Good Mood

wat elke arts zou moeten weten

trombocytopenie, gedefinieerd als een trombocytenaantal van minder dan 150 x 109/L, is de tweede na anemie als de meest voorkomende hematologische afwijking tijdens de zwangerschap,die optreedt bij 7% tot 10% van de zwangerschappen. Bloedplaatjesaantallen minder dan 100 x 109/L worden waargenomen bij slechts 1% van de zwangere vrouwen, dat is de definitie die is aangenomen door een internationale werkgroep gepubliceerd in bloed in 2010.,

tijdens de normale zwangerschap is het aantal bloedplaatjes ongeveer 10% lager dan bij niet-zwangere vrouwen en neemt het af naarmate de dracht vordert. Ondanks dit, zullen de meeste vrouwen nog steeds bloedplaatjes binnen het normale niveau. In de meeste gevallen van trombocytopenie tijdens de zwangerschap is de trombocytopenie mild en niet geassocieerd met significante morbiditeit voor de moeder, de foetus of de pasgeborene.,

soms kan trombocytopenie deel uitmaken van een ernstige medische aandoening met een significante morbiditeit voor moeder en foetus, en de uitdaging voor artsen is het bepalen van het risiconiveau voor moeder en foetus.

diagnose en differentiële diagnose

Zwangerschapsgerelateerd versus niet-zwangerschapsgerelateerd

oorzaken van trombocytopenie kunnen specifieke zwangerschapscomplicaties zijn, geassocieerd worden met een verhoogde frequentie tijdens de zwangerschap, of geen relatie hebben met zwangerschap.,

Zwangerschapsspecifieke complicaties

Zwangerschaps trombocytopenie, ook bekend als incidentele trombocytopenie tijdens de zwangerschap, is de meest voorkomende oorzaak van trombocytopenie tijdens de zwangerschap die in ongeveer 75% van de gevallen voorkomt. Het is een diagnose van uitsluiting, er zijn geen bevestigende tests beschikbaar. Het veroorzaakt over het algemeen lichte trombocytopenie, waarbij in de meeste gevallen het aantal bloedplaatjes 130 tot 150 x 109/l bedraagt. de meeste deskundigen achten deze diagnose onwaarschijnlijk als het aantal bloedplaatjes onder 70 x 109/l daalt.,

Het komt voor in het midden van het tweede en derde trimester en is niet geassocieerd met maternale bloedingen. Tijdens de zwangerschap is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen de ernstigere vorm van Zwangerschaps trombocytopenie en primaire immune trombocytopenie (ITP), aangezien beide diagnoses van uitsluiting zijn., Om ervoor te zorgen dat de trombocytopenie consistent is met Zwangerschaps trombocytopenie, dienen vrouwen geen voorgeschiedenis van trombocytopenie te hebben (behalve tijdens een vorige zwangerschap), dient de trombocytopenie in alle gevallen spontaan te verdwijnen (gewoonlijk kort na de bevalling) binnen 1 tot 2 maanden en dient de foetus/pasgeborene niet door trombocytopenie te worden beïnvloed.

pre-eclampsie is de op een na meest voorkomende oorzaak van trombocytopenie die zich ontwikkelt in het late tweede en derde trimester en is verantwoordelijk voor 21% van de gevallen van trombocytopenie bij de bevalling., Trombocytopenie kan de enige initiële manifestatie van pre-eclampsie zijn. Trombocytenaantallen van minder dan 50 x 109/L zijn zeldzaam bij pre-eclampsie en treden in minder dan 5% van de gevallen op. Intravasculaire hemolyse en verhoogde LDH en transaminasen zijn minder ernstig dan waargenomen bij het HELLP-syndroom.

HELLP-syndroom wordt gekenmerkt door hemolyse (abnormale perifere bloedfilm, LDH >600 U/L of bilirubine >1.,2mg/dL), verhoogde leverenzymen (aspartaataminotransferase >70 E/L) en lage bloedplaatjes (<100 x 109 / L). HELLP komt voor bij 10% tot 20% van de gevallen van ernstige pre-eclampsie. Een, twee, of drie componenten van de ziekte zijn beschreven als een gedeeltelijke vorm van ernstige pre-eclampsie. Het risico op ernstige morbiditeit correleert in het algemeen met een steeds ernstigere trombocytopenie. Verspreide intravasculaire stolling (DIC) compliceert tot 80% van de ernstige gevallen.,

Acute vettige lever tijdens de zwangerschap (AFLP) is een aandoening die wordt gezien bij 1 op de 7000 tot 20.000 zwangerschappen met een Moedersterfte van 15%. Het heeft een significante klinische en biochemische overlapping met pre-eclampsie en HELLP. Laboratoriumbevindingen omvatten normochromatische normocytaire anemie, met geen of mild bewijs van microangiopathische hemolyse en lage bloedplaatjes, die soms minder dan 20 x109/L. kunnen zijn verhoogde niveaus van transaminasen zijn een constante functie. Lage protrombinetijd, fibrinogeen-en antitrombinespiegels worden gezien samen met verhoogde bilirubinespiegels (gewoonlijk >5 mg/dL).,

zwangerschapsgerelateerde aandoeningen

trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een levensbedreigende aandoening die wordt gekarakteriseerd door microangiopathische hemolytische anemie, trombocytopenie, koorts, neurologische afwijkingen en nierdisfunctie. Het komt voor als gevolg van een tekort aan VWF splijting eiwit ADAMTS13. TTP komt vaker voor bij vrouwen (3:2) en komt voor bij 1 op de 25.000 zwangerschappen. Het is niet specifiek voor zwangerschap, maar wordt gevonden met verhoogde frequentie in verband met zwangerschap in 5% tot 25% van de gevallen., Laboratoriumbevindingen onthullen microangiopathische hemolytische anemie, negatieve directe antiglobulinetest en normale coagulatietests (protrombinetijd, geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), fibrinogeen en D-dimeren). Nierinsufficiëntie is meestal mild.

hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) is een microangiopathie vergelijkbaar met TTP, maar met voornamelijk renale betrokkenheid. Een nuttig klinisch kenmerk bij het onderscheiden van atypische HUS van TTP is de timing van aanvang; de meeste gevallen van HUS komen een aantal weken na de bevalling voor. Complementafwijkingen zijn aanwezig in 90% van de gevallen met zwangerschapsgerelateerde ziekte.,

gedissemineerde intravasculaire stolling tijdens de zwangerschap heeft vaak een dramatische klinische aanvang als gevolg van de onderliggende causale obstetrische voorvallen. Placenta abruption, vruchtwater embolie, en uteriene breuk alle leiden tot diepgaande activering van het stollingssysteem en ernstige consumptie van stollingsfactoren. Maternale sepsis en behouden foetaal weefsel kan leiden tot DIC op een meer verraderlijke manier met trombocytopenie die de presenterende functie.,

Nonpregnancy associated

primaire immuun trombocytopenie (ITP) wordt gevonden bij ongeveer 3% van de vrouwen die trombocytopenisch zijn tijdens de zwangerschap, met een incidentie van 1 op de 1000 tot 10.000. Het is de meest voorkomende oorzaak van een geïsoleerd laag aantal bloedplaatjes in het eerste en tweede trimester. Zonder een prezwangerschaps bloedplaatjestelling of een voorgeschiedenis van ITP, differentiatie van Zwangerschaps trombocytopenie kan onmogelijk zijn tijdens de zwangerschap, omdat ze beide diagnoses van uitsluiting.,

systemische lupus erythematosus (SLE) of het antifosfolipide antilichaamsyndroom kan trombocytopenie veroorzaken, die gewoonlijk minder ernstig is dan die geassocieerd met ITP.

erfelijke trombocytopenieën kunnen voor het eerst aan het licht komen tijdens de zwangerschap. Type 2B ziekte van Von Willebrand (type 2B VWD) is een zeldzaam subtype van VWD met een verhoogde affiniteit voor bloedplaatjesreceptor glycoproteïne 1b. dit resulteert in spontane bloedplaatjesaggregatie en versnelling van de bloedplaatjesklaring, wat leidt tot trombocytopenie., May – hegglin anomalie is een autosomaal dominante bloedplaatjes stoornis gekenmerkt door trombocytopenie, grote bloedplaatjes, en inclusie lichamen in witte bloedcellen. Recente studies hebben het gelinkt aan het myh9-gen.maligne hematologische aandoeningen zijn een zeer zeldzame oorzaak van trombocytopenie tijdens de zwangerschap en omvatten gemetastaseerde infiltratieve botziekte en beenmergsyndromen, zoals myelodysplasie.

virale infectie

ernstige folaat-of B12-deficiëntie kan een laag aantal bloedplaatjes veroorzaken, gewoonlijk vergezeld van een laag aantal rode en witte bloedcellen., Het frequente gebruik van periconceptueel foliumzuur heeft de incidentie hiervan als oorzaak van trombocytopenie tijdens de zwangerschap significant verminderd.

geneesmiddelen worden tijdens de zwangerschap minder vaak gebruikt dan buiten de zwangerschap, maar moeten worden beschouwd als een mogelijke oorzaak van trombocytopenie. Ongefractioneerde heparine kan heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT) veroorzaken.

virale infecties zijn een vaak voorkomende tijdelijke oorzaak van trombocytopenie tijdens de zwangerschap. Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV, hepatitis B, en c allen kunnen trombocytopenie veroorzaken.,

diagnostische aanpak

een zwangere vrouw met een nieuwe trombocytopenie moet een volledige diagnostische beoordeling ondergaan, inclusief anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests om te proberen de waarschijnlijke onderliggende oorzaak te identificeren, waarbij de oorzaak wordt verkleind op basis van de hierboven beschreven mogelijke verschillen.

de anamnese dient na te gaan of er, indien bekend, vóór de zwangerschap een laag aantal bloedplaatjes aanwezig is, voorgeschreven of vrij verkrijgbare geneesmiddelen, en of er een persoonlijke of familiale anamnese is van bloedingsstoornissen of auto-immuunverschijnselen.,

de belangrijkste eerste laboratoriumbeoordeling bij alle zwangerschapsleeftijden is een perifeer bloeduitstrijkje om te bevestigen dat een laag aantal bloedplaatjes echt is en om microangiopathie uit te sluiten. Vervolgens is het niveau van trombocytopenie waarop aanvullende tests moeten worden uitgevoerd een punt van discussie, waarbij velen een niveau van minder dan 100 x 109/L gebruiken als afkappunt waaronder verder onderzoek moet worden uitgevoerd.

Screening op stollingsafwijkingen (protrombinetijd, antitrombine, fibrinogeen, APTT, D-dimeren) dient te worden uitgevoerd, in de wetenschap dat APTT verkort tijdens de zwangerschap., Leverfunctietest afwijkingen (bilirubine, albumine, totaal eiwit, transferasen en alkalische fosfatase) en screening op infectieuze oorzaken worden aanbevolen en antifosfolipide antilichamen, lupus anticoagulans, en serologie voor SLE worden ook aanbevolen. Schildklierdisfunctie wordt vaak gezien in samenhang met zwangerschap en met ITP en moet routinematig worden gedaan. Een directe antiglobulinetest is vereist om auto-immune hemolyse uit te sluiten.,

als er een familiegeschiedenis van bloedingen of trombocytopenie is, moet laboratoriumonderzoek naar VWD type 2B worden uitgevoerd en worden opgenomen in de VWF-activiteit, ristocetin-geïnduceerde bloedplaatjesaggregatie en multimerische analyse van VWF.

beenmergonderzoek is zelden geïndiceerd tijdens de zwangerschap en verdenking van maligniteit is een van de weinige indicaties. Het is niet nodig voor de diagnose van ITP. Net als bij de niet-zwangere patiënt zijn bloedplaatjesaggregatieremmers van geen waarde voor de diagnose van ITP tijdens de zwangerschap.,

ITP

Bloedplaatjes van:

>30 x 109/L – geen behandeling nodig in het 1e en 2e trimester

>50 x 109/L – procedures veilige

>80 x 109/L – regionale anesthesie mogelijk

In het algemeen, bij vrouwen met bloedplaatjes meer dan 100 x 109/L, een maandelijkse monitoring is nodig in de eerste en tweede trimester., Als het aantal bloedplaatjes daalt tot onder de 80 tot 100 x 109/L, of als zich onverklaarde bloedingen of uitgebreide blauwe plekken ontwikkelen, wordt overleg met hematologische collega ‘ s geadviseerd.

Het doel van prenatale behandeling van ITP tijdens de zwangerschap is het bereiken en handhaven van een veilige, in plaats van een normale, trombocytentelling om het risico op bloedingscomplicaties te minimaliseren., De mening van deskundigen en retrospectieve studies suggereren dat in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap asymptomatische patiënten met een trombocytenaantal van minder dan 30 x 109/L geen behandeling nodig hebben. Als de patiënt symptomatisch is, als de bloedplaatjes lager zijn dan 30 x 109/L, of als een procedure noodzakelijk is, is behandeling vereist. Tellingen van meer dan50 x 109/L zijn meestal voldoende voor procedures.,

behandeling

• eerstelijns — IVIg/corticosteroïden

• andere opties — Anti-D; azathioprine; hoge dosis methylprednisolon; splenectomie; cyclosporine; rituximab

• gecontra-indiceerd-danazol; vinca — alkaloïden; cyclofosfamide

eerste-lijntherapie is vergelijkbaar met die van een niet-zwangere patiënt, intraveneuze gammaglobuline (IVIG), en orale corticosteroïden. Door te beginnen met een lagere dosis dan buiten de zwangerschap, en zich aan te passen aan de minimale dosis die het vereiste niveau bereikt, afhankelijk van de zwangerschap, zal de risico ‘ s verminderen., Anti-D is gebruikt bij Rh (D)-positieve patiënten, maar wordt niet aanbevolen als eerstelijnsmiddel vanwege het risico op acute hemolyse en neonatale risico ‘ s van geelzucht, bloedarmoede en directe antiglobinepositiviteit.

als een patiënt refractair is voor eerstelijnsbehandelingen, moet rekening worden gehouden met de verhouding tussen het risico op bloedingen en de mogelijke toxische effecten van de behandeling. Splenectomie wordt het best uitgevoerd tegen het einde van het tweede trimester als risico ‘ s voor de foetus en technische problemen als gevolg van baarmoedergrootte zijn minder na 20 weken zwangerschap. Het risico op neonatale trombocytopenie wordt niet veranderd door een splenectomie., Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van rituximab tijdens de zwangerschap. Het is bekend dat het de placenta passeert en een vertraging in de neonatale B-cel rijping kan veroorzaken. Gegevens over het gebruik bij niertransplantatiepatiënten toonden weinig toxiciteit geassocieerd met het gebruik van zowel azathioprine als ciclosporine tijdens de zwangerschap.

perinatale behandeling

algemene maatregelen omvatten het vermijden van niet-steroïdale geneesmiddelen. Het prenatale gebruik van aspirine kan echter worden toegestaan als de indicatie geschikt is en het aantal bloedplaatjes niet te laag is., De cutoff niveau moet worden geïndividualiseerd op basis van de individuele indicatie en bloedplaatjes telling. Intermusculaire injecties kunnen worden overwogen afhankelijk van het aantal bloedplaatjes en moeten worden vermeden als minder dan 50 x 109 / L. een verdovingsmiddel consult prenataal moet worden gezocht om opties voor levering te bespreken. De meeste anesthesisten zouden epidural met plaatjesaantallen van 80 x 109/L of meer in de afwezigheid van andere risicofactoren of voorwaarden in verband met plaatjesfunctiewanorde overwegen.,

ITP is geen indicatie voor keizersnede en de wijze van levering dient gebaseerd te zijn op obstetrische overwegingen. Om veilig verder te gaan met vaginale bevalling, wordt een trombocytentelling van ten minste 50 x 109/L geadviseerd. Procedures die het hemorragische risico voor de foetus te verhogen (bijv., vacuüm, tang, en foetale scalp bemonstering/elektroden) moeten worden vermeden. Bepaling van het aantal foetale bloedplaatjes door middel van cordocentese wordt geassocieerd met een potentieel hemorragisch risico voor de foetus en het aantal foetale bloedplaatjes kan onnauwkeurig zijn., Het risico op complicaties is 1% tot 2%, wat vergelijkbaar is met het risico op intracraniale bloeding. Daarom wordt het meten van het aantal prenatale foetale bloedplaatjes in deze omstandigheden niet aanbevolen.

pre-eclampsie, HELLP en AFLP

Ondersteuning van de behandeling van trombocytopenie bij pre-eclampsie / HELLP en AFLP is bevalling van de foetus. Omkering van coagulopathie door transfusie van rode cellen, cryoprecipitaat, plasma, en bloedplaatjes kan worden vereist voor de levering. De veilige drempelwaarde van bloedplaatjes voor toediening per keizersnede is 50 x 109 / l., Afgezien van de bevalling zijn de andere belangrijke aspecten van het beheer preventie van aanvallen met magnesiumsulfaat en behandeling van hypertensie, maar verdere bespreking hiervan valt buiten het bereik van dit. Intensieve postpartummonitoring is essentieel bij vrouwen met HELLP, aangezien laboratoriumafwijkingen 24 tot 48 uur na de bevalling vaak verergeren. Het aantal bloedplaatjes moet beginnen te stijgen tegen de vierde postpartum dag., Een Cochrane-meta-analyse toonde aan dat het aantal bloedplaatjes significant meer steeg bij patiënten die hoge doses steroïden kregen voor de behandeling van HELLP, maar zonder een gunstig effect op moeder-of foetale morbiditeit of mortaliteit.

AFLP verdwijnt gewoonlijk na de bevalling en de meeste patiënten verbeteren op dag 2 tot 3. Als echter aanhoudende leverdisfunctie, coagulopathie en neurologische stoornissen aanhouden, kan ondersteunende behandeling op de intensive care langer dan 1 week nodig zijn., In ernstige gevallen moet contact met de regionale levereenheid plaatsvinden omdat transplantatie in refractaire gevallen noodzakelijk kan zijn.

Plasma-uitwisseling is gebruikt bij de behandeling van ernstige HELLP/AFLP, in het bijzonder wanneer het moeilijk te onderscheiden is van ttp/HUS.

TTP/HUS

de initiële behandeling van TTP / HUS tijdens de zwangerschap verschilt niet van die van de niet-zwangere patiënt. De levering veroorzaakt gewoonlijk geen resolutie van ttp, hoewel het mogelijk moet worden overwogen als er naast elkaar bestaande pre-eclampsie is., Een vroege diagnose van TTP/HUS is essentieel om de behandeling zo snel mogelijk in te stellen, aangezien de meeste fatale voorvallen zich binnen 24 uur na de presentatie voordoen. Plasma-uitwisseling is de eerstelijnsbehandeling en regelmatige plasma-uitwisseling kan ervoor zorgen dat de zwangerschap met succes wordt voortgezet. De optimale frequentie van plasma-uitwisseling tijdens de zwangerschap is onbekend. Seriële foetale monitoring met een uteriene arterie Doppler moet worden ingesteld om de foetale groei en placentale bloedstroom te beoordelen., Bij verworven TTP dient profylactische plasma-uitwisseling te worden uitgevoerd als het Adamts13-niveau <10% is of als het bloeduitstrijkje aanwijzingen voor hemolyse vertoont.

complicaties

maternale risico ‘s

maternale risico’ s van behandeling met steroïden voor ITP zijn zwangerschapsdiabetes, maternale hypertensie, gewichtstoename, osteoporose en psychose. De hoge dosissen prednisolon hebben het potentieel om voortijdige breuk van membranen, bijnieronderdrukking, en een kleine verhoging van foetale spleet na gebruik in het eerste trimester te veroorzaken.,

bloeding is de belangrijkste zorg van de moeder bij de bevalling. Ernstige obstetrische bloeding na vaginale bevalling komt zelfs bij ernstige trombocytopenie niet vaak voor. Bloedplaatjes moeten beschikbaar zijn op stand-by op het moment van de bevalling, maar de timing van het gebruik ervan is afhankelijk van de voortgang van de bevalling en de uiteindelijke wijze van levering.

foetale risico ‘ s

ITP

Zwangerschaps trombocytopenie en ITP kunnen moeilijk te scheiden zijn tot na de zwangerschap., Zwangerschaps trombocytopenie wordt beschouwd als volledig goedaardig voor de pasgeborene, terwijl ITP kan resulteren in de transplacentale passage van antilichamen die leiden tot foetale/neonatale trombocytopenie. De belangrijkste zorg voor vrouwen met ITP is het risico op neonatale trombocytopenie en intercraniale bloeding. Bloedplaatjesaantallen van minder dan 50 x 109/L komen voor bij ongeveer 10% van de pasgeborenen van wie de moeder ITP heeft en bloedplaatjesaantallen van minder dan 20 x 109/L komen voor bij 5%., De correlatie tussen maternale en neonatale trombocytentelling is slecht, maar sommige studies hebben aangetoond dat het relatieve risico op neonatale trombocytopenie toeneemt met een verlaagd maternale trombocytentelling. De beste voorspeller van een laag aantal bloedplaatjes bij de geboorte is een oudere broer of zus met trombocytopenie bij de geboorte. De respons van de moeder op de behandeling beschermt de pasgeborene niet automatisch tegen de ontwikkeling van trombocytopenie.

bij de bevalling moet een neonatale trombocytentelling worden verkregen en de intermusculaire injectie van vitamine K moet worden uitgesteld totdat het trombocytentelling bekend is., Het aantal neonatale bloedplaatjes is zelden lager dan 10 x 109/L. Het risico op intracraniale bloedingen is maximaal 1,5%. De meeste neonatale hemorragische voorvallen treden 24 tot 48 uur na levering op wanneer het aantal bloedplaatjes op het laagste punt is. Als het aantal bloedplaatjes normaal is, is er geen noodzaak voor herhaalde tellingen. Bij pasgeborenen met een laag aantal bloedplaatjes wordt transcraniële echografie aanbevolen. Als ernstig (<10 x 109/L)

HUS/TTPp

risico op IUGR, prematuriteit en foetaal overlijden is significant voor de foetus als gevolg van uitgebreide placentale ischemie., Vroegtijdige plasma-uitwisseling kan helpen om dit risico te verminderen. Sommige studies hebben een levend geboortecijfer van 67% met succesvolle behandeling aangetoond.

prognose en resultaat

Zwangerschaps trombocytopenie-verdwijnt in alle gevallen spontaan binnen maximaal 1 tot 2 maanden. Er bestaat een risico op herhaling bij toekomstige zwangerschappen.

ITP – tot een derde van de vrouwen moet bij volgende zwangerschappen worden behandeld. ITP kan verergeren of recidief in volgende zwangerschappen, maar het is moeilijk te voorspellen bij wie dit zal gebeuren.,

TTP – bij erfelijke TTP is het risico op recidief tot 100% bij volgende zwangerschappen. Profylactische plasmauitwisselingstherapie kan het risico op recidief significant verminderen. Met verworven TTP geassocieerd met ernstige adamts13 deficiëntie, is het risico op recidief rond 20%. Door de zeldzaamheid van de aandoening zijn precieze cijfers moeilijk te verifiëren.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling

Burrows, R, Kelton, JG. “Fetal thrombocytopenie and its relation to maternal thrombocytopenie”. N Engl J Med . vol. 329. 1993. PP. 1463-6., (Een baanbrekende cross sectional studie van meer dan 5.000 moeder-en zuigelingenparen, waarin de relatie van foetale trombocytopenie tot maternale trombocytpenia wordt beschreven, waarin de zeldzaamheid van ernstige foetale trombocytopenie wordt geschetst, en de relatie met moeders met plaatjesaggregatieremmers alloantibodies wordt beschreven.)

Jensen, JD, Wiemeier, SE, Henry, E, Silver, RM, Christensen, RD. “Linking maternal bloedplaatjes counts with neonatal bloedplaatjes counts and outcomes using data repositories of a multihospital health care system”. Am J Perinatalol. vol. 28. 2011. PP. 97-604., (Een retrospectieve studie waarbij gebruik werd gemaakt van een grote gegevensbron met bijna 12.000 moeder-zuigelingenparen om de waarschijnlijkheid te schatten van een laag aantal neonatale bloedplaatjes bij een predelivery maternale bloedplaatjes telling. Sterke punten zijn de grote aantallen patiënten.)

Gernsheimer, TB. “Trombocytopenie tijdens de zwangerschap: is dit immuun trombocytopenie of…”. Hematologie Am Soc Hematol Educatief Programma. vol. 2012. 2012. blz. 198-202. (Een uitstekende, uitgebreide herziening van het onderzoek en de behandeling van trombocytopenie tijdens de zwangerschap.)

Myers, B., “Diagnose en behandeling van maternale trombocytopenie tijdens de zwangerschap”. Br J Haematol. vol. 158. 2012. blz. 3-15. (Een andere uitstekende, evidence-based richtlijn voor de diagnose en behandeling van trombocytopenie tijdens de zwangerschap, met behulp van algoritmen en tabellen.)

Provan, D, Stasi, R, Newland, AC, Blanchette, VS, Bolton-Maggs, P. “International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenie”. Bloed . vol. 115. 2010. PP. 168-86., (Een internationale consensusverklaring over primaire immuuntrombocytopenie in de algemene bevolking, met een diepgaand gedeelte over zwangerschap.)