelingskosten, staan onderhandelingen over lagere geneesmiddelenprijzen en het waarborgen van het gebruik van de meest kosteneffectieve combinaties van geneesmiddelen centraal bij het beheersen van de kosten en het waarborgen van de duurzaamheid van het programma voor universele dekking.
Deze studie vond bewijs dat antiretrovirale middelen niet kostenbesparend waren toen ze aanvankelijk werden uitgerold en het onwaarschijnlijk is dat ze kostenbesparend zullen worden, zelfs onder optimistische veronderstellingen van een daling van de geneesmiddelkosten of een toename van de effectiviteit., Hoewel de studieresultaten een daling van het aantal ziekenhuisdagen na het begin van de triple therapie laten zien, is deze daling lang niet groot genoeg om de stijging van de kosten te compenseren die aan ART kan worden toegeschreven. Dit is in overeenstemming met de bevindingen van een studie naar de kosten van HIV/AIDS-zorg in Thailand21, maar in tegenstelling tot de gegevens van een Braziliaanse studie die suggereerde dat ART daadwerkelijk een kostenbesparend effect heeft als gevolg van de sterke daling van de jaarlijkse AIDS-gerelateerde opnames per patiënt na de invoering van HAART.,22 bovendien heeft ART tot gevolg dat het leven wordt verlengd in plaats van HIV te genezen, zodat de kosten van ziekenhuisopname gemiddeld worden uitgesteld, niet geëlimineerd. Hoewel de intentie om aan te tonen dat HAART kostenbesparend is op de eerste plaats prijzenswaardig lijkt om voorsprekende redenen, kan het ook gevaarlijk zijn als besluitvormers zich realiseren dat dit niet het geval is. HAART betekent een enorme verbetering van de kwaliteit van leven en de levensverwachting voor degenen die het ontvangen, en heeft de prognose van PLHA in ontwikkelde landen veranderd., Het hoeft niet kostenbesparend te zijn om sociaal wenselijk te zijn om de behandeling in landen met een gemiddeld inkomen te blijven opschalen, maar het is absoluut noodzakelijk dat rekening wordt gehouden met de budgettaire gevolgen van dit besluit.
Deze studie belicht ook een aantal belangrijke kwesties van de kwaliteit van de zorg bij het snel opschalen van HAART. Er werd een enorme variabiliteit in zorgpatronen gevonden en de sporadische naleving van officiële richtlijnen en normen suggereert dat er veel ruimte is voor verbetering in de effectiviteit van HIV/AIDS zorg., Verder onderzoek is nodig om te begrijpen welke de belangrijkste determinanten van deze variabiliteit zijn en moet gericht zijn op de behoeften op het gebied van opleiding en management, en met name op de kennis, praktijken en stimulansen van aanbieders.
naleving van ART-behandeling blijkt een centraal probleem. Hoewel het moeilijk is om onderscheid te maken tussen slechte medische dossiers en slechte therapietrouw, waren de auteurs conservatief in de codering van therapiefalen en het probleem kan erger zijn dan gemeld., Redenen voor patiënten die de behandeling opschorten kunnen structureel zijn, zoals stock-outs bij de ziekenhuisapotheek, of gerelateerd aan het gedrag van de patiënt. Gezien de hoge therapieniveaus die nodig zijn voor een effectieve behandeling,23 is verder onderzoek naar de determinanten en strategieën ter verbetering van de therapietrouw van de patiënt gerechtvaardigd.
de hoogste benuttingsgraad van de intramurale zorg vindt plaats in de 12 maanden voordat de patiënten beginnen met triple therapie. Dit suggereert dat veel patiënten met de therapie beginnen wanneer ze al de gevorderde stadia van de ziekte hebben., De mediane CD4-telling gedurende deze periode is 150 cellen/mm3 met een gemiddelde 223 cellen/mm3. Het aanbevolen punt voor de start van de ART-therapie in de laatste richtlijnen ligt tussen 200-350 cellen/mm3, maar de helft van de patiënten start met een CD4-telling lager dan 150. Late start van de ART-therapie draagt ook bij tot een suboptimale respons op de behandeling.,
Studiebeperkingen
het onderzoek was niet ontworpen om statistisch representatief te zijn voor de ART-behandeling in Mexico; hoewel binnen faciliteiten patiënten willekeurig werden geselecteerd, werd gemak overwogen in plaats van een willekeurige steekproef van faciliteiten te nemen. Patiëntendossiers van alle faciliteiten zijn niet gekoppeld. Het is dus niet mogelijk om patiënten te volgen over subsystemen van de Mexicaanse gezondheidszorg, publieke of private. De kosten die aan de hand van deze steekproef worden geraamd, omvatten dus niet de kosten van de in andere voorzieningen ontvangen zorg, waardoor de werkelijke behandelingskosten waarschijnlijk worden onderschat.,
verder is de kwaliteit van de patiëntendossiers slecht. Symptomen worden vaker geregistreerd dan diagnoses. Dit sloot de raming van OI-specifieke kosten uit. Bovendien wijst een ontoereikende registratie op een andere bron van neerwaartse vertekening in de raming van het gebruik en dus de kosten.
voor opname, poliklinische bezoeken, procedures en sommige diagnostische tests werden de eenheidskosten geraamd door de faciliteiten voor boekhoudkundige doeleinden en weerspiegelen zij mogelijk niet de economische kosten. Het is echter niet waarschijnlijk dat dit de resultaten significant vertroebelt, aangezien antiretrovirale middelen 77-98% van de totale behandelingskosten voor hun rekening nemen.,
Dankbetuigingen
deze studie werd uitgevoerd in samenwerking met vele organisaties in Mexico, naast het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid (INSP)., De auteurs willen graag het Nationaal Centrum voor de preventie en bestrijding van HIV/AIDS (Censida) bedanken; het Federale Ministerie van Volksgezondheid (SSA); de Ministeries van Volksgezondheid van Morelos, Jalisco, en het federale District; het Mexicaanse Instituut voor Sociale Zekerheid (IMSS); het Mexicaanse Instituut voor Sociale Zekerheid en diensten voor werknemers van de staat Jalisco; de Condesa kliniek in Mexico-Stad; Het Nationaal Instituut voor kanker; en het Nationaal Instituut voor voeding en Medische Wetenschappen.
2. Uribe-Zúñiga P, Magis-Rodríguez C, Bravo-García E. AIDS in Mexico., J Int Assoc artsen AIDS zorg 1998; 4: 29-33.
3. Gecensureerd. Epidemiologische Panorama van HIV / AIDS en SOA in Mexico. Mexico City: CENSIDA, 2004.
4. CONASIDA. Epidemiologische Panorama van HIV / AIDS en SOA in Mexico. Mexico City: CONASIDA, 2002.
5. Wood E, Braitstein P, Montaner JSG, Schechter MT, Tyndall MW, O ‘ Shaughnessy MV, et al. De mate waarin een laag niveau van antiretrovirale behandeling de aidsepidemie in Afrika bezuiden de Sahara zou kunnen beteugelen. Lancet 2000; 355: 2095-2100.
6. Wilkinson D, Floyd K, Gilks CF., Antiretrovirale geneesmiddelen als volksgezondheidsinterventie voor zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen op het platteland van Zuid-Afrika: een kwestie van kosteneffectiviteit en capaciteit. AIDS 1998; 12: 1675-1682.
7. Marins JR, Jamal LF, Chen SY, Barros MB, Hudes ES, Barbosa AA, et al. Dramatische verbetering in overleving onder volwassen Braziliaanse AIDS-patiënten. AIDS 2003; 17: 1675-1682.
8. Fitzgerald J, Gomez B. On Open Competition Model for Regional Price Negotiations levert de laagste kunstprijzen in de Amerika ‘ s. Presentatie op het 8e STI / AIDS Congres, 2-5 December 2003. Puntal del Este, Uruguay.
9., Het Wereldfonds voor de bestrijding van AIDS, Tuberculose en Malaria. Een kracht voor verandering: het Global Fund op 30 maanden. Genève: the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, 2004.
10. Het Witte Huis. Factsheet: noodplan van de President voor AIDS-hulp. Washington: Het Witte Huis, 2003.
11. Wereldgezondheidsorganisatie. Het behandelen van 3 miljoen in 2005: making it happen: The WHO strategy. Het global initiative van de WHO en UNAIDS om 3 miljoen mensen met HIV/AIDS in ontwikkelingslanden tegen eind 2005 antiretrovirale therapie te bieden. Geneva: WHO, 2004.
12., Ministerie van Volksgezondheid, Mexico. Programa nacional de salud 2001-2006. Ciudad de México: ssa, 2001.
15. Aracena B, Gutiérrez JP, Bertozzi SM, Gertter P. kosten van AIDS zorg in Mexico: Wat zijn de belangrijkste individuele voorspellers? Arch Med Res 2005; 36: 560-566.
16. Bautista-Arredondo S, Mane A, Bertozzi SM. Economische impact van beslissingen over het voorschrijven van antiretrovirale therapie in de context van snelle opschaling van de toegang tot behandeling: lessen uit Mexico. AIDS 2006, 20: 101-109.
18. Drummond MF, O ‘ Brian BJ, Stoddart GL, Torrance GW., Methoden voor de economische evaluatie van gezondheidsprogramma ‘ s. 2e editie. Oxford University Press, 1997.
19. Gasca R, Bertozzi S, Mowatt R. estimating the cost of quantifying Viral load in HIV / AIDS patients: a model to guide Health Service investment decision-making. Cuernavaca, Mexico: Nationaal Instituut voor Volksgezondheid, 2004.
20. Bautista-Arredondo s, mane a, Bertozzi S. Economic impact of antiretroviral therapy prescription decisions in the context of rapid scaling-up of access to treatment: lessons from Mexico. AIDS 2006, 20: 101-109.,
21. Kitajima T, Kobayashi Y, Chaipah W, Sato H, Chadbunchachai W, Thuennadee R. kosten voor medische diensten voor patiënten met HIV / AIDS in Khon Kaen, Thailand. AIDS 2003, 17: 2375-2381.
22. Teixeira PR, Vitoria MA, Barcarolo J. antiretrovirale behandeling in resource-poor settings: the Brazilian experience. AIDS 2004, 18: S5-S7.
23. Chesney M. naleving van HAART regimens. AIDS patiëntenzorg SOA 2003, 17:169-177.
24. Dybul M, Fauci AS, Bartlett JG, Kaplan JE, Pau AK. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV., Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij met HIV geïnfecteerde volwassenen en adolescenten. Ann Intern Med 2002; 137: 381-433.
25. Antiretrovirale behandeling. HIV-infectie bij volwassenen: beter gedefinieerde eerstelijnsbehandeling. Prescrire Int 2004; 13: 144-150.
ontvangen op: 01 augustus 2007
aanvaard op: 25 augustus 2008
bronnen van financiële steun: de auteurs danken het Office of HIV / AIDS van het Bureau for Global Health en het Latin America and Caribbean Health Sector Reform Initiative van het United States Agency for International Development voor de gezamenlijke financiering van deze studie.,
adres herdrukverzoeken aan: Stefano M. Bertozzi. Audiovisueel. Universidad 655, col.Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Mor, Mexico. E-mail: [email protected] eind 2006 had het populaire verzekeringsstelsel in Mexico 5,1 miljoen gezinnen., twee daarvan verklaren de trend van de totale uitgaven voor HIV/AIDS in Mexico aan de hand van de nationale gezondheidsrekeningen voor HIV/AIDS;13,14 een15 analyseert de individuele sociaal-demografische kenmerken van patiënten die de variabiliteit van de behandelingskosten verklaren; en een analyseert de inefficiënties geassocieerd met patronen van het voorschrijven van ARV ‘ s in Mexico.Er werd gebruik gemaakt van een convenience framework en de steekproefomvang werd ontworpen om de representativiteit van de in de studie opgenomen locaties te verschaffen. de interface is geprogrammeerd in Microsoft Visual Basic 6 en de gegevens zijn opgeslagen in Microsoft Access 2000.,
5 de gegevens werden verzameld met behulp van een structuur computergebaseerde interface geprogrammeerd in Microsoft Excel XP 2002.
