Migraine is de meest voorkomende neurologische ziekte die een groot deel van de bevolking over de hele wereld treft en de tweede belangrijkste oorzaak is van jaren met een handicap, vooral bij jongeren en middelbare leeftijd .,
Migraine is levendig weergegeven sinds het begin van de geneeskunde, met de eerste verslagen van aanvallen van migraine met aura die meer dan twee millennia teruggaat . Nog steeds vandaag, migraine aura is zowel een alarmerend symptoom voor patiënten en een intrigerend fenomeen voor artsen en wetenschappers.
verschillende waarnemingen wijzen op belangrijke verschillen tussen migraine met en zonder aura. Migraine met en zonder aura tonen verschillende familiale voorkomen en wijze van overerving, die verschillende etiologie suggereren ., Migraine met aura wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische beroerte, terwijl geen verhoogd risico wordt geassocieerd met migraine zonder aura . Een aantal andere aandoeningen worden ook geassocieerd met migraine met aura, maar niet met migraine zonder aura .
beeldvormingsstudies suggereren dat structurele veranderingen in de hersenen vaker voorkomen bij mensen met migraine dan bij controles, en sommige van deze veranderingen zijn het meest uitgesproken bij migraine met aura . Tijdens aanvallen, kunnen de veranderingen van de cerebrale bloedstroom verschillen tussen migraine met en zonder aura .,
of migraine met aura een duidelijke aandoening is of gewoon een deel van het spectrum van migraine is, blijft een open vraag. Ongeacht het antwoord op deze vraag, kunnen er echter verschillen zijn in therapeutische reacties van individuele aanvallen op acute therapieën, en ook in de werkzaamheid van preventieve benaderingen voor migraine met VS.zonder aura.
Wat is migraine aura?
tot 1/3 van de migraine patiënten ervaart aura ; reversibele voorbijgaande focale neurologische symptomen die voortkomen uit de cortex of hersenstam ., De diagnostische criteria voor migraine met aura zijn vermeld in Tabel 1.
bij patiënten met migraine met aura melden 99% van de patiënten visuele symptomen bij ten minste enkele van hun aanvallen, maar symptomen kunnen ook sensorische, spraak / taal-en motorische symptomen omvatten en soms ook hogere corticale symptomen.functies.
klinische waarnemingen suggereren een hoge mate van klinische variabiliteit in migraine aura zowel tussen patiënten als van de ene aanval op de volgende ., De meeste patiënten met migraine met aura hebben ook migraine-aanvallen zonder aura. Bij patiënten met aanvallen met en zonder aura worden vaker triggerfactoren gemeld voor aanvallen zonder aura .
Aura begint meestal vóór de hoofdpijn, maar bij een significant aantal patiënten kunnen hoofdpijn en aura gelijktijdig optreden en aura kan zelfs optreden zonder hoofdpijn .
Lashley leverde de eerste kwantitatieve registratie van de temporele verspreiding van de migraineuze scotomen en fortificatiespectra . De aura wordt vaak gezien als een “verspreidend” karakter (Fig., 1), en aura symptomen normaal optreden in opeenvolgende suggereren een onderliggend mechanisme dat zich langzaam verspreidt door aangrenzende hersenweefsel.
typisch voortplantingspatroon van een visueel aura van migraine. De figuur toont de juiste visuele hemifield en de reizende visuele migraine aura, met de nummers die de tijd (in minuten) sinds eerste voorkomen (a)., Hier wordt de visuele verstoring geprojecteerd op een vlak model van de primaire visuele cortex door omgekeerde retinotopische mapping (b). Gebruikt met toestemming en aangepast van
de temporele en ruimtelijke kenmerken van de verspreiding van de visuele aura van migraine zijn vergelijkbaar met die waarvan verwacht wordt dat ze veroorzaakt worden door corticale spreidende depressie (CSD) ontdekt door Leão ., CSD is een golf van depolarisatie van neuronale en gliale membranen die zich voortplant in hersenweefsel met een snelheid van ongeveer 3 mm/minuut passend bij de klinische symptomen en daarom beschouwd als een waarschijnlijke mechanismen van de migraine visuele aura .
potentiële verschillen in ziektemechanismen bij migraine met en zonder aura
corticale spreidende depressie
de migraine aura diende te verschillen tussen migraine twee belangrijke klinische vormen (Tabel 1)., Het exacte verband tussen aura en hoofdpijn is doelwit voor wetenschappelijk onderzoek; als aura hoofdpijn veroorzaakt, zal de behandeling van aura de pijn verlichten. Preclinical studies hebben gesuggereerd CSD leidt tot hoofdpijn . CSD kan ontstekingen en het vrijkomen van nociceptieve stoffen, vasodilatatie en activering van nociceptieve afferenten veroorzaken . Dierstudies toonden aan dat CSD geassocieerd werd met een verhoogde permeabiliteit van de bloed–hersenbarrière .,
bij mensen gaat aura echter niet altijd vooraf aan hoofdpijn en de bloed-hersenbarrière bleef intact tijdens de hoofdpijn fase van spontane migraine met aura en aanvallen zonder aura en tijdens GTN-geïnduceerde migraine .
De meeste migraine patiënten hebben geen aura ’s en aura’ s kunnen ook optreden zonder hoofdpijn.
het feit uit klinische studies met tonabasat dat aura ‘ s verminderd kunnen worden zonder migraine te verminderen zonder aura spreekt tegen subklinische CSD die stilletjes gebeurt bij aanvallen zonder aura.,
beeldvorming
twee metaanalyses hebben de relatie tussen migraine en afwijkingen in de witte stof onderzocht op MRI. Op basis van zeven studies werd vastgesteld dat patiënten met migraine een vier keer verhoogd risico op WMA hebben, of 3,9 (95% BI 2,3–6,7) .
een bijgewerkte meta-analyse was gebaseerd op zes populatie-gebaseerde en 13 klinische studies . Over het algemeen kwamen structurele veranderingen in de hersenen vaker voor bij migraineurs dan bij controles. Vergeleken met de controlegroep was het risico hoger bij migraine met aura, of 1,68 (95% BI 1,07–2,65), maar niet bij migraine zonder aura of 1,34; 95% BI 0,96–1.,87), zonder enig verschil van WMA ‘ s bij patiënten met en zonder aura.
het risico op infarctachtige laesies verschilde niet tussen migraine met aura en controles, of tussen migraine zonder aura en controles. Het risico op migraine met aura was echter groter dan bij migraine zonder aura of 1,44 (95% BI 1,02–2,03), gebaseerd op slechts twee studies .
structurele neuroimaging wordt gebruikt om te zoeken naar beeldvormende biomarkers die mogelijk kunnen worden gebruikt bij beslissingen met betrekking tot migraine diagnoses, behandeling en prognose., Bij patiënten met migraine met aura werd in verschillende corticale regio ‘ s een verschillend patroon van corticale dikte waargenomen . De Biomarkers kunnen ook buiten de hersenen bestaan, aangezien het werd gemeld dat migraine met, maar niet zonder, aura met foveal en peripapillaire vasculaire verminderingen op de optische angiografie van de coherentietomografie werd geassocieerd .
Migraine, aura en cerebrovasculaire ziekte
de beschikbare gegevens over het verband tussen migraine en ischemische beroerte zijn onderzocht in vier gepoolde meta-analyses ., Migraine als zodanig werd gevonden om met een verhoogd risico van slag worden geassocieerd, maar wanneer de resultaten volgens aura of geen-aura werden gestratificeerd, werd consequent gevonden dat aura met een 2-voudige verhoging van het risico van ischemische slag wordt geassocieerd.
endotheliale disfunctie
endotheliale disfunctie kan een rol spelen bij het verbinden van migraine en beroerte. Endothelial dysfunctie in de breedste zin zou leiden tot een procoagulatory , proinflammatory en proliferative staat, en uiteindelijk; artherosclerose., Een klinische studie testte jongere vrouwen op veranderingen in coagulatie, ontsteking en oxidatieve stress . In totaal werden 125 migraine patiënten opgenomen, gelijkmatig verdeeld over migraine met en zonder aura. De auteurs rapporteerden een robuuste associatie tussen een aantal biomarkers van endothelial activering en migraine, vooral voor migraine met aura.
vasoconstrictie en het gebruik van anti-migraine-geneesmiddelen
sommige van de anti-migraine-geneesmiddelen als ergots en triptanen hebben vasoactieve werking., In verschillende studies wordt behandeling met triptan niet geassocieerd met een verhoogd risico op een beroerte, zelfs niet bij overmatig gebruik. In twee op de populatie gebaseerde onderzoeken was er geen bewijs dat triptanen een verhoogd risico op vasculaire voorvallen veroorzaken . Ergot-alkaloïden bij migraine-patiënten zijn niet statistisch geverifieerd als risicofactor voor een beroerte, maar een hoge ergotamine-consumptie wordt mogelijk geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige ischemische complicaties ., Voor de meest gebruikte anti-migrainedrug, triptanen, stelt het huidige beste bewijsmateriaal geen verhoging van cerebrovasculair risico voor, en als één bestaat, moet het vrij beperkt zijn .
Patent foramen ovale, migraine en aura
Patent foramen ovale (PFO) is een veel voorkomende aangeboren hartafwijking die kan dienen als rechts-naar-links shunt voor paradoxale embolie en ischemische beroerte kan veroorzaken, vooral bij jongeren . Bij patiënten met cryptogene beroerte met gelijktijdige migraine, is er een hoge prevalentie van PFO (79%), en in de groep met migraine met frequente aura ‘ s had een verbazingwekkende 93% PFO .,
een systematische beoordeling toont aan dat migraine in vergelijking met de algemene populatie geassocieerd is met een hogere prevalentie van patent foramen ovale, vooral voor migraine met aura.
wat tonbasat betreft, lijkt het sluiten van PFO migraine patiënten in het algemeen niet ten goede te komen , maar de patiënten met aura vertonen betere resultaten en aura kan verminderd zijn, hoewel nieuwe studies nodig zijn om dit te verifiëren. Deze resultaten bieden een verband tussen klinische observatie en dierstudies die aantonen dat microemboli CSD kan veroorzaken die een causatieve rol ondersteunt voor rechts-naar-links shunt in migraine aura.,
interessant is dat in één studie retrospectief het effect van een intensiever anticoagulansregime na sluiting van de PFO werd onderzocht en dat de combinatie van clopidogrel en aspirine leidde tot minder patiënten (12,2%) die aura of migraine met aura of aura meldden in vergelijking met aspirine alleen (42,3%) .
bij een state-of-the-art RCT van transcatheter ASD sluiting resulteerde het gebruik van clopidogrel en aspirine, in vergelijking met aspirine alleen, in een lagere maandelijkse frequentie van migraine aanvallen gedurende 3 maanden, maar er was geen verschil tussen de twee groepen wat betreft het type migraine (aura vs geen aura) .,
psychiatrische en cognitieve symptomen geassocieerd met migraine met aura
in een grote populatie-gebaseerde studie waren depressie en depressie met comorbide angststoornis waarschijnlijker bij vrouwen met MA dan bij MO, met an of rond 1,7 . Er werd geen verschil gevonden bij mannen, en het exacte belang van dit resultaat moet worden bevestigd.
sommige, reversibele, cognitieve stoornissen kunnen gemeld worden tijdens migraine-aanvallen ., Een studie evalueerde cognitieve functies en psychologische symptomen bij MO en MA, en hoewel migraine patiënten in sommige aspecten verschilden van controles (lagere scores in vertraagd geheugen en set-shifting prestaties), kwamen er geen duidelijke verschillen naar voren tussen MA en MO .
behandeling van migraine met aura
De huidige richtlijnen bevelen aan dat dezelfde behandeling wordt toegepast bij migraine met en zonder aura.,
Dit is niet verwonderlijk omdat bijna alle studies van zowel acute als preventieve migraine behandelingen zijn gebaseerd op gemengde populaties van patiënten, waaronder patiënten met migraine met aura en/of zonder aura, en het effect van de behandeling op basis van deze diagnose of aanval subtype wordt zelden gemeld.,
gericht op de aura van migraine
de aura is van voorbijgaande aard, en acute behandeling gericht op de aura zelf moet een onmiddellijk effect hebben om een zinvolle klinische werkzaamheid op te leveren (hoewel, zoals hieronder besproken, er ook verschillen kunnen zijn in acute therapieën met betrekking tot hoofdpijn geassocieerd met aura binnen een aanval). Ook preventieve behandeling kan worden gegeven in een poging om de aura frequentie te verminderen, maar het doel is meestal om de frequentie van aanvallen in het algemeen te verminderen.,
Er zijn momenteel geen behandelingen beschikbaar die goed bewezen zijn om de aura-symptomen af te breken of te verkorten, maar een aantal behandelingen zijn getest, vaak in case series of niet-geblindeerde studies.van
Glutamaatreceptorremmers, in het bijzonder NMDA-receptorantagonisten, is gemeld dat ze de initiatie en voortplanting van CSD remmen, wat erop wijst dat activering van NMDA-receptoren een sleutelrol speelt bij het genereren van CSD . Ketamine is een NMDA-receptorantagonist, die werd getest in een verlengde aura bij 11 patiënten met hemiplegische migraine, waarvan 5 een kortere aura-duur meldden ., In een dubbelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek met parallelle groepen werd het effect van 25 mg intranasaal ketamine vergeleken met 2 mg intranasaal midazolam als actieve controle. Bij de 18 patiënten met migraine met een verlengde aura die het onderzoek voltooiden, verminderde ketamine de ernst maar niet de duur van aura, terwijl midazolam niet effectief was . Het nut van ketamine voor aura-behandeling bij klassieke migraine aura moet nog worden vastgesteld.
op basis van klinische ervaring en de aanname dat migraine geassocieerd wordt met defecte bloedplaatjes , is aspirine getest op migraine aura profylaxe., In een observationele casusreeks van 49 patiënten met migraine die 80 mg aspirine per dag kregen, was de aura-frequentie verminderd in 39 van de 42 gevallen (93%) en de volledige stopzetting van aura ‘ s in 20 (48%) .
een andere, retrospectieve studie bij 203 patiënten met migraine met aura, van wie 95 (46,8%) acetylsalicylzuur gebruikten en een “positief effect” en een significante afname van de aura-duur meldden (van 36 naar 22 min) ., Ondanks het feit dat gemakkelijk beschikbaar en goed verdragen, het gebruik van dagelijkse aspirine profylaxe bij patiënten met migraine aura moet verder worden onderzocht, bij voorkeur in een grotere dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie.
in een klein open-label onderzoek met levetiracetam waren 16 patiënten met migraine met aura opgenomen, wat leidde tot een vermindering van de maandelijkse aanvallen, en het volledig verdwijnen van aura bij 43% (7/16) en een verminderde aura-duur bij de overige patiënten ., Een andere potentiële manier om CSD te richten gebruikt amiloride een blocker van epitheliale natriumkanalen die op de rol van zuur-sensing ionenkanaal 1 in CSD in dierstudies worden gebaseerd. In een kleine open-label pilot studie verminderde amiloride aura en hoofdpijn symptomen bij 4 van de 7 patiënten met anders onhandelbare aura . Tot slot is het effect van ginkgolide B, een kruidenbestanddeel extract uit ginkgo biloba boombladeren getest voor de profylactische behandeling van migraine met aura (MA)., In open-label onderzoek bij 50 vrouwen die lijden aan migraine met een typische aura, of migraine aura zonder hoofdpijn , leidde de verbinding tot een verminderd aantal aanvallen en aura duur, een bevinding bevestigd in een volgende open-label onderzoek .
Acute behandeling van migraine bij migraine met aura
triptanen
eerdere studies toonden aan dat triptanen, in het bijzonder sumatriptan, eletriptan en zolmitriptan, niet effectief waren bij het verlichten van migraine wanneer ze werden ingenomen tijdens de aura-fase van een aanval., Sumatriptan of placebo geïnjecteerd bij het begin van aura resulteerde in een vergelijkbaar aantal patiënten met matige of ernstige hoofdpijn. De aura-duur was 25 minuten in de behandelingsgroep versus 30 minuten in de placebo, noch statistisch niet klinisch significant . In het eletriptan-onderzoek werd geen significant verschil gevonden in het percentage patiënten dat geen matige tot ernstige hoofdpijn kreeg binnen 6 uur na toediening van eletriptan (61%, 22/36 patiënten) versus placebo (46%, 19/41); P = 0,25). Ondanks het hoge placebo-responderpercentage vertaalden deze cijfers naar een therapeutische winst van 15% en een NNT van 6.,7 voor eletriptan ingenomen tijdens aura.
in een kleine, vierweg crossover open-label studie voorkwam behandeling met sumatriptan 100 mg tijdens aura de ontwikkeling van hoofdpijn bij 34 van de 38 aanvallen (89%), en andere studies bij geselecteerde en gecompliceerde patiënten suggereren dat triptanen hoofdpijn kunnen verminderen wanneer ze tijdens de aura-fase worden ingenomen .
In de rudimentaire RCT van subcutaan sumatriptan was het primaire eindpunt pijnverlichting na één uur., Patiënten met aura met migraine en patiënten zonder aura reageerden op dezelfde wijze op sumatriptan met een therapeutische winst van 43% voor aanvallen met aura en 49% voor aanvallen zonder aura. Hoewel het verschil in respons niet statistisch significant was, was het consistent met ons rapport van numeriek beter behandelingseffect van sumatriptan bij aanvallen zonder aura (zie hieronder).
bij een van de eerste RCT ‘ s met sumatriptan (200 mg vs.placebo) werden patiënten gevraagd drie aanvallen te behandelen, zodra ze zich bewust waren van migraine met aura., Sumatriptan verminderde de ernst van de eerste migraine-aanval (sumatriptan 63% vs .33% placebo), maar de ernst van de volgende twee aanvallen verschilde niet, waarschijnlijk als gevolg van een hogere placebo respons.
systematische reviews van sumatriptan-onderzoeken vonden onvoldoende gegevens om gevoeligheidsanalyses uit te voeren voor deelnemers met en zonder aura .,
we hebben daarom eerder een analyse uitgevoerd van gegevens uit de grootste beschikbare database van acute behandelingsrespons – de sumatriptan/naratriptan aggregate patiënt (SNAP) database om een post-hoc vergelijking uit te voeren van de werkzaamheid van acute behandeling bij individuele migraine-aanvallen met aura vs .zonder aura, en voor sumatriptan hebben we ook patiënten vergeleken met een diagnose van MA tot MO., De gepoolde pijnvrije percentages 2 uur na de dosis voor sumatriptan 100 mg waren significant hoger bij patiënten die aanvallen zonder aura behandelden (32%), vergeleken met de groep die aanvallen met aura behandelde (24%) (P < 0,001). Het relatieve risico op pijnvrijheid2 uur na de dosis voor aanvallen zonder aura was 1,33 (95% BI: 1,16–1,54). De NNT voor 2 uur pijnvrij was 4,4 voor aanvallen zonder aura en 6.2 voor aanvallen met aura., Hoewel het absolute verschil in behandeling tussen aanvallen met en zonder aura klein is, kan een totaal verschil van 8% in werkzaamheid op basis van het type aanval een significante invloed hebben op de uitkomst van een klinische studie.
deze post-hoc analyse van gepoolde gegevens uit meerdere gerandomiseerde studies geeft aan dat sumatriptan minder effectief is als acute therapie voor migraine-aanvallen met aura in vergelijking met aanvallen zonder aura. Verschillende reacties van migraine met VS., zonder aura aan acute therapieën kan inzicht in onderliggende migraine mechanismen en invloed op de keuze van acute therapieën voor verschillende soorten migraine aanvallen.
transcraniële magnetische simulatie en andere behandelingen
transcraniële magnetische simulatie (TMS) is een niet-invasieve procedure ontworpen voor de acute behandeling van migraine met aura, gebaseerd op het principe dat een enkele puls van transcraniële magnetische stimulatie de golf van CSD tijdens een migraine-aura onderbreekt., In een gerandomiseerd, sham-gecontroleerd onderzoek met 164 patiënten waren de 2-uur pijnvrije responspercentages 39% in de actieve groep Versus 22% in de sham-groep, wat een therapeutische winst van 17% en een NNT van 5,9 oplevert . In een ander onderzoek naar sTMS, onder wie patiënten met aura (n = 10) en zonder aura (n = 25), werd na behandeling met TMS een algehele daling van de pijnscore gemeld van 75% ten opzichte van de uitgangswaarde, en bij personen met een aura (n = 10) was de verlichting 100% en onmiddellijk .,
in een andere studie met zowel patiënten met (n = 13) als zonder aura (n = 14) werd geen verschil gemeld tussen stms en sham voor migraine-aanvallen of migrainedagen tijdens de 8 weken durende studie, maar werd de aura niet afzonderlijk beoordeeld .
een recente systematische beoordeling op basis van 5 studies concludeerde dat sTMS effectief kan zijn voor migraine met aura, maar vond geen effect van sTMS bij chronische migraine . Verblinden is een probleem in al deze proeven, maar de methode is veilig en vormt een alternatief voor systemische therapieën., Replicatie van de resultaten is gerechtvaardigd en het acute effect op de aura is niet beschreven.
in een kleine, maar gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie met dipyrone (metamizol) bij migraine met en zonder aura rapporteerden de auteurs een meer uitgesproken effect op de intensiteit van pijn, misselijkheid, fotofobie en fonofobie bij patiënten zonder aura dan bij patiënten met aura na toediening van placebo .
Eén studie onderzocht de intensiteit van pijn en geassocieerde symptomen na placebo-toediening bij patiënten met migraine met aura en migraine zonder aura., Na placebo-toediening was de vermindering van de symptoomintensiteit (pijn, misselijkheid, fotofobie en fonofobie) bij patiënten met migraine zonder aura significant groter dan die waargenomen bij patiënten met migraine met aura, en de auteurs suggereren dat toekomstige studies patiënten moeten stratificeren op basis van de aanwezigheid versus afwezigheid van aura . Als de placebograad verschilt tussen migraine met en zonder aura, kunnen studies die therapeutische aanwinsten en NNT melden scheef zijn.,
Magnesium is een belangrijke intracellulaire mediator en lage corticale magnesiumspiegels kunnen de gevoeligheid van de NMDA-receptor verhogen, wat leidt tot door glutamaat geïnduceerde CSD . Het effect van magnesium werd getest bij patiënten met migraine zonder aura en migraine met aura in een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek. Bij MO-patiënten was er geen statistisch significant verschil in pijnverlichting bij de patiënten die magnesiumsulfaat versus placebo kregen (TG 17%, NNT 6 bij 1 uur)., Bij MA-patiënten werd echter een statistisch significante verbetering van pijn en van alle geassocieerde symptomen gemeld vergeleken met de controlegroep (TG 36,7%, NNT 2,7 bij 1 uur) . Een recente retrospectieve studie bevestigde dat magnesium infusie verbeterde pijn score, maar vond geen verschil tussen aanvallen met en zonder aura . Deze bevindingen wachten op replicatie in grotere studies.,
preventieve behandeling
preventieve behandeling voor migraine met aura is historisch gezien voor het grootste deel vergelijkbaar met de behandeling voor migraine zonder aura, en de meeste studies naar preventieve migraine behandeling zijn uitgevoerd in gemengde populaties van MA en MO.
een systematische beoordeling met meta-analyse van preventieve farmacologische migraine behandelingen toonde aan dat er geen studies direct geneesmiddel effecten vergeleken bij patiënten met en zonder aura .,
in dierstudies onderdrukte chronische behandeling met een aantal veel voorgeschreven migraine profylactische geneesmiddelen (topiramaat, valproaat, propranolol, amitriptyline en methysergide) de CSD met 40 tot 80%, wat erop wijst dat CSD bij knaagdieren een translationeel model is voor migraineprofylaxe . Bij ratten onderdrukten lamotrigine en valproaat ook CSD . Als CSD een primaire rol speelt bij hoofdpijn, kan worden verwacht dat patiënten met migraine met aura eerder reageren op profylaxe met CSD-onderdrukkende geneesmiddelen dan patiënten zonder aura. Dit is echter nooit systematisch aangetoond.,
OnabotulinumtoxinA is goedgekeurd voor de behandeling van chronische migraine. Bij patiënten die OnabotulinumtoxinA gebruiken voor preventieve migraine behandeling, vonden sommige auteurs dat aura een gunstiger resultaat voorspelde , terwijl anderen dat niet deden .
glutamaterge targets voor migraine met aura
het verband tussen glutamaat en migraine omvat verhoogde glutamaatspiegels bij migraine patiënten, genetica die wijzen op afwijkende glutamaatsignalen bij migraine, en in-vivo bewijs van glutamaat bij pijnoverdracht, centrale sensibilisatie en corticale spreiddepressie .,
Memantine is anantagonist bij glutamaterge NMDA-receptoren en in een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij patiënten met migraine zonder aura leidde memantine tot een significante vermindering van hoofdpijn .op basis van het voorgestelde werkingsmechanisme moet memantine ook werken bij migraine met aura. In een prospectief, open-label onderzoek met 127 patiënten, hadden 81 patiënten 74,3% ten minste één episode van migraine met aura tijdens baseline, Memantine was effectief, maar gedetailleerde gegevens over aanvallen met en zonder aura worden niet weergegeven ., Een andere retrospectieve studie vond mementine ook efficiënt in zowel migraine met als zonder aura. Van de 20 patiënten met migraine met aura meldden 16 dat het de frequentie van aura en hoofdpijn verminderde .
Lamotrigine, blokkeert spanningsgevoelige natriumkanalen en kan ook de afgifte van glutamaat in het CZS onderdrukken. CSD wordt geassocieerd met de versie van glutamaat in de extracellulaire ruimte en lamotrigine is getoond om CSD in de rattenhersenen te onderdrukken .,
Op basis van een positieve pilotstudie werd in een grotere open-label studie met lamotrigine de preventie van migraine-aura onderzocht en gemeld dat meer dan 75% van de patiënten een afname van de aura-frequentie van meer dan 50% meldde.Ook ondervonden meer dan driekwart van de patiënten met een vermindering van aura-symptomen een significante vermindering van de frequentie van migraine-aanvallen. De auteurs suggereerden een mogelijke rol van aura-achtige gebeurtenissen en mogelijk corticale verspreiding depressie als trigger voor trigeminus vasculaire activering, en vervolgens de ontwikkeling van migraine .,
in een ander open-label onderzoek werd onderzocht of lamotrigine een > 50% reductie van de gemiddelde frequentie van migraineaura ‘ s kon veroorzaken. Respons werd als uitstekend beschouwd (> 75% reductie) in 21 gevallen (70% van de responders). Aura ‘ s verschenen opnieuw bij 9 van de 13 patiënten toen lamotrigine werd gestopt, maar konden onder controle worden gehouden zodra het geneesmiddel opnieuw werd geïntroduceerd .
Tonabersat is benzopyranderivaat dat de corticale spreiddepressie blokkeert., Het geneesmiddel werd getest in twee dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies met parallelle groepen, en hoewel meer patiënten die tonabersat kregen dan patiënten die placebo kregen, een verlichting van hoofdpijn ondervonden, toonde de studie een significant effect aan . In een aparte RCT, gericht op migraine met aura, werd tonabasat gevonden om aanvallen van migraine met aura te voorkomen , maar niet die zonder aura, wat suggereert dat tonabasat een selectief medicijn voor migraine met aura zou kunnen zijn.,in diermodellen is aangetoond dat
topiramaat corticale spreiddepressie en nitroglycerine-geïnduceerde hyperalgesie remt. Topiramaat heeft meerdere potentiële werkingsmechanismen en moduleert de trigeminovasculaire transmissie binnen de trigeminothalamische route, mogelijk door interactie met de glutaminerge kainaatreceptor . In het verlengde Migrainepreventieonderzoek met topiramaat (PROMPT) toonde post-hoc analyse een vergelijkbare procentuele afname van MA in vergelijking met MO-patiënten (43% vs.44% afname van het aantal migraine)., De auteurs stellen ook dat de vermindering van aura ‘ s tijdens behandeling met topiramaat iets meer uitgesproken was dan de vermindering van migraine .
in een andere studie werden 213 proefpersonen uit 27 centra gerandomiseerd naar topiramaat of placebo . Vijfenzeventig (35,5%) proefpersonen in de ITT-populatie hadden migraine met aura. De verandering in de gemiddelde maandelijkse migrainefrequentie was niet verschillend tussen topiramaat en placebo. In een subgroepanalyse werd bij MA-patiënten een significant verschil gevonden tussen topiramaat (n = 46) en placebo (n = 29)., Bij pediatrische patiënten was de aanwezigheid van ‘visuele symptomen’ geen voorspeller voor de respons op de behandeling met topiramaat .
transcraniële magnetische simulatie
transcraniële magnetische simulatie (TMS) is een niet-invasieve procedure ontworpen voor de acute behandeling van migraine met aura, gebaseerd op het principe dat een enkele puls van transcraniële magnetische stimulatie de golf van CSD tijdens een migraine-aura onderbreekt., In een gerandomiseerd, sham-gecontroleerd onderzoek met 164 patiënten waren de 2-uur pijnvrije responspercentages 39% in de actieve groep Versus 22% in de sham-groep, wat een therapeutische winst van 17% en een NNT van 5,9 oplevert . In een ander onderzoek naar sTMS, onder wie patiënten met aura (n = 10) en zonder aura (n = 25), werd na behandeling met TMS een algehele daling van de pijnscore gemeld van 75% ten opzichte van de uitgangswaarde, en bij personen met een aura (n = 10) was de verlichting 100% en onmiddellijk .,
in een andere studie met zowel patiënten met (n = 13) als zonder aura (n = 14) werd geen verschil gemeld tussen stms en sham voor migraine-aanvallen of migrainedagen tijdens de 8 weken durende studie, maar werd de aura niet afzonderlijk beoordeeld .
een recente systematische beoordeling op basis van 5 studies concludeerde dat sTMS effectief kan zijn voor migraine met aura, maar vond geen effect van sTMS bij chronische migraine . Verblinden is een probleem in al deze proeven, maar de methode is veilig en vormt een alternatief voor systemische therapieën., Replicatie van de resultaten is gerechtvaardigd en het acute effect op de aura is niet beschreven.
implicaties voor toekomstige studies
patiënten met migraine met aura kunnen aanvallen met en zonder aura hebben en de meeste hadden meer dan één subtype migraine met aura . Hoewel weinig patiënten alleen ma melden, is de groep die zowel MO als MA heeft vaak substantieel, en is het daarom belangrijk om elke individuele aanval te classificeren die wordt behandeld volgens de Internationale Classificatie van hoofdpijn stoornissen, zoals voorgesteld door de International Headache Society clinical trials Subcommissie ., De onderzoeken met tonerbasat toonden werkzaamheid aan bij migraine met aura, maar niet bij migraine zonder aura, wat suggereert dat migraine met en zonder aura afzonderlijk moet worden bestudeerd .
studies met migraine profylactische geneesmiddelen richten zich over het algemeen op vermindering van het aantal migrainedagen als de belangrijkste parameter voor de werkzaamheid, en er is weinig aandacht besteed aan de invloed van deze geneesmiddelen op het voorkomen van aura ‘ s.
toekomstige studies moeten een duidelijk onderscheid maken tussen aura-en niet-aura-hoofdpijn., Andere modificerende factoren, zoals aanval frequentie en behandeling (acuut en profylactisch) is ook nodig om te begrijpen hoe imaging veranderingen is gerelateerd aan klinische resultaten.
